PHS/COHD/02/0414

*14530601
* CRP - 1 4 5 3 0 6 0 1
FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN DAN HOBI POLIS NON SYARIAH/SYARIAH
UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA
 Khusus untuk pengajuan perubahan Polis PRUlink assurance account dengan minimal 100 Tertanggung/Peserta, dengan ketentuan sebagai berikut:
- Polis hanya memiliki dan/atau mengajukan penambahan Manfaat Asuransi Tambahan PRUpersonal accident death/PRUpersonal accident death syariah dan/atau PRUpersonal
accident death & disablement/PRUpersonal accident death & disablement syariah, tanpa Manfaat Kondisi Kritis dan/atau Manfaat Rawat Inap.
- Jawaban pada Formulir adalah sama dan kondisi kesehatan seluruh Tertanggung/Peserta pada saat perubahan diajukan memenuhi sel uruh pernyataan poin 1-7 pada Formulir ini.
- Jumlah perubahan yang diajukan lebih dari atau sama dengan 100 Tertanggung/Peserta.
- Tertanggung/Peserta dengan pengelompokan yang sama pada Pemegang Polis, dengan kriteria:
 Memiliki tingkatan pekerjaan (golongan) yang sama pada saat perubahan diajukan.
 Memiliki jenis dan besar manfaat asuransi yang sama.
 Jika ketentuan di atas tidak terpenuhi, maka Pemegang Polis dapat mengisi Formulir Pernyataan Kesehatan dan Hobi Polis Non Syariah/Syariah khusus Pemegang Polis Individu satu
per satu.

Nama Pemegang Polis :

Nama Pihak Berwenang dari/yang :
ditunjuk oleh Pemegang Polis
Dengan ini saya selaku pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis bertindak untuk dan atas nama Pemegang Polis menyatakan bahwa sampai dengan
tanggal ditandatanganinya Formulir ini, Tertanggung/Peserta yang tercantum dalam Lampiran Formulir ini merupakan:
1. Pegawai/pemilik/direksi/komisaris/pengurus/anggota Pemegang Polis dan/atau keluarga inti dari pegawai/pemilik/direksi/komisaris/pengurus/anggota Pemegang Polis
tersebut (Suami/Istri/Anak Kandung) yang sah.
2. Tertanggung/Peserta pada saat pengajuan perubahan dalam status tidak merokok atau merokok tidak lebih dari 30 batang per hari.
3. Tertanggung/Peserta tidak sedang menjalani pengobatan dan tidak sedang merencanakan untuk mengikuti pemeriksaan kesehatan selain untuk tujuan rutin
pekerjaan.
4. Pengajuan asuransi jiwa, kesehatan, atau pengobatan atas diri Tertanggung/Peserta tidak pernah ditolak, ditunda, dikenakan ekstra premi/kontribusi atau ditolak
perpanjangan asuransinya.
5. Tertanggung/Peserta dalam 2 tahun terakhir tidak menunjukkan adanya diagnosis atau hasil pemeriksaan kesehatan yang tidak normal, dan tidak menderita penyakit
yang perlu penanganan dokter.
6. Tertanggung/Peserta dalam 2 tahun terakhir tidak pernah menerima informasi, didiagnosis atau mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung, nyeri dada, stroke,
hipertensi, radang paru-paru, TBC, asma, kencing manis, AIDS atau kelainan yang berhubungan dengan AIDS, HIV positif, kanker, tumor, penyakit ginjal, penyakit
hati termasuk hepatitis, leukemia, epilepsi, kelainan pada sistem sirkulasi darah, kelainan mental, otak atau syaraf maupun penyakit keturunan.
7. Tertanggung/Peserta tidak memiliki hobi atau sewaktu-waktu melakukan kegiatan yang berisiko tinggi atau dalam pekerjaan berisiko tinggi yang disebutkan berikut
ini: Menyelam, Olahraga Air Selain Menyelam, Caving & Potholing, Terjun Payung, Paralayang, Panjat Tebing/Mendaki Gunung, Microlighting, Balap motor/mobil,
Penerbangan, Minyak dan Gas Bumi, Pertambangan, Angkatan Bersenjata, Nelayan, Kelautan.

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)

Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis selanjutnya disebut “Saya”, bertindak untuk dan atas nama Pemegang
Polis menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa:
1. Semua keterangan yang diberikan dalam Formulir ini dan keterangan lain yang saya sampaikan kepada PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut Penanggung/Pengelola) atau kepada
pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola adalah benar sudah Saya tuliskan di Formulir ini, dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang Saya sembunyikan.
Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi leng kap menjadi tanggung jawab Saya.
2. Penanggung/Pengelola dapat membatalkan persetujuan atas pengajuan ini apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru yang sifatnya sedemikian rupa
sehingga pertanggungan dan/atau pemulihan Polis tidak akan diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Penanggung/Pengelola mengetahui keadaan yang
sesungguhnya dari hal itu.
3. Apabila ternyata Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan tanpa adanya pemberitahuan ke Penanggung/Pengelola atau mengajukan klaim sebelum pengajuan ini disetujui,
dimana hasil pemeriksaan atau data pada klaim tersebut dapat mempengaruhi/mengubah keputusan underwriting, maka pengajuan ini akan ditinjau ulang oleh Penanggung/Pengelola dan
penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan persetujuan pengajuan ini dan/atau pembatalan Polis.
4. Penanggung/Pengelola dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, nomor telepon kantor, nomor telepon
genggam, dan lainnya) yang Saya berikan dalam Formulir ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola dalam rangka memberikan
pelayanan atas Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Penanggung/Pengelola dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi terkait pelayanan Polis. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), Saya
menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim pada atau di luar hari/jam kerja.
6. Dengan ini Saya dan Tertanggung/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain
atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri Saya dan/atau Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan Saya dan/atau
Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Penanggung/Pengelola atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola. Surat kuasa ini tidak berakhir dengan sebab apapun, termasuk
meninggalnya Saya dan/atau Tertanggung/Peserta, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan surat
kuasa ini berlaku sama kuat dengan aslinya.

Mohon Formulir ini ditandatangani menggunakan tanda tangan asli dengan ballpoint. Formulir yang menggunakan tanda tangan tinta, spidol, hasil scanning, atau
fotokopi tidak akan diproses.

Ditandatangani di: _____________________________ Tanggal: __________/_____________/__________

Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis

(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) atau
Formulir Spesimen Tanda Tangan)

Nama:

Daftar Istilah Asuransi Jiwa dapat dilihat di www.prudential.co.id