Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN KLIEN

INFORMED CONSENT

Yang Bertanda Tangan Di bawah Ini :


Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dijadikan klien dalam penerapan Asuhan kebidanan masa nifas oleh mahasiswa
program studi D III kebidanan poltekkes kemenkes palu untuk penyusunan Laporan Tugas
Akhir (LTA).
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Palu, 2019
Saksi Yang Menyetujui

Anda mungkin juga menyukai