Anda di halaman 1dari 12

Neonatus Cukup Bulan dengan Kelainan Kromosom Trisomi 13

Delina Fiona 102015070

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat

Delinafiona13@gmail.com

Abstrak

Sindrom patau (trisomi 13) merupakan kelainan genetik dengan jumlah kromosom 13 sebanyak 3
buah yang terjadi karena kesalahan dalam pemisahan kromosom homolog atau non disjunction
selama proses meiosis. Insiden Sindrom Patau terjadi pada 1:8.000-12.000 kelahiran hidup,
Insidensi akan meningkat dengan meningkatnya usia ibu. Terdapat 3 tipe pada trisomi 13
diantaranya adalah trisomi 13 klasik, trisomy 13 translokasi, trisomi 13 mosaik. Penyebab trisomi
13 dapat terjadi akibat non- disjunction (kegagalan 1 pasang atau lebih kromosom homolog untuk
berpisah) saat pembelahan miosis I atau miosis II. Trisomi 13 biasanya berhubungan dengan non-
disjunction miosis maternal (85%), dapat pula terjadi akibat translokasi genetik. Manifestasi
klinisnya dapat berupa mikrosefal, cyclops (mata tunggal), struktur nasal abnormal, cleft bibir dan
palatum, low set ears, dan polidaktili. Trisomi 13 dapat didiagnosis sebelum kelahiran (prenatal).
Diagnosis prenatal dilakukan bila kehamilan yang terjadi memiliki risiko mengalami kelainan
kongenital pada janinnya, terutama bila terdapat riwayat memiliki anak dengan kelainan
kongenital. Tidak ada terapi spesifik atau pengobatan untuk trisomi 13. Kebanyakan bayi yang
ahir dengan trisomi 13 memiliki masalah fisik yang berat. Prognosis bayi dengan trisomi 13 sangat
buruk dan mayoritas bayi lahir mati (still birth). Beberapa bayi dapat berhasil lahir namun hidup
tidak lama. Rata-rata usia bayi dengan trisomi 13 adalah 2,5 hari hanya 1 dari 20 bayi yang akan
bertahan lebih dari 6 bulan.
Kata Kunci : Genetik, Kromosom 13, Sindrom Patau

1
Abstract

Patau syndrome (trisomy 13) is a genetic disorder with a total of 13 chromosomes as many as 3
pieces that occur due to errors in homologous or non disjunction chromosomal separation during
the meiotic process. Incidence of P1 syndrome occurs in 1: 8,000-12,000 live births, Incidence
will increase with increasing maternal age. There are 3 types of trisomy 13 of which are classical
trisomy 13, trisomy 13 translocation, trisomy 13 mosaic. Clinical manifestations may be
microcephaly, cyclops (single eye), abnormal nasal structures, cleft lip and palate, low set ears,
and polidaktili. Trisomy 13 can be diagnosed before birth (prenatal). A prenatal diagnosis is
performed when the pregnancy is at risk of developing a congenital aberration in the fetus,
especially if there is a history of having a child with a congenital aberration. There is no specific
therapy or treatment for trisomy 13. Most infants who end up with trisomy 13 have severe physical
problems. The prognosis of infants with trisomy 13 is very poor and the majority of babies are
stillborn (still birth). Some babies may succeed in birth but live not long. The average age of infants
with trisomy 13 is 2.5 days for only 1 in 20 infants who will last more than 6 months.
Keywords : Genetic, 13 Chromosomes, Patau Syndrome

Pendahuluan
Manusia pada umumnya memiliki jumlah kromosom 46 xx untuk wanita dan 46 xy untuk
pria. Namun, dalam siklus pembentukan gen, dapat terjadi berbagai macam penyimpangan yang
menimbulkan terjadinya kelainan pada jumlah kromosom atau pada struktur kromosom yang pada
akhirnya akan menyebabkan timbulnya suatu kelainan atau penyakit pada manusia saat masih
dalam kandungan maupun saat dilahirkan.

Pada makalah ini akan dibahas salah satu kelainan kromosom yaitu Trisomi 13. Patau
syndrome yang di temukan oleh Klaus Patau pada tahun 1960 juga di sebut trisomi 13, yang terjadi
ketika seorang anak lahir dengan 3 pasang kromosom 13. Biasanya dua salinan dari kromosom
diwariskan satu dari setiap orangtua. Kromosom extra yang menyebabkan kelainan fisik dan
kelatarbelakangan mental yang parah. Karena sebagian besar dengan cacat jantung, umur dari bayi
trisomi 13 biasanya diukur dalam hari. Bayi normal biasanya mewarisi 23 kromosom dari setiap
orang tuanya dengan total 46 kromosom.

2
Namun kesalahan genetic dapat terjadi sebelum atau sesudah konsepsi. Di dalam
kasus patau syndrome, sebuah kesalahan acak terjadi dan embrio memiliki tiga rangkap kromosom
13, bukan dua salinan normal. Trisomi 13 terjadi pada sekitar 1 dalam 12.000 kelahiran hidup.
Dalam banyak kasus aborsi spontan (keguguran) terjadi, dan janin tidak dapat bertahan hidup
karena gejala yang sangat berat resiko patau syndrome tampaknya meningkat karena usia ibu
terutama jika ia lebih dari 30 tahun. Anak laki-laki dan anak perempuan sama-sama bisa
menderita syndrome ini dan terjadi di semua ras.

Anamnesis
Sistematika anamnesis terdiri dari data umum pasien, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat kebiasaan/sosial.1

Seperti yang telah kita ketahui, trisomy 13 ini merupakan suatu kelainan genetic. Jadi,
anamnesis dilakukan melalui orang tua pasien yaitu secara alloanamnesis. Menjadi suatu hal yang
penting bagi kita untuk menanyakan faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan trisomy 13.1

Pertanyaan yang diajukan saat anamnesis:


- Identitas (usia ibu)
- KU (ANC)
- Kehamilan ke berapa? (G? P? A?)
- Riwayat kehamilan sebelumnya?
- Adakah kelainan pada kehamilan sebelumnya?
- Adakah riwayat keluarga yang mengalami kelainan genetic? (baik suami atau istri)
- Adakah riwayat kelainan genetic yang di derita sendiri?
- Pernahkah memeriksakan kromosom pada dokter sebelumnya?
- Pernahkah mengikuti konseling pranikah?
- Apakah merokok, minum alcohol, pernah terpapar radiasi atau zat-zat toksin?
- Apakah selama kehamilan mengonsumsi obat-obatan? Obat apa?1

Pemeriksaan Fisik

3
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
Kepala
- Holoprosensefali
- Hypotelorism
- Celah bibir bilateral
- Bubous nose
- Low set ears
- Aplasia kutis
-
Anggota badan
- Polidaktili
-
Organ
- Ginjal polikistik
- Kelainan jantung

Bayi yang lahir dengan patau syndrome bisa jadi hanya memiliki 1 arteri pada umbilikalnya ketika
lahir. Seringkali ditemukan kelainan kongenital pada jantung seperti :

1. Abnormalitas lokasi jantung menuju sebelah kanan dada

2. Atrial septal defect

3. Patent ductus arteriosus

4. Ventricular septal defect.2

Pemeriksaan Penunjang

 USG
Ultrasonografi (USG) dapat digunakan sebagai skiring, untuk fetal viability, growth dan
deteksi anomali fetal. waktu terbaik un tuk skrining diagnostik adalah 16-18 minggu. Dari skenario
didapatkan intrauterine growth restriction (IUGR), mikrosefali, tumit menunjukan rocker-bottom
feet.2

 Amniosentesis
4
Amniosentesis merupakan prosedur diagnostik prenatal yang paling banyak dipakai dan
bertujuan untuk mendapatkan sampel pemeriksaan kromosom Pemeriksaan ini dilakukan untuk
memastikan adanya kelainan kromosom pada janin yang ditemukan pada pemeriksaan prenatal
sebelumnya (USG dan serum marker). Pemeriksaan ini dilakukan pada TM II, sekitar usia 15-20
minggu. Pemeriksaan ini menggunakan jarum spinal yang dimasukkan ke dalam kantong amnion
dengan tuntunan USG lalu mengambil sekitar 15-30 cc cairan amnion. Sel janin yang terdapat
pada cairan tersebut lalu dikultur dan diperiksa untuk mengetahui adakah kelainan kromosom.2

 Cordosentesis ( percutaneus umbilical blood sampling)


Dikerjakan setelah amniosentesis tidak dapat dilakukan (misal usia gestasi >20 minggu).
Cordosentesis dilakukan dengan mengaspirasi darah janin dari vena umbilikalis perkutaneus dari
perut ibu dengan bantuan USG. darah biasanya diambil sebanyak 0,5-1ml dan dicek apakah benar
darah janin atau bukan (dengan analisa HbF). analisa kromosom menggunakan cordosentesis
biasanya memerlukan waktu 5-7 hari.3

gambar 1. trisomi 13 kariotip: 47,XX,+132

diunduh dari http://www.google.com pada 25 September 2018

5
 FISH
FISH dirancang secara khusus untuk mengidentifikasi trisomi 13, 18, dan 21 dan tiap kelainan
kromosom seks. Sederhananya, FISH menggunakan probe DNA warna yang menempel pada
daerah tertentu di kromosom sel janin, sehingga sel tersebut dapat dianalisis menggunakan
mikroskop. Probe DNA, yang memiliki pewarna fluoresen yang berbeda, dicampur dengan sel
janin dan dilekatkan pada kromosom melalui proses yang disebut hibridisasi. Karna labelnya yang
berbeda, pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi lebih dari satu kondisi pada waktu
yang sama.3

Working Diagnosis

Trisomi 13 (sindrom patau)


Trisomi 13 (47 XX, +13 atau 47 XY, +13) kondisi ini yang juga dinakan Sindrom Patau.
Biasanya fatal pada tahun pertama kehidupan, hanya 8,6% bayi bertahan hidup melewati ulang
tahun pertama mereka. Bayi dengan trisomi 13 memiliki banyak malformasi. Bayi ini kecil usia
kehamilan dan mikrosefalik. Sering ditemukan defek fasial garis tengah, seperti siklop (orbita
tunggal), sebosefali (nostril tunggal), dan bibir dan palatum sumbing, demikian juga dengan sistem
anomali sistem saraf pusat, seperti holoprosensefali alobar. Kening tampak sloping, telinga sering
didapatkan berukuran kecil dan malformasi, mungkin didapatkan mikrotalmia atau anoftalmia.
Polidaktili postaksial tangan sering dijumpai, demikian juga dengan clubfeet atau rocker-bottom
feet. Hipospadia dan kriptorkidisme sering dijumpai pada anak laki-laki, sedangkan anak
perempuan umumnya mengalami hipoplasia labia minora. Kebanyakan bayi dengan trisomi 13
juga memiliki penyakit jantung kongenital. Banyak bayi dengan kondisi ini memiliki lesi
tengkorak berbentuk punched-out di oksiput kiri atau kanan yang disebut aplasia kutis kongenital,
bila ditemukan bersama dengan polidaktili dan beberapa atau semua kelainan wajah yang
disebutkan sebelumnnya maka temuan tersebut patognomonik untuk diagnosis trisomi 13.4

Different Diagnosis

Trisomi 18 (Sindrom Edward)

Trisomi 18 ( 47 XX, +18 atau 47 XY, +18 ) atau juga disebut Sindrom Edward adalah
trisomi autosomal kedua tersering, terjadi pada 1 dari 7500 kelahiran hidup. Lebih dari 95% hasil

6
konsepsi dengan trisomi 18 mengalami aborsi spontan pada trimester pertama. Trisomi 18
umumnya letal, hanya kurang dari 10% bayi yang terkena dapay bertahan sampai ulang tahun
pertama. Sebagian besar bayi dengan trisomi 18 lahir kecil untuk usia kehamilan. Anak dengan
trisomi 18 mengalami defiensi pertumbuhan intrauterin, konstelasi konsisten abnormal
kraniofasial dan anggota gerak, serta peningkatan kejadian defek struktural tertentu.4

Sindrom ini dikenali dengan wajah yang sempit dengan jembatan hidung tinggi, fisura
palpebra pendek, mikrognatia dan mulut kecil, bersama dengan tangan yang mengepal, jari- jari
bertumpang tindih, dan kuku-kuku hipoplastik, hipertonia, oksiput prominen, dagu yang mundur
ke belakang, malformasi telinga dan telinga letak rendah, sternum pendek, rocker- bottom feet.
Sekitar 90% bayi ini meninggal saat berusia 1 tahun, seringkali karena malformasi sistem saraf
pusat atau jantung atau infeksi pernapasan, alasan pasti penurunan daya tahan hidup tidak selalu
diketahui. Sedikit individu yang mampu bertahan hidup sampai masa remaja memiliki retardasi
mental nyata.4

Trisomi 21 (Sindrom Down)

Sindrom Down merupakan salah satu bentuk retardasi mental akibat kelainan genetik atau
kelainan kromosom yang paling sering terjadi. Banyak kelainan kromosom yang mengakibatkan
terjadinya retardasi mental pada anak, seperti yang disebut dengan trisomi 13 atau trisomi 18. Pada
anak sindrom Down yang terjadi adalah terdapatnya gangguan atau kelainan pada kromosom 21.4

Sindrom ini tidak hanya ditandai dengan retardasi mental, secara fisik pun anak sindrom
Down memiliki karakteristik yang khas, seperti lemahnya fungsi tonus otot, wajah datar, kepala
bagian belakang datar, mata sipit tertarik agak ke atas, kemampuan pergerakan sendi yang
berlebihan, bentuk telinga yang tidak beraturan dan cenderung kecil, jarak yang lebar antar ibu jari
kaki dengan jari di sebelahnya, mulut mungil, dan tangan serta kaki yang juga mungil.4

7
Perbedaan Trisomi 13 , 18 , 21

Karakteristik Kelainan Ciri Kelainan Prognosis


Kelainan Kromosom
Trisoma 13 Kelebihan Kelainan pada otak dan mata yg Bertahan sampai 1
(Patau) Kromosom 13 berat , ada celah bibir / celah langit tahun < 20% dan
– langit , kelainan pada jantung , memiliki
kelainan pada sal kemih – kelamin keterbelakangan
dan ada kelainan bentuk telinga mental berat .

Trisoma 18 Kelebihan Kepala kecil , posisi telinga lebih Jarang bertahan > 6
(Edward) Kromosom 18 rendah , ada celah bibir / langit – bulan dan ada
langit , tidak memiliki ibu jari , keterbelakangan
clubfeet , ada selaput di antara jari , mental berat .
ada kelainan pada jantung , sal
kemih - kelamin
Trisoma 21 Kelebihan Perkembangan fisik & mental Bertahan sampai usia
(Down) Kromosom 21 terganggu , di temukan berbagai > 40 tahun .
kelainan fisik

Epidemiologi

Di Amerika Serikat, insiden Sindrom Patau terjadi pada 1 : 8.000-12.000 kelahiran hidup.
Insidensi akan meningkat dengan meningkatnya usia ibu. Mortalitas dan morbiditas, rata-rata
umur anak dengan sindrom patau hanya 2,5 hari saja, dengan hanya 1 dari 20 anak yang dapat
bertahan hingga lebih 6 bulan. Sindrom patau terlihat sebelum lahir dan sepenuhnya jelas saat
lahir. Sejumlah besar kasus dengan trisomi kromosom 13 mengakibatkan abortus spontan,
kematian janin, bayi lahir mati.5

Etiologi
 Sindrom Patau adalah hasil dari trisomi 13, yang berarti setiap sel dalam tubuh memiliki
tiga salinan kromosom 13 bukan dua seperti biasa. Sebagian kecil kasus terjadi ketika

8
hanya beberapa sel-sel tubuh memiliki salinan tambahan, kasus tersebut disebut mosaik
Patau.5
 Sebagian besar kasus sindrom patau tidak diwariskan, tetapi terjadi peristiwa yang acak
selama pembentukan sel-sel reproduksi (telur dan sperma). Sebuah kesalahan dalam
pembelahan sel yang disebut : non-disjungsi dapat menghasilkan sel-sel reproduksi dengan
jumlah abnormal kromosom.6
 Sindrom patau karna translokasi dapat diwariskan. Orang yang berpengaruh dapat
membawa penataan ulang materi genetic antara kromosom 13 dan kromosom lain.
Penataan ulang ini disebut translokasi seimbang karna tidak ada bahan tambahan dari
kromosom 13. Meskipun mereka tidak memiliki tanda-tanda sindrom patau, orang yang
membawa jenis translokasi seimbang berada pada peningkatan risiko memiliki anak
dengan kondisi tersebut.6
 Sindrom patau lebih sering menyerang janin perempuan karna biasanya janin laki-laki yang
mengalami kelainan ini tidak dapat bertahan sampai waktu kelahiran. Sindrom patau atau
trisomy 13 tidak diketahui pasti apa penyebabnya, sering dikaitkan dengan peningkatan
usia ibu. Hal ini dapat mempengaruhi individu dari semua latar belakang etnis.6
 Faktor risiko terjadinya trisomi 13 adalah usia ibu saat hamil lebih dari 35 tahun. Insidensi
trisomy 13 adalah 90% tipe mosaic dengan manifestasi klinis bervariasi, mulai dari
malformasi total sampai mendekati fenotipe normal. Umur harapan hidup biasanya lebih
lama dan derajat defisiensi mental bervariasi. Sedangkan pembelahan sel terjadi setelah
konsepsi, dimana ekstra kromosom timbul pada beberapa bagian sel tubuh.6
Patofisiologi
Terdapat 2 jenis kelainan kromosom yaitu kelainan jumlah dan kelainan struktur. Trisomi
13 termasuk dalam kelainan jumlah kromosom (aneuploidi). Aneuploidi dapat terjadi akibat non-
disjunction.7
Non-disjunction merupakan kegagalan 1 pasang atau lebih kromosom homolog untuk
berpisah saat pembelahan miosis I atau miosis II. Trisomi 13 biasanya berhubungan dengan non-
disjunction miosis maternal (85%) dan sisanya terjadi saat miosis paternal. Trisomi non-
disjunction lebih banyak terjadi pada ibu yang berusia > 35 tahun. Ketika reduksi tidak terjadi,
akan terdapat tambahan kromosom pada seluruh sel yang menghasilkan trisomi.7

9
Non-disjunction pada fase mitosis (post fertilisasi), tegantung pada fasenya yaitu pada
sel pertama zigot atau setelah terjadi mitosis zigot. Hasilnya dapat terjadi trisomi dan
monosomi bila terjadi pada sel pertama atau sel dengan kromosom normal, sel dangan trisomi dan
monosomi bila terjadi setelah mitosis normal terjadi beberapa tahap. Gabungan sel ini dinamakan
mosaik sel. Trisomi 13 tipe mosaik terjadi sekitar 5% kasus. Translokasi kromosom dapat terjadi
pada mutasi baru sporadik. Translokasi adalah berpindahnya materi genetik salah satu kromosom
ke kromosom yang lain. Kurang dari 20% kasus trisomi 13 terjadi akibat translokasi kromosom.
Selama translokasi, kromosom Misalign dan bergabung dengan bagian sentromernya yang
berjenis akrosentris (jenis kromosom yang lengan pendeknya atau p sangat pendek dan tidak
mengandung gen). Hal ini disebut translokasi Robertsonian. Translokasi Robertsonian terjadi
terbatas pada kromosom akro sentris 13, 14, 15, 21, dan 22 karena memiliki lengan pendek yang
tidak mengandung gen. Translokasi Robertsonian pada kromosom 13:14 terjadi sekitar 33% dari
seluruh translokasi Robertsonian.7
Gejala Klinis
Hampir semua bayi dengan trisomy 13 menunjukkan gambaran dismorfik yang jelas dan kelainan
mayor pada organ dalam. Sangat jarang ditemukan kasus yang dapat bertahan hidup diatas
beberapa minggu, sebanyak 50% kasus meninggal dalam 3 hari setelah lahir. Penderita yang
bertahan hidup lama menunjukkan cacat fisik yang berat.
Secara umum : hipertonisitas selama masa neonatal, gagal tumbuh yang berat dengan kematian
dini pada sebagian besar kasus.
Anggota badan : polidaktili (post-aksial, yaitu pada sisi radial), garis tangan tunggal, talipes
Daerah kelapa & wajah :
Tipe I : holoprosensefali, yaitu : tidak ada hidung (agenesis premaksilaris), lubang hidung tunggal
(sebosefal), belalai (etmosefali).
Tipe II : mikroftalmia, hidung bulat besar, palato/labioskizis, telinga kecil/defek pada kulit kepala
Lain-lain : kelainan jantung, eksomfalos, kriptokidismus/hipuspadia, ginjal polikistik.8
Pengobatan

Intervensi bedah umumnya ditunda untuk beberapa bulan pertama kehidupan karena
tingginya angka kematian. Hati-hati dalam mengambil keputusan terhadap kemungkinan harapan
hidup mengingat beratnya derajat kelainan neurologik dan kelainan fisik dan pemulihan pos

10
operasi. Konsultasi genetika sangat penting ditinjau dari resiko berulangnya trisomi 13 seperti
halnya terhadap trisomi 18 karena translokasi.9

Manajemen medis anak-anak dengan trisomi 13 direncanakan berdasarkan kasus per kasus
dan tergantung pada keadaan individual pasien. Pengobatan patau syndrome berfokus pada
masalah fisik tertentu dengan yang setiap anak lahir. Banyak bayi mengalami kesulitan bertahan
dalam beberapa hari pertama atau minggu karena saraf parah masalah atau kompleks cacat jantung.
Pembedahan mungkin diperlukan untuk memperbaiki kerusakan jantung atau celah bibir dan
langit-langit . Terapi fisik, okupasi, dan pidato akan membantu individu dengan patau syndrome
mencapai potensi penuh perkembangan mereka.9

Komplikasi
Komplikasi hampir terjadi sesegera mungkin. Kebanyakan bayi dengan trisomi 13 memiliki
kelainan jantung kongenital. Komplikasi yang mungkin terjadi :9

 Sulit bernapas atau apnea


 Ketulian
 Gagal jantung
 Kejang
 Gangguan penglihatan
 Masalah dalam pemberian makanan
Prognosis
Prognosis bayi dengan trisomi 13 sangat buruk dan mayoritas bayi lahir mati (still birth). Beberapa
bayi dapat berhasil lahir namun hidup tidak lama. Rata-rata usia bayi dengan trisomi 13 adalah 2,5
hari hanya 1 dari 20 bayi yang akan bertahan lebih dari 6 bulan. Lebih dari 80% anak dengan
trisomi 13 meninggal pada tahun pertama.

Kesimpulan
Trisomy 13 atau patau syndrome merupakan kelainan kromosom karna adanya ekstraduplikasi
kromosom 13, yang umumnya terjadi saat konsepsi dan kemudian ditransmisikan ke setiap sel
tubuh. Karna normal genom autosomal manusia adalah 2 duplikat, munculnya autosomal ke 3 pada
trisomy 13 menyebabkan berbagai gangguan pertumbuhan dan malformasi pada tubuh bayi
terutama gangguan pada organ jantung menyebabkan bayi tidak mempunyai usia harapan hidup
yan tinggi. Pemeriksaan kromosom pranikah sangat dianjurkan kepada pasangan suami istri
dengan risiko. Konseling genetic yang kuat sangat penting dalam kasus-kasus kelainan genetic
seperti trisomy 13 ini, sehingga dapat diambil jalan keluar yang terbaik.

11
Daftar Pustaka :

1. Norwitz E, Schorge J. At a glance obstetri & ginekologi. Ed 2. Jakarta: Erlangga;2012. h.8-


9.
2. Bickley LS, Szilagyi PG. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesahatan Bates; Alih
bahasa: wahyuningsih; Editor: Ester M, Kapoh RP. Ed.5. Jakarta: EGC;2012.h.355-64.
3. Rasad S. Radiologi diagnostik. Editor: Ekayuda I. Ed.2. Jakarta: FKUI;2011. h.319 -21
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom Sl, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri
Williams. Ahli bahasa: Pendit BU, dkk. Editor: Setia R, dkk. Ed.23, Vol.1. Jakarta : EGC
;2013. h. 281-98.
5. Barlow-Stewart K. The center for genetics Education.(2012).Fact sheet 29. Available from
:http://www.genetics.edu.au/Publications-and-
Resources/GeneticsFactSheets/FactSheet29PatauSyndrome.pdf. Accessed: September
2014.
6. Phillips SE. Encyclopedia of life science.(2001).Genetic counseling. Available from:
http://web.udl.es/usuaris/e4650869/docencia/GenClin/content/recursos_classe_(pdf)/revis
ionsPDF/GeneticCounsel-.pdf . Accessed: September 2014.
7. Saifuddin, Abdul B., Rachimnadhi, Triatmojo, dan Winkjosastro, Gulardi H. editors. 2009.
Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke 4. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo 5.

8. Emery, Alan F.H. 1992. Dasar-Dasar Genetika Kedokteran. Yogyakarta: Yayasan Etensia
Medika Mc Kusick, Victor A. 2015

9. Meadow, S. Roy and Simon Newell. 2014. Lecture Notes : Pediatrika, Ed.EMS :Jakarta.

12