Anda di halaman 1dari 2

Nomor SPAJ:

Formulir Amandemen Data Tambahan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)


UW - 2 untuk Calon Pemegang Polis Badan Usaha
(Amandemen ini diperlukan untuk melengkapi informasi berkaitan dengan SPAJ maupun implementasi Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) nomor 1)

- Mohon mengisi dengan menggunakan pulpen warna hitam, dan tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda  pada kotak jawaban yang sesuai
- Mohon tidak menandatangani Amandemen ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Calon Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang masih berlaku.
KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN AMANDEMEN DAPAT MENYEBABKAN TERHAMBATNYA PROSES PENGAJUAN SPAJ DAN/ATAU PELAYANAN POLIS

Nama Calon Pemegang Polis:


Nama Pihak Berwenang Yang Ditunjuk oleh Calon Pemegang Polis:
(selanjutnya disebut ”SAYA”, bertindak untuk dan atas nama Calon Pemegang Polis)
Untuk pengajuan: I. Data Calon Pemegang Polis III. Pernyataan Calon Pemegang Polis
(pilihan dapat lebih dari satu)
II. Data Calon Tertanggung/Peserta IV. Profil Risiko Calon Pemegang Polis

I. DATA CALON PEMEGANG POLIS


Tujuan Pengajuan Asuransi: Kesehatan Investasi Proteksi Meninggal Penyakit Kritis
(pilihan dapat lebih dari satu) Pendidikan Dana Pensiun Key Person* Lainnya:
*mohon mengisi KUESIONER untuk (Calon) Tertanggung yang merupakan Key Person dan dilampirkan bersama Amandemen ini
Pilihan Asuransi Sesuai Kebutuhan Masa Depan:
a. Asuransi Dasar: Unit Link Premi Tunggal Unit Link Syariah Kontribusi Tunggal Tradisional
Unit Link Premi Berkala Unit Link Syariah Kontribusi Berkala
b. Asuransi Tambahan: Kecelakaan Kesehatan Kondisi Kritis
Kematian Pembebasan Premi/Kontribusi
Penghasilan dan sumber penghasilan Calon Pemegang Polis:
Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada saat
pengisian Amandemen ini.
a. Sumber pendapatan per tahun Hasil Investasi, sebutkan: Lainnya, sebutkan:
(pilihan dapat lebih dari satu): Laba Badan Usaha, sebutkan:
Jumlah Pendapatan: Kurang dari Rp 5 juta s/d Rp 10 juta s/d Rp 25 juta s/d Rp 50 juta s/d Rp 100 juta
Rp 5 juta < Rp 10 juta < Rp 25 juta < Rp 50 juta < Rp 100 juta atau lebih
b. Jumlah Total pendapatan per tahun:

II. DATA CALON TERTANGGUNG/PESERTA


Nama Lengkap:
Penghasilan dan sumber penghasilan Calon Tertanggung/Peserta:
Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada saat
pengisian Amandemen ini.
a. Sumber penghasilan rutin per bulan: Gaji Orang Tua* Tidak Berpenghasilan
(pilihan dapat lebih dari satu) Penghasilan Suami/Istri* Laba Perusahaan Hasil Investasi, sebutkan:
*mohon mengisi Formulir Pernyataan Khusus Bisnis Pribadi, sebutkan: Lainnya:
Untuk (Calon) Pembayar Premi/Kontributor
b. Sumber penghasilan non-rutin per Bonus Komisi Penjualan Aset Hasil Investasi, sebutkan:
tahun (pilihan dapat lebih dari satu): Hadiah/Warisan Tidak Berpenghasilan Lainnya:
Jumlah Penghasilan: Tidak ada Kurang dari Rp 5 juta s/d Rp 10 juta s/d Rp 25 juta s/d Rp 50 juta s/d Rp 100 juta
Penghasilan Rp 5 juta < Rp 10 juta < Rp 25 juta < Rp 50 juta < Rp 100 juta atau lebih
c. Total penghasilan rutin PRIBADI per bulan:
d. Total penghasilan non-rutin PRIBADI per tahun:

Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang Ditunjuk oleh Calon Pemegang Polis
sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan

*1-17060183* 17060183/v0415
1/2
Nomor SPAJ:

III. PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS


A. Diisi jika mengajukan SPAJ versi 0114 atau sebelumnya
Dengan ini SAYA menyatakan bahwa:
Telah mengerti dan telah mendapat penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasar/FSC perihal pengajuan asuransi jiwa SAYA sebagaimana yang tertulis
di dalam SPAJ mengenai pernyataan Calon Pemegang Polis, dan selanjutnya menyatakan setuju atas penambahan butir-butir di bawah ini:
1. SAYA menyetujui bahwa pada waktu SAYA mengajukan klaim Manfaat Asuransi, Penanggung/Pengelola berhak meminta bukti keabsahan hubungan
keterikatan asuransi antara Pemegang Polis, Tertanggung/Peserta dan Penerima Manfaat. Dalam hal hubungan antara Pemegang Polis,
Tertanggung/Peserta dan Penerima Manfaat terdapat perbedaan dengan yang tertulis di SPAJ ini (tidak bisa diverifikasi), Penanggung/Pengelola
berhak meminta dokumen pendukung yang wajar dan relevan dengan pengajuan klaim.
2. Dalam hal SAYA membayarkan sejumlah dana ke Penanggung/Pengelola atas SPAJ/Polis ini, tanpa memberikan instruksi yang jelas mengenai tujuan
penggunaan dana tersebut maka Penanggung/Pengelola berhak mengalokasikan dana tersebut di jenis dana investasi PRUlink yang terakhir yang
tercantum di Polis.
3. SAYA telah mendapatkan penjelasan dan memahami mengenai Ringkasan Informasi Produk dari Tenaga Pemasar/FSC.
4. Bahwa Penanggung/Pengelola dari waktu ke waktu dapat menggunakan Informasi Pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat
menyurat, alamat E-mail, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang SAYA berikan dalam SPAJ ini, termasuk memberikannya
kepada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola dalam rangka memberikan pelayanan atas SPAJ dan/atau Polis, atau
untuk tujuan lain sehubungan dengan pertanggungan SAYA berdasarkan Polis jika SPAJ ini disetujui oleh Penanggung/Pengelola, dengan tunduk pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa Penanggung/Pengelola dapat menghubungi SAYA, baik secara langsung maupun melalui Tenaga Pemasar/FSC atau pihak lain yang ditunjuk
oleh Penanggung/Pengelola, untuk menyampaikan informasi mengenai SPAJ dan/atau Polis, informasi terkait produk atau layanan
Penanggung/Pengelola, termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai alasan pemberikan keputusan underwriting tertentu terhadap SPAJ
dan/atau Polis, atau informasi berkaitan dengan Premi/Kontribusi. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), SAYA
menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja.
B. Diisi jika mengajukan SPAJ versi 0714
Dengan ini SAYA menyatakan bahwa:
Telah mengerti dan telah mendapat penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasar/FSC perihal pengajuan asuransi jiwa SAYA, dan selanjutnya menyatakan
setuju atas keseluruhan butir-butir mengenai pernyataan Calon Pemegang Polis yang tercantum pada SPAJ.
IV. PROFIL RISIKO CALON PEMEGANG POLIS
Profil toleransi risiko investasi, komposisi jenis dana investasi yang diinginkan oleh Calon Pemegang Polis setelah menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar/FSC:
Rendah: - SAYA bersedia untuk menerima potensi imbal hasil investasi yang rendah. Dalam kondisi pasar yang kurang baik SAYA lebih mementingkan
untuk menjaga aset dan kas yang dimiliki.
- 80% - 100%, Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
- 0% - 20%, Instrumen Campuran dan Instrumen Saham
Sedang: - SAYA bersedia untuk mempertahankan dan mengembangkan nilai investasi untuk jangka menengah sampai panjang dan SAYA bersedia
menerima risiko jika SAYA mengalami kerugian.
- 40% - 60%, Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
- 40% - 60%, Instrumen Campuran dan Instrumen Saham
Tinggi: - SAYA bersedia mengambil risiko jangka panjang untuk memperoleh pertumbuhan nilai investasi yang lebih tinggi. Dan siap menerima kerugian
sebagian atau seluruh aset dan kas SAYA.
- 0% - 20%, Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
- 80% - 100%, Instrumen Campuran dan Instrumen Saham
Dengan ini SAYA memahami bahwa: (pilih salah satu)
Produk yang direkomendasikan oleh Tenaga Pemasar/FSC adalah sama dengan pilihan SAYA pada ilustrasi dan SAYA mengerti mengenai risiko yang mungkin
muncul di masa depan dikarenakan keputusan yang SAYA ambil.
Produk yang direkomendasikan oleh Tenaga Pemasar/FSC adalah berbeda dengan pilihan SAYA pada ilustrasi dan SAYA mengerti mengenai risiko yang mung-
kin muncul di masa depan dikarenakan keputusan yang SAYA ambil.

Dengan ini SAYA juga menyatakan bahwa SAYA telah memberikan keterangan dalam Amandemen ini dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. SAYA tidak
menyembunyikan informasi apapun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ).
Kesalahan pengisian informasi pada Amandemen ini adalah tanggung jawab SAYA. SAYA menyetujui Amandemen ini akan menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari SPAJ SAYA pada PT Prudential Life Assurance, dan bahwa penyembunyian informasi apapun dapat mengakibatkan tidak disetujuinya pengajuan
SPAJ SAYA oleh PT Prudential Life Assurance atau batalnya pertanggungan sesuai dengan syarat dan ketentuan Polis.
Dinyatakan di: Tanggal: - - (tgl-bln-thn)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Pihak Berwenang Tanda Tangan dan Nama Jelas
dari/yang Ditunjuk oleh Calon Pemegang Polis Tenaga Pemasar/FSC
(sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan)

Catatan: Segala risiko yang timbul akibat ditandatanganinya Amandemen ini dalam keadaan kosong menjadi tanggung jawab Calon Pemegang Polis.

*2-17060183* 17060183/v0415
2/2