Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Batang Cenaku
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status pernikahan : Belum
Tanggal MRS : 04 April 2019

1.2 PRIMARY SURVEY

Airway : Jalan nafas bebas

Breathing : Sukar bernafas (-), sesak (-)

Circulation : Perdarahan aktif (-), kulit pucat (-)

Disability : GCS 15, Gerak terbatas (-)

Eksposure : suhu 36,7 C

1.3 SECONDARY SURVEY

Dilakukan Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 04 April 2019 pada pukul 15.00

WIB di IGD RSUD Indrasari Rengat

1.3.1 Keluhan Utama


Tangan sebelah kiri sulit digerakkan

1.3.2 Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Indrasari Rengat dengan keluhan tangan sebelah
kiri sulit digerakkan sejak pagi, pasien post kecelakanaan lalu lintas motor >< motor
tadi pagi pukul 07.30 WIB, pasien mengendarai motor sendiri dan memakai helm,
pasien terpental jatuh ke aspal. Pasien juga mengelukan terasa nyeri di bahu sebelah

1
kiri. Terdapat luka lecet di lengan kiri bawah dan lutut kiri. Luka memar (-)
perdarahan aktif (-) , nyeri kepala (-) dan muntah 2 kali. Pasien mengatakan tadi pagi
setelah kecelakaan pergi ketukang urut.

1.3.3 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):


 Riwayat trauma sebelumnya disangkal

 Riwayat DM tipe II disangkal

 Riwayat hipertensi disangkal.

1.3.4 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)


 Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.
1.3.5 Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.

1.4 PEMERIKSAAN FISIK


1.4.1 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
 Tekanan darah : 110/70mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 37,2 °C
 Spo2 : 99%
1.4.2 Status Generalis
a. Kepala
Rambut : hitam lurus.
Kulit : sawo matang, ikterik (-), pucat (-), lesi (-), ptechiae(-).
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : bibir sianosis (-),perdarahan gusi (-), mukosa bibir tidak kering.

2
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak
ada benjolan

Telinga
- Inspeksi : Normotia, tidak hiperemis, tidak mikrotia, tidak cauliflower
ear, liang telinga lapang, serumen +/+, sekret -/-.
- Palpasi : Nyeri tarik tragus -/-, nyeri tekan tragus -/-
Hidung : normal, tidak ada deformitas, tidak ada nafas cuping hidung, bulu
hidung terbakar (-)
Mulut : normal, tidak pucat, tidak sianosis, sedikit kering
Leher : tidak ada bendungan vena, tidak ada pembesarab KGB

b. Thorax
Paru-paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal, nafas kussmaul
- Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus simetris kedua lapang paru.
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
- Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
- Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
- Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS VI, 1 cm medial
lineamidklavikularis sinistra
- Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS VI , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
- Auskultasi : bunyi jantung I, II normal, regular, murmur (-), gallop
(-)
c. Abdomen
- Inspeksi : abdomen cembung, tidak adasagging of the flanks, sedikit
buncit, tidak smiling umbilicus
- Palpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+), nyeri
lepas (-), ballottement (-)

3
- Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri
ketok CVA.
- Auskultasi : bising usus positif 6x/menit, Normal.
d. Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+

1.4.3 Status Lokalis :


 Regio Klavikula Sinistra
Look : tidak tampak jejas luka
Feel : nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), suhu rabaan hangat (+).
Move : gerakan aktif dan pasif terhambat, digerakan (+), tampak gerakan
terbatas (+).
 Regio antebrachii sinistra
Terdapat luka lecet berukuran 13 cm
 Regio patella
Terdapat luka lecet berukuran 4 cm

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hasil Lab tanggal 04-04-2019 saat pasien dirawat di IGD
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 12.61 ribu/μl 4.00 – 12.00
Eritrosit 4.21 juta/μl 4.00-6.20
Hemoglobin 14.8 g/dL 11.– 17
Hematokrit 37.58 % 35 – 55
Trombosit 269 ribu/μl 160 – 400
MCV 81.0 fL 80 – 100
MCH 27.5 Pg 25 – 34
MCHC 35.9 g/dL 30 – 35.5
RDW 19.0 % < 14

4
1.6 RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Indrasari Rengat dengan keluhan tangan sebelah kiri
sulit digerakkan sejak pagi, pasien post kecelakanaan lalu lintas motor >< motor tadi pagi
pukul 07.30 WIB, pasien mengendarai motor sendiri dan memakai helm, pasien terpental
jatuh ke aspal. Pasien juga mengelukan terasa nyeri di bahu sebelah kiri. Terdapat luka
lecet di lengan kiri bawah dan lutut kiri. Luka memar (-) perdarahan aktif (-) , nyeri
kepala (-) dan muntah 2 kali. Pasien mengatakan tadi pagi setelah kecelakaan pergi
ketukang urut.
Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran composmentis, GCS 15(E4, V5,
M6). TD 110/70, HR: 80x/menit, RR 20x/ menit. Dari hasil pemeriksaan lokalis
didapatkan nyeri tekan pada regio klavikula sinistra, krepitasi dan ROM terbatas.
Terdapat beberapa luka lecet pada regio antebrachii sinistra dan patella sinistra.

1.7 DIAGNOSIS KERJA


Close Fraktur Clavicula Sinistra

1.8 RENCANA TERAPI


 Medikamentosa
o IVFD RL 20 tpm
o Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
o Inj. Ketorolac 1 Amp/ 12 jam
o Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
o Saran rujuk karena rontgen belum dapat digunakan

 Non medikamentosa
o Bedrest total
o Jika penderita duduk atau berdiri digunakan ganjal interscapular pillow

1.9 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

5
Ad fungsionam : dubia ad malam