LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Kebutuhan Bernafas Normal

1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan
Respirasi merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas di dalam
jaringan (penafasan dalam) dan yang terjadi di dalam paru-paru (pernafasan luar).
Dengan bernafas setiap sel dalam tubuh menerima persediaan oksigennya dan pada
saat yang sama melepaskan produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan
karbon dan hidrogen dari jaringan, memungkinkan setiap sel sendiri-sendiri
melangsungkan proses metabolismenya, yang berarti pekerjaan selesai dan hasil
buangan dalam bentuk karbon dioksida dan air dihilangkan (Pearce, 2008).
System respirasi pada manusia terdiri dari jaringan dan organ tubuh yang
merupakan parameter kesehatan manusia. Jika salah satu system respirasi terganggu
maka secara system lain yang bekerja dalam tubuh akan terganggu. Hal ini dapat
menimbulkan terganggunya proses homeostasis tubuh dan dalam jangka panjang
dapat menimbulkan berbagai macam penyakit.

1.2 Fisiologi sistem/fungsi normal system

sistem respirasi (pernapasan) pada manusia disusun oleh organ-organ yang terdiri
atas:
a. Hidung
Pada rongga hidung terdapat kelenjar mukus dan rambut hidung yang berfungsi
untuk menyaring udara yang masuk kerongga hidung. Kelenjar mucus
menghasilkan lapisan lendir yang berfungsi untuk menangkap kotoran halus
agar udara yang masuk ke tenggorokan menjadi lebih bersih. Fungsi rongga
hidung, yaitu:
 Tempat masuknya udara
 Penyaring udara melalui rambut-rambut halus dan lendir di dalam
hidung.
 Sebagai indra penciuman
b. Faring (Tekak)
Faring merupakan persimpangan antara saluran pernapasan (tenggorokan) dan
saluran pencernaan (kerongkongan) yang berfungsi untuk meneruskan udara
yang masuk menuju pangkal tenggorokan.
c. Laring (Pangkal Tenggorokan)
Laring merupakan daerah pangkal tenggorokan, berfungsi sebagai tempat
melekatnya selaput atau pita suara. Pada laring terdapat katup epiglotis yang
otomatis tertutup saat menelan makanan hingga tidak masuk ke saluran
pernapasan. Laringtis (infeksi laring) terjadi bila udara kotor masuk. Gejala
yang lebih parah menyebabkan pembengkakan pita suara hingga suara serak.
d. Trakea (Batang Tenggorokan)
 Trakea terletak di depan kerongkongan dan tersusun atas tulang-tulang rawan
berbentuk cincin. Dinding bagian dalam trakea dilapisi oleh jaringan epitel
berambut (bersilia), yang berfungsi menahan dan mengeluarkan kotoran yang
terbawa oleh udara agar tidak masuk ke paru-paru dan dikeluarkan melalui
bersin.
e. Bronkus dan Bronkiolus
Bronkus merupakan percabangan trakea yang berfungsi untuk membawa udara
menuju paru-paru kiri dan kanan. Percabangan bronkus di dalam paruparu
disebut Bronkiolus
f. Paru-Paru (Pulmo)
Paru-paru merupakan organ pernapasan yang terletak di dalam rongga dada dan
terdiri atas dua bagian, yaitu paru-paru kanan (terdiri atas tiga lobus) dan paru-
paru kiri (terdiri atas dua lobus). Pada paru-paru terdapat bronkus dan
bronkiolus. Bronkiolus mengalami percabangan yang diujungnya terdapat
gelembung alveolus. Alveolus adalah gelembung-gelembung udara yang sangat
kecil dan banyak, dan berfungsi sebagai alat pertukaran udara pernapasan CO2
dengan O2 di dalam paru-paru.

1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi system

Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi
menurut NANDA (2011),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan
dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy,/kelelahan, kerusakan neuromuscular,
kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh,
imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane
kapiler-alveoli.

1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem

a. Pneumonia
Pneumonia atau juga di sebut dengan Radang paru-paru merupakan suatu
penyakit pada paru-paru dimana pulmonary alveolus yang bertangggung jawab
menyerap oksigen dari atmosfer meradang dan terisi oleh cairan. Radang paru-
paru dapat disebabkan oleh beberapa penyebab termasuk oleh infeksi bakteria,
virus, jamur, atau pasilan (parasit). Radang paru-paru dapat disebabkan oleh
bakteri streptococcus dan mycopalsma pneumoniae. Radang paru-paru juga
dapat disebabkan oleh kepedihan zat-zat kimia atau cedera jasmani pada paru-
paru atau sebagai akibat dari penyakit lainnya.Seperti kanker paru-paru atau
berlebihan minum alkohol.
b. Tuberculosis (TBC)
Tuberculosis (TBC) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi kuman
Mycobacterium tuberkulosis yang bersifat sistemik, yang dapat bermanifestasi
pada hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak diparu yang biasanya
merupakan lokasi infeksi primer. Bakteri ini menyerang paru-paru sehingga
pada bagian dalam alveolus terdapat bintik-bintik. Penyakit ini menyebabkan
proses difusi oksigen yang terganggu karena adanya bintik-bintik kecil pada
dinding alveolus.
 c. Kanker Paru
Penyakit ini merupakan salah satu yang paling berbahaya. Sel-sel kanker pada
paru-paru terus tumbuh tidak terkendali. Penyakit ini lama kelamaan dapat
menyerang seluruh tubuh. Salah satu pemicu kanker paru-paru adalah kebiasaan
merokok. Merokok dapat memicu terjadinya kanker paru-paru dan kerusakan
paru-paru.

II. Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Kebutuhan

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit keluarga
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data focus
1) Kesadaran: kesadaran menurun
2) TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi
3) Head to toe

a) Keadaan Rambut dan Higiene Kepala

Inspeksi : Rambut hitam, coklat, pirang, berbau.
Palpasi : Mudah rontok, kulit kepala kotor, berbau secara umum
menunjukkan tingkat hygiene seseorang.
b) Hidrasi Kulit Daerah Dahi
Palpasi : Penekanan ibu jari pada kulit dahi, karena mempunyai dasar
tulang. Pada dehidrasi bias ditemukan “finger print”pada kulit dahi
c) Palpebrae
Inspeksi : Bisa terlihat penumpukan cairan atau edema pada palpebrae,
selain itu bias juga terlihat cekung pada pasien dehidrasi.
Palpasi : Dengan cara meraba menggunakan tiga jari pada palpebrae
untuk merasakan apakah ada penumpukan cairan, atau pasien dehidrasi
bila teraba cekung.
d) Sclera dan Conjungtiva
Icterus tampak lebih jelas di sclera disbanding pada kulit. Teknik
memeriksa sclera dengan palpasi menggunakan kedua jari menarik
palpebrae, pasien melihat kebawah radang pada conjungtiva bulbi
maupun conjungtiva palpebrae. Keadaan anemic bias diperiksa pada
warna pucat pada conjungtiva palpebrae inferior.
e) Tekanan Intra Okular (T.I.O)
Dengan dua jari telunjuk memeriksa membandingkan TIO bola mata kiri
dan kanan dengan cara tekanan berganti pada bola mata atas dengan
kelopak mata tertutup kewaspadaan terhadap glaucoma umumnya
terhadap pasien berumur lebih dari 40 tahun
f) Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, pada rongga dikaji apakah ada kotoran
hidung, polip atau pembengkakan
g) Higiene Rongga Mulut, Gigi-Geligi, Lidah, Tonsil dan Pharynk
Rongga mulut : diperiksa bau mulut, radang mocosa (stomatitis), dan
adanya aphtae
Gigi-geligi : diperiksa adanya makanan, karang gigi, caries, sisa akar,
gigi yang tanggal, perdarahan, abses, benda asing,(gigi palsu), keadaan
gusi, meradang
Lidah : kotor/coated, akan ditemui pada keadaan: hygiene mulut yang
kurang, demam thypoid, tidak suka makan, pasien coma, perhatikan pula
tipe lidah yang hipertemik yang dapat ditemui pada pasien typoid fever
Tonsil : Tonsil diperiksa pakah ada pembengkakan atau tidak. Diukur
berdasarkan panduan sebagai berikut :
T0 - bila sudah dioperasi
T1 - ukuran normal yang ada
T2 - pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
T3 - pembesaran mencapai garis tengah
T4 - pembesaran melewati garis tengah
Pharinx : dinding belakang oro pharink diperiksa apakah ada
peradangan, pembesaran adenoid, dan lender/secret yang ada
h) Kelenjar Getah Bening Leher
Pembesaran getah bening dapat terjadi karena infeksi, infeksi
toxoplasmosis memberikan gejala pembesaran getah bening leher.
i) Kelenjar Tyroid
Inspeksi : bentuk dan besarnya bila pembesarannya telah nyata
Palpasi : satu tangan dari samping atau dua tangan dari arah belakang,
jari-jari meraba permukaan kelenjar dan pasien diminta menelan rasakan
apakah terasa ada pembengkakan pada jaringan sekitar.
j) Dada/ Punggung
Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.
Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda
distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak
ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile
fremitus. (perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk
mengucapkan angka “tujuh-tujuh” atau “enamenam” sambil melakukan
perabaan dengan kedua telapak tangan pada punggung pasien). Normal:
integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan
lebih teraba jelas.
Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi
dengan satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi
ke sisi). Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih
daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih
besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas
jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.
 Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan
menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas
manubrium dan di atas trachea). Normal: bunyi napas vesikuler,
bronchovesikuler, brochial, tracheal.
k) Abdomen
Inspeksi : pada inspeksi perlu disimak apakah abdomen
membusung/membuncit atau datar saja, tepi perut menonjol atau tidak,
umbilicus menonjol atau tidak, amati apakah ada bayangan vena, amati
juga apakah didaerah abdomen tampak benjolanbenjolan massa.
Laporkan bentuk dan letakknya.
Auskultasi : mendengar suara peristaltic usus, normal berkisar 5-35 kali
per menit : bunyi peristaltic yang yang keras dan panjang disebut
borborygmi, ditemui pada gastroenteritis atau obstruksi usu pada tahap
awal. Peristaltic yang berkurang ditemui pada ileus paralitik. Apabila
setelah 5 menit tidak terdengar suara peristaltic sama sekali maka kita
katakana peristaltic negative (pada pasien post operasi)
Palpasi : sebelum dilakukan palpasi tanyakan terlebih dahulu kepada
pasien apakah daerah yang nyeri apabila ada maka harus dipalpasi
terakhir, palpasi umum terhadap keseluruhan dinding abdomen untuk
mengetahui apakah ada nyeri umum (peritonitis, pancreatitis). Kemudian
mencari dengan perabaan ada atau tidaknya massa/benjolan (tumor).
Periksa juga turgor kullit perut untuk menilai hidrasi pasien. Setelah itu
periksalah dengan tekanan region suprapubika (cystitis), titik MC
Burney (appendicitis), region epigastrica (gastritis), dan region iliaca
(adnexitis) barulah secara khusus kita melakukan palpasi hepar. Palpasi
hepar dilakukan dengan telapak tangan dan jari kanan dimulai dari
kuadrant kanan bawah berangsur-angsur naik mengikuti irama nafas dan
cembungan perut. Rasakan apakah ada pembesaran hepar atau tidak.
Hepar membesar pada keadaan :
 Malnutrisi
 Gangguan fungsi hati/radang hati (hepatitis, thyroid fever, malaria,
dengue, tumor hepar)
 Bendungan karena decomp cordis
l) Anus
Posisikan pasien berbaring miring dengan lutut terlipat menempel
diperut/dada. Diperiksa adannya :
 Hemoroid externa
 Fisurra
 Fistula
 Tanda keganasan
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
Data Penunjang merupakan data tambahan yang di dapat dari hasil
pemeriksaan penunjang seperti:
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah
arteri, oksimetri serta pemeriksaan darah lengkap.
2. Tes struktur sistem pernafasan : sinar-x dada , bronkoskopi , scan paru
 3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur
kerongkongan, sputum , uji kulit, torakentesis.

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1 : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
2.2.1 Defisisi
Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran
pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.
2.2.2 Batasan karateristik
 Tidak ada batuk
 Suara napas tambahan
 Perubahan frekuensi napas
 Perubahan irama
 Sianosis
 Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
 Penurunan bunyi napas
 Dipsneu
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
 Batuk yang tidak efektif
2.2.3 Faktor yang berhubunganDefinisi
1. Lingkungan
 Perokok pasif
 Mengisap asap
 Merokok
2. Obstruksi jalan napas :
 Spasme jalan napas
 Mokus dalam jumlah berlebihan
 Eksudat dalam jalan alveoli
 Materi asing dalam jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
3. Fsiologis
 Jalan napas alergik
 Asma
 Penyakit paru obsturik kronik
 Hiperplasi dinding bronkial
 Infeksi
 Disfungsi neuromuskolar
Diagnosa 2 : ketidak efektifan pola nafas
2.2.4 Definisi
Yaitu inpirasi dan atau ekpresi yang tidak memberi ventilasi
2.2.5 Batasan karateristik
 Perubahan kedalaman pernapasan
 Perubahan eskursi dada
 Mengambil posisi tiga titik
  Bradipneu
 Penurunan tekanan espirasi
2.2.6 Faktor yang berhubungan
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Keletihan
 Hiperventilasi

2.3 Perencanaan
(Berdasarkan dua diagnosa pada 2.2)
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan jalan napas
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil
 Mendemonstasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dypneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak perlu pursed lips)
 Menunjukan jalan napas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama
napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan napas.
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan)
Airway suction
 Pastikan kebutuh oral/ tracheal suctioning
 Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction
 Informasikan kepada keluarga dank lien tentang suction
 Minta klien napas dalam sebelum melakukan suction
 Gunakan alat yang steril dalam melakukan tindakan
 Anjurkan klien napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen klien
 Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan
bradikardi, peningkatan saturasi 02, dll.

Diagnosa 2 : ketidakefektifan pola napas

2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil
 Mendemonstasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dypsneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas
dengan mudah)
 Menunjukan jalan napas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama
napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas
abnormal)
  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan napas.
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional
 Evaluasi fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan serak, dispnea,
perubahan tanda vital.
 Rasional : distress pernafasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi
sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan
terjadinya syok sehubungan dengan pendarahan.
 Auskultasi bunyi napas dan catat bunyi napas tambahan
 Rasional : Bunyi napas menurun / tak ada bila jalan napas abstruksi
sekunder terhadap perdarahan, bekuan, atau kolaps jalan napas kecil.
 Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semi fowler
 Rasional : Merangsang fungsi pernapasan / ekspansi paru
 Bantu klien untuk melakukan batuk efektif dan napas dalam
 Rasional : Meningkatkan gerakan secret ke jalan nafas sehingga mudah
untuk dikeluarkan
 Berikan tambahan oksigen masker atau oksigen nasal sesuai indikasi
 Rasional : Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan
sirkulasi,khususnya pada adanya penurunan/gangguan ventilasi.
 Bantu pasien mengatasi takut
 Rasional : Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan
ketidakmampuan bernapas / terjadinya hipoksemia dan dapat secara actual
meningkatkan konsumsi oksigen/kebutuhan.
 Berikan fisioterapi dada.
 Rasional : Memberikan kelembapan pada membrane mukosa dan
membantu pengenceran secret untuk memudahkan pembersihan.
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian expectorant.
 Rasional : Membantu mengencerkan secret, sehingga mudah untuk
dikeluarkan.

III. Daftar Pustaka

Nanda Nic-Noc, 2015. Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa medis
jilid 1. Media action: Yogyakarta
Smelzer, suzanna C, 2015. Buku Ajar Medikal Bedah. Brunner edisi 8. EGC : Jakarta

Banjarmasin, 29 Maret 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Muhsinin, Ns., M.Kep, Sp. Anak Hilda Mariana, S.Kep., Ns