Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.M
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pematang Reba
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 03 April 2019

1.2 PRIMARY SURVEY

Airway : Jalan nafas bebas, Bulu hidung terbakar (-)

Breathing : Sukar bernafas (-), sesak (-)

Circulation : Perdarahan aktif (-), kulit pucat (-)

Disability : GCS 15, Gerak terbatas (-)

Eksposure : suhu 36,7 C

1.3 SECONDARY SURVEY

Dilakukan Autoanamnesa dengan pasien dan Alloanamnesa dengan keluarga pasien

tanggal 03 April 2019 pada pukul 12.00 WIB di IGD RSUD Indrasari Rengat

1.3.1 Keluhan Utama


Tersiram air panas

1.3.2 Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Indrasari Rengat dengan keluhan wajah sampai
ke leher, dan dada depan sebalah kanan sampai ke bahu serta perut melepuh dan
terkelupas tersiram air panas sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan tersiram air
panas saat hendak memindahkan air panas di dalam panci ke ember. Pasien mengaku

1
nyeri dan panas pada daerah yang terkena luka bakar dan mengelupas hingga
berwarna kemerahan dan pada telinga dan perut terdapat gelembung-gelembung berisi
cairan. Pada saat kejadian pasien sadar. Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak.
Bulu hidung terbakar (-)

1.3.3 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):


 Riwayat trauma sebelumnya disangkal

 Riwayat DM tipe II disangkal

 Riwayat hipertensi disangkal.

1.3.4 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)


 Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.
1.3.5 Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.

1.4 PEMERIKSAAN FISIK


1.4.1 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
 Tekanan darah : 120/70mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 37 °C
 Spo2 : 99%
1.4.2 Status Generalis
a. Kepala
Rambut : hitam lurus.
Kulit : sawo matang, ikterik (-), pucat (-), lesi (-), ptechiae(-).
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : bibir sianosis (-),perdarahan gusi (-), mukosa bibir tidak kering.

2
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak
ada benjolan

Telinga
- Inspeksi : Normotia, tidak hiperemis, tidak mikrotia, tidak cauliflower
ear, liang telinga lapang, serumen +/+, sekret -/-.
- Palpasi : Nyeri tarik tragus -/-, nyeri tekan tragus -/-
Hidung : normal, tidak ada deformitas, tidak ada nafas cuping hidung, bulu
hidung terbakar (-)
Mulut : normal, tidak pucat, tidak sianosis, sedikit kering
Leher : tidak ada bendungan vena, tidak ada pembesarab KGB

b. Thorax
Paru-paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal, nafas kussmaul
- Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus simetris kedua lapang paru.
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
- Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
- Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
- Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS VI, 1 cm medial
lineamidklavikularis sinistra
- Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS VI , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
- Auskultasi : bunyi jantung I, II normal, regular, murmur (-), gallop
(-)
c. Abdomen
- Inspeksi : abdomen cembung, tidak adasagging of the flanks, sedikit
buncit, tidak smiling umbilicus
- Palpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+), nyeri
lepas (-), ballottement (-)

3
- Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri
ketok CVA.
- Auskultasi : bising usus positif 6x/menit, Normal.
d. Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+

1.4.3 Status Lokalis :


Look : tampak bula dan eritema pada auricula dextra sampai colli, thorak anterior
sinistra dan umbilical
Feel : nyeri tekan setempat (+)

Kepala dan leher :5%

Thorak anterior :4%


bula

Abdomen :1%

Ektremitas bawah :1%+

Total : 11 %

4
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab tanggal 03-04-2019 saat pasien dirawat di IGD
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 13.61 ribu/μl 4.00 – 12.00
Eritrosit 5.21 juta/μl 4.00-6.20
Hemoglobin 16.8 g/dL 11.– 17
Hematokrit 37.58 % 35 – 55
Trombosit 389 ribu/μl 160 – 400
MCV 77.0 fL 80 – 100
MCH 27.1 Pg 25 – 34
MCHC 35.4 g/dL 30 – 35.5
RDW 19.0 % < 14
GDS 111 mg/dL < 110

1.6 RESUME

Datang seorang wanita berusia 32 tahun ke IGD RSUD Indrasari Rengat dengan
keluhan keluhan wajah sampai ke leher, dan dada depan sebalah kanan sampai ke bahu serta
perut melepuh dan terkelupas tersiram air panas sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan
tersiram air panas saat hendak memindahkan air panas di dalam panci ke ember. Pasien
mengaku nyeri dan panas pada daerah yang terkena luka bakar dan mengelupas hingga
berwarna kemerahan dan pada telinga dan perut terdapat gelembung-gelembung berisi cairan.
Pada saat kejadian pasien sadar. Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak.
Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran composmentis, GCS 15(E4, V5,
M6). TD 120/90, HR: 88x/menit, RR 20x/ menit. Dari hasil pemeriksaan lokalis tampak bula
dan eritema pada auricula dekstra sampai colli, thorak anterior sinistra dan umbilical disertai
nyeri.

1.7 DIAGNOSIS KERJA


Luka Bakar Grade II dengan luas 11%

1.8 RENCANA TERAPI


 Medikamentosa
o Salep burnazin
o Inj. Ketorolac 1 Amp/ 12 jam
5
o Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
o Kebutuhan terapi cairan rumus baxter :
Baxter : (% luka bakar x BB (kg) x 4 cc RINGER LACTAT)
11% x 60 kg x 4 cc= 2640 cc/ 24 jam

Hari 1  2640 cc/ 24 jam

8 jam pertama: 1320 cc

16 jam berikutnya : 1320 cc

Hari 2  50% dari hari I

50% x 2640 = 1320 cc / 24 jam

Hari 3  50% dari hari ke 2

50% x 1320 = 660 cc/ 24 jam

 Non medikamentosa
- Edukasi keluarga mengenai kondisi pasien
- Bedrest total

1.9 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam