ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W
DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G
RSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny W
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Prayan, Jetis, Karang nongko
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja : 20 tahuh
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 23 Maret 2005
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2005
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui
penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi
membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah, luka makin
membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya
istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka
oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus
saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
- Ulkus Diabetes mellitus Grade II
- DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
 Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)

RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)

HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)

Interpretasi:
- glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
- WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis
- HGB = 10,1 9/dl
- HCT = 31,6 %

Tindakan yang telah dilakukan

- Diit DM IV (1700 kalori)
- USG : cista ovarium
- Rongent : tidak ada osteomyelitis
- EKG : ST elevasi
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Rawat luka dan nekrotomi
- Metronidazol : 3 X 500 gr
- Captopril : 2 X 12,5 mg
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr
III.Pengkajian Saat Ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan
keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus
di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri
praktek di sekitar rumahnya.
2. Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai
pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan
rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.
Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman pantangan kopi. Saat di rumah
sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .

3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga
hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.
b. Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai
tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

5. Pola Tidur dan Istirahat

Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak
istirahat dan tidur.
6. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
7. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan
dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena
didampingi oleh suami yang kedua.
9. Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya,
menggunakan bahasa jawa.
10. Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun
penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:
Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2. Tanda-tanda Vital
(3) Suhu : 36,5 C
(4) Nadi : 80 X/menit
(5) Pernafasan : 20 X/menit
(6) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
4. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5. Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban
Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan
baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP.
7. Thorak
Inspeks : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8. Abdomen
Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
9. Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005.
10. Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm, nampak
jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.
Pergerakan : B B
B TB
11. Program Terapi
Tanggal 28 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
Tanggal 29 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 30 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 31 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)

RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)

HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)

24 Maret 2005
GDN : 407,0 mg/dl
2 Jam PP : 476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN : 261 mg/dl
2 Jam PP : 431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN : 154 mg/dl
2 Jam PP : 327 mg/dl
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. S : -
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 23 Maret 2005 PK : Infeksi
2 S. Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6, nyeri seperti terbakar.
O. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di tekan Nyeri akut Agen injury: fisik
3. S : Klien mengeluh nyeri pada luka
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
Ulkus grade 2 di tumit diameter ± 5cm
GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl

Kerusakan integritas jaringan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan
sirkulasi.
4. S : Klien mengatakan tidak bisa menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat
badannya turun meskipun tidak ditimbang.
O : Diit yang diberikan habis ¼
HGB 10,1 gr/dl
GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl Ketidakseimbangan nurisi:
kurang dari kebutuhan tubuh Faktor biologis
5. S: Klien mengatakan nyeri saat melakukan kegiatan
O: Seluruh aktivitas dan Kebutuhan ADL klien dibantu Kerusakan mobilitas fisik Tidak nyaman nyeri,
intoleransi aktivitas
6. S: Klien mengatakan kalau datang di rumah sakit ini hanya karena luka ulkus tersebut.
Klien menanyakan tentang penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM Defisit pengetahuan: proses penyakit dan
perawatannya Kurang familier dengan sumber informasi
7. S: Klien mengatakan sudah sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi
O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg PK: HIpertensi

Diagnosa Keperawatan:
1. PK : infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan
neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas.
6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang
familier dengan sumber informasi
7. PK: Hipertensi
RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat,
Dengan criteria:
a) intake makan dan minuman
b) intake nutrisi
c) control BB
d) masa tubuh
e) biochemical measures
f) energy a. Monitoring Gizi
a) Timbang berat badan pasien pada interval tertentu.
b) Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan.
c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan.
d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan.
e) Monitor lingk tempat makanan.
f) Amati rambut yang kering, tipis dan mudah rontok.
g) Monitor mual dan muntah.
h) Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan hemaktokrit.
i) Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan.
j) Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering.
k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan

b. - Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik.

RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI
 b. Manajemen Nutrisi
b) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan.
c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai
dengan kebutuhan pasien.
d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan.
e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh.
f) Timbang berat badan secara teratur.
g) Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai.
h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit.
i) Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizinya.
a. Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI

c. Managemen Hiperglikemia
a) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
b) 23Monitor tanda dan gejala polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit
kepala
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
d) Berikan insulin sesuai resep
e) Pertahankan akses IV
f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
g) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine
j) Anjurkan banyak minum
k) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan
Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan, terlalu sedikit
insulin, dan kurang aktivitas.

RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL
 TUJUAN INTERVENSI
3. Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan
sensasibilitas (neuropati) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing
meningkat:
Dengan criteria
Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan Wound care
a) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers
b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar
c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri
d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari tekanan Pengkajian luka akan lebih
realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama

7. Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak
mengenal (familiar) dengan sumber informasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetes
Dengan criteria:
a) Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani.
b) Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan.
c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi

Pembelajaran proses penyakit

a) Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi.
b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya.
c) Jelaskan tentang proses penyakitnya.
d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses
penyakit.
e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan.
f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second
opinion.
g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi.
h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya.
i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya.
Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup
dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi
 Pengajaran Prosedur Perawatan
a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur perawatan akan
berlangsung selama tepat.
b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur
perawatan tersebut.
c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan
prosedur perawatan selama tepat.
d) Terangkan tujuan dari prosedur
e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan.
f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur
g) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur.
h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang
berkaitaan dengan prosedur perawatan.
Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur
perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.

2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury : fisik; Ulkus DM di kaki dan tindakan nekrotomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Kontrol nyeri dan mengidentifikasi
Tingkat nyeri.
Dengan criteria hasil:
a) penampilan rileks
b) Klien menyatakan nyeri berkurang
c) skala nyeri 0-2
Pain manajemen
a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, frekuensi, presipitasi, durasi dan lokasi.

b) Berikan posisi yang nyaman

c) Berikan lingkungan yang tenang

d) Monitor respon verbal dan non verbal nyeri

e) Monitor vital sign
f) Kaji factor penyebab

g) Berikan support emosi

h) Lakukan touch terapi

i) Lakukan teknik distraksi dan relaksaski

j) Lakukan anxiety reduction

Management medication
Kolaborasi pemberian analgetik

Mengetahui subyektifitas klien terhadap nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya.

Menurunkan ketegangan
Menurunkan stimulasi dapat menurunkan ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensi
Nyeri mempengaruhi TTV
Intervensi disesuaikan dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd nyeri
Klien merasa diperhatikan
Mengalihkan perhatian untuk mengurangi nyeri
Kecemasan dapat meningkat

Analgetik memblokade reseptor nyeri

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, penurunan
kekuatan otot.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility level
Joint movement: aktif.
Self care:ADLs
Dengan criteria hasil:
a) aktivitas fisik meningkat
b) ROM normal
c) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak
d) klien bisa melakukan aktivitas
e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga
Terapi Exercise : Pergerakan sendi
a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
b) Kolaborasi dengan fisioterapi
c) Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.
Exercise promotion
a) Bantu identifikasi program latihan yang sesuai
b) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
c) Fasilitasi penggunaan alat bantu
ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah
kontraktur, meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.

Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari
injuri

Self care assistance:

Bathing/hygiene
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien
b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulit
d) Monitor kemampuan perawatan diri klien
e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan
f) Promosi aktivitas sesuai usia
Self care assistance:dressing/groming
a) Berikan baju sesuai ukuran
b) Fasilitasi klien menyisir
c) Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif
c) Kreasikan lingkungan menarik
d) Monitor dan catat intake Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk
dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.

Self care assistance:toileting

a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting
b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri
c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan
e) Berikan privasi
RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI
1. PK. Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Mengelola dan meminimalkan
komplikasi, dengan criteria hasil:
- tanda vital stabil
- angka leukosit normal
a) Pantau tanda dan gejala infeksi
b) Kaji tanda-tanda vital
c) Kaji dan observasi daerah ulkus
d) Monitor angka leukosit
e) Monitor jika ada infeksi di daerah lain
f) Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr (IV)
g) Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal.
h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan.
j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line.
l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat.
n) Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi
Tanda vital bisa menunjukkan adanya infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan secepatnya.

RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI
7. PK. Hipertensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari hipertensi
a. Ukur tekanan darah
b. Pantau berat badan setiap hari
c. Pantau edema
d. Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuria
e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan
kabur
f. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema
g. Jamin klien untuk mendapatkan istirahat Edema akibat retensi garam berhubungan dengan
penurunan filtrasi glomerulus

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1 29-03-05
Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 10.10
Jam 11.00
Jam 11.15

Jam 12.45 - Memonitor tanda dan gejala infeksi

- Merawat luka ulkus
- Memonitor WBC
- Memonitor tanda vital
- Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Memonitor keadaan umum klien
Jam 13.00
S:-
O:-kondisi luka kemerahan
- TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi
1 30-03-05
Jam 07.05
Jam 07.25
Jam 10.00
Jam 10.40
Jam 10.50
Jam 11.00
Jam 11.10

Jam 12.45

Jam 12.55
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Mengganti linen klien
- Melakukan dressing infus
- Memonitor WBC
- Memonitor balutan luka
- Memonitor tanda vital
- Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Memonitor keadaan umum klien
- Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup
Jam 13.00
S:-
O:-kondisi luka basah
- TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 24X/menit, suhu 36,5 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Jam 19.00 injeksi ceftriaxon

1 31-03-05
Jam 07.30

Jam 10.40
Jam 11.00
Jam 11.10

Jam 12.45
Jam 13.00
- Mengganti linen
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Memonitor WBC
- Memonitor tanda vital
- Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Memonitor keadaan umum klien
- Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan
Jam 13.00
S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan. Klien mampu menghabiskan ¾ porsi diit yang
diberikan
O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

2 28-03-05
Jam 10.00

Jam 11.00

Jam 12.00
- mengkaji karakteristik nyeri:lokasi,durasi,tipe
- memberikan posisi yang nyaman
- Memonitor vital sign
- Memberikan lingkungan yang tenang
- Memonitor respon verbal dan non verbal
- Mengkaji faktor penyebab
- Memberikan support emosi
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5-6
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat, nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring nyeri
Kelola terapi sesuai program
Ajarkan teknik non farmakologi
2 29-03-05
Jam 08.50
Jam 09.15

Jam 10.00

Jam 11.00
Jam 13.00
- Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri
- Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat
- Memberikan posisi yang nyaman
- Memonitor respon verbal dan non verbal
- Mengukur vital sign
- Mengobservasi keadaaan pasien

Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat
Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring nyeri
Ajarkan teknik non farmakologi
2 30-03-05
Jam 10.15

Jam 13.00 - Mengkaji tingkat nyeri

- Mengajarkan nafas dalam sebelum ulkus dirawat
- Memberikan posisi yang nyaman
- Memonitor respon verbal dan non verbal
- Observasi keadaan klien Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 - 5
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat
 Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring nyeri

2 31-03-05
Jam 07.00

Jam 07.10

Jam 08.30

Jam 11.00
Jam 13.30
- Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien
- Memfasilitasi lingkungan yang tenang, merapikan tempat tidur
- Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri
- Mengukur vital sign
- Observasi keadaan klien Jam 13.00
S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3

O: Ekspresi wajah rileks ketika berbicara

Nadi 80 x / menit
A: Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan rencana