Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rengat
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 15 April 2019

1.2 ANAMNESIS

Dilakukan Alloanamnesa dengan keluarga pasien tanggal 19 April 2019 pada pukul 16.30

WIB di IGD RSUD Indrasari Rengat

1.2.1 Keluhan Utama


Sesak

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas tersebut
hilang timbul, dan terasa lebih berat pada dini hari sehingga mengganggu aktivitas
dan tidur. Sesak napas timbul saat cuaca dingin dan hujan serta saat pasien banyak
melakukan aktivitas. Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. Pasien terakhir kali
mengeluhkan sesak tiga bulan yang lalu. Pasien pernah beberapa kali berobat jalan di
rumah sakit dan didiagnosis asma. Pasien diberi obat ventolin, metilprednisolon, dan
obat batuk ada perbaikan setelah minum obat tersebut. Jika pasien tidak minum obat
atau lupa dalam sehari, pasien mulai merasakan sesak.
Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati semenjak 1 minggu SMRS, nyeri
memberat sejak 1 hari ini. Nyeri terasa perih dan menyesak. pasien juga mengeluhkan
adanya mual.

1
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
 Riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan hujan yang disertai aktivitas yang

berlebihan

 Riwayat asma sejak usia 5 tahun

 Riwayat hipertensi disangkal

 Riwayat DM tipe II disangkal

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)


 Nenek pasien mengalami keluhan yang sama.
1.2.5 Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK


1.3.2 PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
 Tekanan darah : 120/70mmHg
 Nadi : 76 x/menit
 Respirasi :32x/menit
 Suhu : 37 °C
 Spo2 : 99%
1.3.3 STATUS GENERALIS
a. Kepala
Rambut : Warna hitam dan putih, panjang
Kelenjar Getah Bening
- Leher : tidak ada pembesaran
- Aksila : tidak ada pembesaran
- Inguinal : tidak ada pembesaran
Mata : Seklera tidak kuning, konjungtiva tidak pucat, pupil isokor
Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.
Mulut : Bibir kering (-).

2
Telinga : Serumen (+)
Leher : DBN

b. Thoraks
 Paru-paru
o Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada.
o Palpasi : Fremitus suara +/+, simetris kanan dan kiri.
o Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing
ada.ekspirasi memanjang
 Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
o Palpasi : Ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.
o Perkusi :
o Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
o Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula
sinistra.
o Auskultasi : Bunyi jantung I & II, reguler, gallop (-), Murmur (-)
c. Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak datar, ascites tidak ada.
 Auskultasi : Bising usus positif
 Palpasi :DBN.
 Perkusi : DBN

d. Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema(-), sianosis(-)
Inferior : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

3
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab tanggal 15-04-2019 saat pasien dirawat di IGD
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 13.4 ribu/μl 4.00 – 12.00
Eritrosit 6.21 juta/μl 4.00-6.20
Hemoglobin 13.8 g/dL 11.– 17
Hematokrit 42.58 % 35 – 55
Trombosit 189 ribu/μl 160 – 400
MCV 77.0 fL 80 – 100
MCH 27.1 Pg 25 – 34
MCHC 35.4 g/dL 30 – 35.5
RDW 19.0 % < 14
GDS 151 mg/dL < 110
ANALISA GAS DARAH
pH - 7.35 – 7.46
pCO2 - mmHg 35 – 45
pO2 - mmHg 80 – 100
Bikarbonat - mmol/L 21 – 28
Total CO2 - mmol/L 23 – 27
Saturasi O2 - % 95 – 100
Kelebihan Basa - mEq/L -2.5 – 2.5
Keton Darah - <0.6
HEPAR
SGOT 16.7 mU/dL 0.0-50.0
SGPT 11.4 mU/dL 5.0-50.0
GINJAL
Ureum 32 mg/dL 5-45
Kreatinin 1.01 mg/dL 0.60-1.20

1.5 RESUME

Pasien dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas tersebut hilang
timbul, dan terasa lebih berat pada dini hari sehingga mengganggu aktivitas dan tidur. Sesak
napas timbul saat cuaca dingin dan hujan serta saat pasien banyak melakukan aktivitas.
Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. Dari anamnesis didapatkan, sejak umur 5 tahun
pasien sering mengeluhkan sesak napas dan telah didiagnosis menderita penyakit asma.
Terakhir pasien mengalami sesak 3 bulan yang lalu. Pasien pernah beberapa kali berobat
jalan di rumah sakit dan didiagnosis asma. Jika pasien tidak minum obat sesak nya kambuh.
Nenek pasien menderita asma.

4
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS. sesak napas sejak 2
hari SMRS. nyeri memberat sejak 1 hari ini. Nyeri terasa perih dan menyesak. pasien juga
mengeluhkan adanya mual.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan ekspirasi memanjang, suara nafas tambahan yaitu
wheezing, leukositosis. Dari pemeriksaan radiologi didapatkan corakan paru normal.

1.6 DIAGNOSIS KERJA


Asma Bronkial Eksaserbasi Akut
Dispepsia Syndrom

1.7 DIAGNOSIS BANDING

 PPOK

1.8 RENCANA TERAPI


 Medikamentosa
- O2 2-4 LPM/ NK
- IVFD RL 20 tpm
- Nebulisasi ventolon 1 resp/6 jam
- Inj. Ondansetron 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Sucralfat 3 x 1C
- Salbutamol 2 x 1 tab
 Non medikamentosa
- Edukasi keluarga mengenai kondisi pasien
- Hindari faktor pencetus
1.9 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam