Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Peranap
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 21 April 2019

1.2 ANAMNESIS

Dilakukan Alloanamnesa dengan keluarga pasien tanggal 21 April 2019 pada pukul 20.30

WIB di IGD RSUD Indrasari Rengat

1.2.1 Keluhan Utama


Penurunan kesadaran

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien rujukan Puskesmas Peranap dengan keluhan penurunan kesadaran sejak
2 jam SMRS. Pasien ditemukan tergeletak di kamar mandi. Pasien tidak mengalami
fase sadar setelah ditemukan dalam kondisi tergeletak, meskipun sudah dilakukan
dengan suara maupun dengan rangsangan nyeri pasien tetap tidak membuka mata dan
juga tidak memberi respon sama sekali. Oleh keluarga pasien langsung dibawa ke
puskesmas setempat kemudian baru dirujuk ke RSUD Indrasari Rengat.
Pada malam hari sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala namun pasien
masih beraktifitas seperti biasa. Setelah bangun tidur pasien masih mengeluhkan nyeri
kepala, tetapi Pasien tidak mengkonsumsi obat untuk menghilangkan nyeri kepalanya
tersebut. Pasien tidak mengalami mual dan muntah.

1
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
 Riwayat DM tidak terkontrol.

 Riwayat hipertensi tidak terkontrol.

 Riwayat stroke sebelumnya disangkal.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)


 Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.
1.2.5 Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK


1.3.2 PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Sopor
Tanda vital :
 Tekanan darah : 190/100mmHg
 Nadi : 76 x/menit
 Respirasi :32x/menit
 Suhu : 37 °C
 Spo2 : 99%
1.3.3 STATUS GENERALIS
a. Kepala
Rambut : Warna hitam dan putih, panjang
Kelenjar Getah Bening
- Leher : tidak ada pembesaran
- Aksila : tidak ada pembesaran
- Inguinal : tidak ada pembesaran
Mata : Seklera tidak kuning, konjungtiva tidak pucat, refleks pupil
berkurang.
Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.
Mulut : Bibir kering (-).
Telinga : Serumen (+)
Leher : DBN

2
b. Thoraks
 Paru-paru
o Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada.
o Palpasi : Fremitus suara +/+, simetris kanan dan kiri.
o Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing ada.
 Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
o Palpasi : Ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.
o Perkusi :
o Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
o Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula
sinistra.
o Auskultasi : Bunyi jantung I & II, reguler, gallop (-), Murmur (-)
c. Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak datar, ascites tidak ada.
 Auskultasi : Bising usus positif
 Palpasi :DBN.
 Perkusi : DBN

d. Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema(-), sianosis(-), kelemahan lengan kanan, hanya
bergerak jika diberi rangsangan nyeri.
Inferior : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), kelemahan tungkai kanan, hanya
bergerak jika diberikan rangsangan nyeri.

1.3.4 STATUS NEUROLOGIS


a. Tanda Rangsang Selaput Otak:
Kaku Kuduk : Negatif
Brudzinski I : Negatif
Brudzinski II : Negatif
Kernig Sign : Negatif

3
b. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:
Pupil : Anisokor, diameter pupil kanan 3 mm, kiri 2 mm.
Refleks cahaya : +/+
c. Pemeriksaan Saraf Kranial:
N.I (N. Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subyektif TDL TDL
Obyektif dengan bahan TDL TDL

N. II (N. Opticus )
Pengelihatan Kanan Kiri
Tajam pengelihatan TDL TDL
Lapangan pandang TDL TDL
Melihat warna TDL TDL
Funduskopi TDL TDL

N. III (N. Okulomotorius)


Kanan Kiri
Bola mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata Normal Normal
Strabismus Tidak ada Tidak ada

Nistagmus Tidak ada Tidak ada


Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil :
 Bentuk Normal Normal
 Refleks cahaya Positif Positif
 Refleks akomodasi Normal Normal

 Refleks konvergensi Normal Normal

4
N. IV (N. Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata kebawah Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia TDL TDL

N. V (N. Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik :
 Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
 Menggerakkan rahang Sulit dinilai Sulit dinilai
 Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai

 Menguyah Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensorik :
 Divisi Optalmika
- Reflek kornea Normal Normal
- Sensibilitas Tidak dinilai Tidak dinilai
 Divisi Maksila
- Reflek masseter Sulit dinilai Sulit dinilai
- Sensibilitas Tidak dinilai Tidak dinilai
 Divisi Mandibula
- Sensibilitas Tidak dinilai Tidak dinilai

N. VI (N. Abducen)
Kanan Kiri
Gerakan mata lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

5
N. VII (N. Facialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Normal Normal
Sekresi air mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Fisura palpebra Normal Normal
Menggerakkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai

Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai

Mencibir/bersiul Sulit dinilai Sulit dinilai

Memperlihatkan gigi Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensasi lidah 2/3 depan Sulit dinilai Sulit dinilai

Hiperakusis Sulit dinilai Sulit dinilai

N.VIII (N. Vestibulochoclearis)


Kanan Kiri
Suara berbisik TDL TDL

Detik arloji TDL TDL

Renne test TDL TDL

Scwabach test TDL TDL

Webber test :
 Memanjang TDL TDL
 Memendek TDL TDL
Nistagmus
 Pendular TDL TDL
 Vertikal TDL TDL
 Siklikal TDL TDL
Pengaruh posisi kepala Sulit dinilai Sulit dinilai

6
N..IX (N. Glossofaringeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang TDL TDL

Reflek muntah/gangguan reflek TDL TDL

N. X (N. Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai

Uvula Sulit dinilai Sulit dinilai

Menelan Sulit dinilai Sulit dinilai

Artikulasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Suara Sulit dinilai Sulit dinilai

Nadi 76 x/menit 76x/menit


N. XI (N. Assesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke Sulit dinilai Sulit dinilai
kanan
Mengangkat bahu ke kiri Sulit dinilai Sulit dinilai

N. XII (N. Hipoglossus)


Kanan Kiri
Kedudukan lidah di dalam TDL TDL

Kedudukan lidah TDL TDL


dijulurkan
 Tremor TDL TDL
 Fasikulasi
 Atrofi

7
d. Pemeriksaan Koordinasi dan keseimbangan
Cara berjalan TDL Tes tumit lutut TDL

Romberg test TDL Disgrafia TDL

Ataksia TDL Supinasi-pronasi TDL

Rebound phenomen TDL Tes jari-hidung TDL

Tandem walking tes TDL Tes jari-jari TDL

Steping tes TDL Tes hidung- TDL


hidung

e. Pemeriksaan Fungsi Motorik


A. Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri
 Gerakan spontan TDL TDL

 Tremor TDL TDL

 Atetosis TDL TDL

 Mioklonik TDL TDL

 Khorea TDL TDL

B. Ekstremitas Superior Inferior


Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi


Tonus Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

f. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Tidak dinilai
Sensibilitas nyeri Os merespon ketika diberikan
rangsangan nyeri kuat
Sensibilitas termis Tidak dinilai
Sensibilitas kortikal Tidak dinilai

8
Stereognosis Tidak dinilai
Pengenalan 2 titik TDL

Pengenalan rabaan TDL

g. Sistem Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea Normal Normal
Berbangkis Normal Normal
Laring Tidak dinilai Tidak dinilai
Masseter Normal Normal

Dinding perut Normal Normal

Atas Normal Normal


Bawah Normal Normal
Tengah Normal Normal
Biseps Sulit dinilai Sulit dinilai

Triseps Sulit dinilai Sulit dinilai

APR +2 +2
KPR +2 +2
Bulbokavernosus - -
Kremaster -
Sfingter Normal

Refleks Patologis Kanan Kiri


Lengan
Hoffman-Tromner Negatif Negatif
Tungkai
Babinski Negatif Negatif
Chaddoks Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif

9
Klonus kaki Negatif Negatif

h. Fungsi Otonom
o Miksi : Normal
o Defekasi : Normal
o Sekresi keringat : Normal

i. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
 Reaksi bicara TDL  Reflek glabella TDL

 Fungsi intelek TDL  Reflek snout TDL

 Reaksi emosi TDL  Reflek menghisap TDL

 Reflek memegang TDL

 Refleks palmomental TDL

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hasil Lab tanggal 22-04-2019 saat pasien dirawat di IGD
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 18.00 ribu/μl 4.00 – 12.00
Eritrosit 6.21 juta/μl 4.00-6.20
Hemoglobin 16.8 g/dL 11.– 17
Hematokrit 47.58 % 35 – 55
Trombosit 489 ribu/μl 160 – 400
MCV 77.0 fL 80 – 100
MCH 27.1 Pg 25 – 34
MCHC 35.4 g/dL 30 – 35.5
RDW 19.0 % < 14
GDS 251 mg/dL < 110
ANALISA GAS DARAH
pH - 7.35 – 7.46
pCO2 - mmHg 35 – 45
pO2 - mmHg 80 – 100
Bikarbonat - mmol/L 21 – 28
Total CO2 - mmol/L 23 – 27
Saturasi O2 - % 95 – 100
Kelebihan Basa - mEq/L -2.5 – 2.5

10
Keton Darah - <0.6
HEPAR
SGOT 16.7 mU/dL 0.0-50.0
SGPT 11.4 mU/dL 5.0-50.0
GINJAL
Ureum 32 mg/dL 5-45
Kreatinin 1.01 mg/dL 0.60-1.20

1.5 RESUME

Pasien rujukan Puskesmas Peranap dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam

SMRS. Pasien ditemukan tergeletak di kamar mandi. Pasien tidak mengalami fase sadar

setelah ditemukan dalam kondisi tergeletak, meskipun sudah dilakukan dengan suara

maupun dengan rangsangan nyeri pasien tetap tidak membuka mata dan juga tidak

memberi respon sama sekali. Oleh keluarga pasien langsung dibawa ke puskesmas

setempat kemudian baru dirujuk ke RSUD Indrasari Rengat.

Pada malam hari sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala namun pasien masih

beraktifitas seperti biasa. Setelah bangun tidur pasien masih mengeluhkan nyeri kepala,

tetapi Pasien tidak mengkonsumsi obat untuk menghilangkan nyeri kepalanya tersebut.

Pasien tidak mengalami mual dan muntah.

Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran sopor,. TD 190/100, HR:

76x/menit, RR 32x/ menit. Dari hasil pemeriksaan penunjang, didapatkan Leukosit 18

ribu/μl, GDS 251 mg/dL.

1.6 DIAGNOSIS KERJA


 Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran + Hemiparese dextra + Parese N VII +
N XII
 Diagnosis Topik : Subkortek serebri sinistra
 Diagnosis Etiologi : Perdarahan intraserebral
 Diagnosis Sekunder : Hipertensi grade II

11
1.7 DIAGNOSIS BANDING

 Stroke non hemoragik

1.8 RENCANA TERAPI


 Medikamentosa
- Head elevasi 300
- Diet MC/NGT
- O2 10-12 LPM/ NRM
- IVFD asering 20 tpm
- Inj. Citicolin 500 mg/12 jam
- Inj. Asam tranexamat 500 mg/8 jam
- Inj. Furosemid 40 mg/12 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
- Inj. Ceftriakson 1 gr/12 jam
- Inf. Manitol 4 x 125
- Paracetamol 3 x 1000 mg
 Non medikamentosa
- Edukasi keluarga mengenai kondisi pasien
- Saran rujuk karena CT-scan sedang tidak dapat digunakan dan ICU penuh

1.9 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

12