KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PEKANBARU
Jl. Kartini No. 14 Pekanbaru Telp. 0761 (47691)

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No:VER/ /X/2015/RSB

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Andre dokter umum pada Rumah Sakit Umum
Dearah Pekanbaru, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor XXX
Resor XXX, dengan nomor surat: XXX, tertanggal satu bulan Oktober tahun dua ribu lima belas,
maka pada tanggal satu bulan Oktober tahun dua ribu lima belas pukul dua lewat lima menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Forensik dan Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit
Umum Daerah Pekanbaru, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah sesuai dengan
permintaan tersebut adalah: -----------------------------------------------------------------------------------
Nama : WIJAYA ----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 46-55 tahun -----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki – laki -------------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia --------------------------------------------------------------------------------
Agama : Budha -------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ---------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Raya No.49 KM 05 kel. Perawang kec. Tualang Kab. Siak -------------------

------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR MAYAT : ---------------------------------------------------------------------------

1. Label mayat tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------------

2. Pembungkus mayat: Satu buah kantong berwarna oranye berbahan terpal bertuliskan
"KANTONG IDENTIFIKASI". ------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: -----------------------------------------------------------------------------------------
a. Satu buah kacamata berwarna coklat tanpa merk. ---------------------------------------------
b. Satu buah mancis berwarna biru tanpa merk. ---------------------------------------------------

4. Pakaian mayat: ---------------------------------------------------------------------------------------------

a. Satu buah celana dalam berwarna abu-abu berbahan katun tanpa merk, tanpa ukuran. --
b. Satu buah celana pendek berbahan katun berwarna hitam tanpa merk, tanpa ukuran.----
c. Tali pinggang, berbahan kulit berwarna hitam tanpa merk. ------------------------------------
5. Benda di samping mayat: --------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat tidak bisa dinilai. Lebam mayat tidak bisa dinilai. -------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa indonesia, ras mongoloid, berumur antara empat
puluh enam sampai lima puluh lima tahun, kulit berwarna coklat kehijauan, gizi baik,
panjang tubuh seratus tujuh puluh delapan sentimeter, zakar tidak disunat. -------------------

/8.Identitas khusus...
Written By : ...
Visum Et Repertum Hal 1
8. Identitas khusus: ------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada punggung tangan kanan, empat sentimeter di bawah pergelangan tangan,
terdapat tato berwarna hitam dengan bentuk abstrak dengan ukuran empat
sentimeter kali tiga sentimeter. ---------------------------------------------------------------------
b. Pada dada kanan, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan belas
sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat tato berwarna hitam dengan bentuk kupu -
kupu dengan ukuran delapan sentimeter kali empat sentimeter. -----------------------------
c. Pada punggung kanan, dua belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima
belas sentimeter di bawah puncak bahu, terdapat tatto dengan bentuk abstrak
berwarna hitam dengan ukuran dua belas koma lima sentimeter kali delapan
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada tungkai kanan atas sisi luar, dua puluh tujuh sentimeter di bawah tulang atas
depan tulang usus, terdapat tatto berwarna hitam dengan bentuk abstrak dengan
ukuran empat belas sentimeter kali tiga belas sentimeter. ------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang tiga belas sentimeter. Alis mata
tidak bisa dinilai. Bulu mata tidak bisa dinilai. Kumis tidak bisa dinilai. -------------------------
10. Mata kanan dan kiri terbuka satu koma empat sentimeter. Teleng mata, tirai mata, selaput
bening mata, selaput kelopak mata kanan dan kiri membusuk.. ----------------------------------
11. Hidung sedang. Kedua daun telinga berbentuk oval. Mulut terbuka empat sentimeter. Lidah
terjulur dan tergigit tiga sentimeter. -------------------------------------------------------------------
12. Gigi geligi berjumlah tiga puluh buah, pada kuadran kanan atas berjumlah tujuh buah
dengan gigi geraham keenam tidak ada. Pada kuadran kanan bawah berjumlah delapan
buah. Pada kuadran kiri atas berjumlah enam buah dengan gigi seri kedua tidak ada. Pada
kuadran kiri bawah berjumlah delapan buah. --------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan, lubang telinga kiri, lubang
kemaluan dan lubang pelepasan keluar belatung, dengan ukuran terbesar satu sentimeter
dan ukuran terkecil nol koma dua sentimeter.. ------------------------------------------------------
14. Luka-luka: tidak ditemukan luka – luka. ----------------------------------------------------------------
15. Patah tulang: tidak ditemukan patah tulang. ---------------------------------------------------------
16. Lain-lain : - -------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN: --------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan luar pada mayat laki-laki yang berusia antara empat puluh enam
sampai lima puluh lima tahun yang sudah dalam keadaan membusuk lanjut ini. Pada
pemeriksaan korban tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Sebab mati mayat tidak dapat
ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah mayat. -----------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan

yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. ---

Written By : ...
Visum Et Repertum Hal 2
 Pekanbaru, 01 Oktober 2015

Mengetahui:
Dokter Spesialis Forensik Dokter Pemeriksa

dr. Andre
SIP.

Written By : ... /15. Patah Tulang...

Visum Et Repertum Hal 3