PANDUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1 Identitas Klien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
2 Identitas penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
Hubungan dengan klien :
3 Riwayat Keluarga
a. Pasangan hidup/mati
Jika hidup :
Kesehantan :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Jika mati :
sebab kematian :
tahun meninggal :
b. anak hidup/mati :
Jika hidup :
Kesehantan :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Jika mati :
sebab kematian :
tahun meninggal :
 4 Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini/sebelum :
sumber pendapatan :
alamat pekerjaan :
jarak tempat kerja dari rumah :
alat transportasi :
5 Riwayat lingkungan hidup
type tempat tinggal/panti :
jumlah kamar :
jumlah tingkat :
jumlah orang yang ditinggal :
tetangga terdekat :
alamat/telepon :
kondisi panti :
Riwayat masuk panti :
Tahun/tanggal masuk panti :
Dikirim oleh :
Alasan dikirim panti :
6 Riwayat rekreasi
Hobby/minat :
Keanggotaan organisasi :
liburan perjalanan :
kegiatan di panti :
7 Sumber /sistem Pendukung yang digunakan
Dokter/perawat/bidan/fisioterapi :
Jarak ke fasilitas kesehatan :
Perawatan sehari-hari keluarga :
8 Kebiasaan ritual
Kebiasaan ibadah :
Kepercayaan :
Ritual makan :
9 Status kesehatan saat ini
Keluhan utama (PQRST) :
Pengetahuan kesehatan :
Penatalaksanaan masalah :
obat-obatan :
Alergi :
penyakit yang diderita :
Nutrisi :
10 Status Kesehatan masa lalu
Penyakit masa kanak-kanak :
Penyakit serius /kronik :
Trauma :
 Perawatan di Rumah sakit :
Operasi :
11 Tinjauan sistem
a. keadaan umum :
b. Integument :
c. Hemopoetik :
d. Kepala :
e.Mata :
f. Telinga :
g. Hidung dan Sinus :
h. Mulut dan tenggorok :
i. Leher :
j. Pernafasan :
k. Kardiovaskuler :
l.Gastrointestinal :
m. Perkemihan :
n.Genitor reproduksi-pria :
o. Genitor reproduksi-wanita :
p. Muskuloskeletal :
q. Sistem sraf pusat :
r. System Endokrin :
s. System Immune :
t. system pengecapan :
u. Psikososial :

 katz Index

Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinensi, berpindah, ke
A kamar kecil, berpakaian dan mandi
Kemandirian dlm semua ADL, kecuali satu dari fungsi
B tersebut
Kemandirian dalam semua ADL, kecualli mandi dan fungsi
C tambahan
Kemandirian dalam ADL, kecuali mandi, berpakaian, dan
D fungsi tambahan
Kemandirian ADL, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
E dan satu fungsi tambahan
Kemandirian ADL, kecuali mandi, berpakaian, berpindah dan
F satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain-
lain Ketergantungan pada sedikitnya 2 fungsi, tetapi tidak dapat
  Barthel Index
Dengan
No Kriteria bantuan Mandiri
1 Makan 5 10
2 Minum 5 10
Berpindah dari kursi roda ketempat tidur
3 sebaliknya 5 s/d 10 15
Personel toilet (cuci muka, menyisir, rambut,
4 gosok gigi) 0 5
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka
5 tubuh, menyiram) 5 10
6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10
11 Kontrol Blader (BAB) 5 10
12 Olahraga/latihan 5 10
13 Rekerasi/pemanfaatan waktu luang 5 10
Jumlah
Keterangan :
130 : mandiri
65-125 : ketrgantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

 Pengkajia keseimbangan
No a. Perubahan posisi/gerakan keseimbangan 0 1
1 Bangun dari Kursi
2 Duduk ke kursi
3 Menahan dorongan pada sternum
4 Mata tertutup
5 Perputaran Leher
6 Gerakan menggapai sesuatu
7 Membungkuk
No b. Komponen gaya berjalan 0 1
1 Berjalan sesuai perintah
2 Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan
3 Kesimetrisan langkah
4 Penyimpangan jalur pada saat berjalan
5 Berbalik

Keterangan :
0-5 resiko jatuh
6-10 resiko jatuh sedang
11-13 resiko jatuh tinggi

 Status Emosional
No Kriteria Jawaban
1 Mengalami sukar tidur
2 Sering merasa gelisah
3 Sering murung atau menangisi sendiri
4 Sering was-was/khawatir
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih
5
dari 1 kali dalam 1 bulan
6 Ada masalah atau banyak pikiran
Ada gangguan/masalah dengan
7
keluarga lain
Menggunakan obat tidur/penenang
8
atas anjuran dokter
9 Cenderung mengurung diri

 Status Mental
(SPMSQ)
No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ini (hari,tanggal,tahun)
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomer telepon anda ?
Dimana alamat anda ? (tanyakan hanya bila klien tidak mempunyai
4a telefon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ini?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anada ?
 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap hasil
10 pengurangan secara menurun

Keterangan :
a. Salah 0 - 3 fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 - 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 - 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 - 10 Kerusakan intelektual berat

 Status Kognitif (MMSE)

No Kriteria Nilai Nilai

maksimal klien
1 Orientasi 5
Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orientasi 5
Dimana kita sekarang :
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota
 PSTW
 Wisma
3 Registrasi 3
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksaan 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ke 3 objek tadi :
 .............
 .............
 .............
4 Perhatikan dan kalkulasi
minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 5
sampai 5 kali
 93
 86
 79
 72
 65
 5 Mengingat
Minta klien untuk mengulang 3 objek pada no 2 (registrasi). Bila 1
benar 1 poin untuk masing-masing objek
6 Bahasa 9
a. Menyebutkan nama benda yang ditunjuk minimal 2
b. Kemampuan mengulang kata:
 Tak ada, jika
 Tak ada, tetapi
 Tak ada, atau
c. Kemampuan melakukan perintah
 Mengambil
 Melakukan terhadap yang diambil
 Menaruh
d. Menutup mata
e. Kemampuan menulis 1 kalimat
f. Kemampuan menyalin gambar
Keterangan :
> 23 aspek kognitif dari fungsi intelektual baik
18 - 22 kerusakan aspek fungsi mentl ringan
< 17 terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA
RENCANA TINDAKAN JELAS
DIAGNOSA DAN
NO TANGGAL KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONLISASI PARAF

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA NAMA
DIAGNOSA JELAS DAN JELAS DAN
NO KEPERAWATAN IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF
F. CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA
NO TANGGAL KEPERAWATAN CATAN PERKEMBANGAN
S
O
A
P