Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER EVALUASI JATUH PADA PASIEN GERIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
No. RM
Nama L P
Tgl. Lahir
No. Telepon (yang dapat dihubungi)
Pengambil obat  Pasien  Keluarga  Caregiver  Halodocs
 Lain-lain, _______________________________________
Penanggung  Tunai  Mitra, _______________________________

II. RIWAYAT PASIEN


Riwayat Penyakit  Diabetes  Hiperlipidemia
 PPOK/Asma  Radang sendi
 Hipertensi  Stroke
 Demensia  Penyakit Jantung
 Gangguan urinasi
 Lain-lain, _______________________________________
Riwayat Kunjungan Ke Poliklinik  Poli Umum  Poli Penyakit Paru
(dalam 3 bulan terakhir)  Poli Gigi & Mulut  Poli Jantung
 Poli THT  Poli Penyakit Dalam
 Poli Bedah  Poli Saraf
 Poli Jiwa  Lain-lain, _________________

III. EVALUASI JATUH


1. Apakah dalam 3 bulan  Ya  Tidak
terakhir pasien pernah Nb: Jika Ya, lanjut ke nomor 2 dan seterusnya
jatuh ?
2. Kronologis jatuh:
Waktu Tempat Cedera

3. Apakah pasien/keluarga  Ya
melaporkan kejadian jatuh  Tidak, mengapa ? ______________________________________
kepada dokter ?
4. Apakah setiap kunjungan,  Ya
dokter bertanya perihal  Tidak
kejadian pasien jatuh atau
tidak ?
5. Apakah saat mengambil  Selalu
obat, Apoteker  Jarang
memberikan edukasi  Tidak sama sekali
terkait efek samping obat ?
IV. DATA OBAT (3 BULAN TERAKHIR YANG DIMINUM)
Mencakup obat resep (baik yang ditebus di RSI ataupun di tempat lain), obat non resep (suplemen
yang rutin diminum, obat yang dibeli di Apotek, obat yang diberikan oleh teman/keluarga)

NB : Sertakan aturan pakai obat