Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

Rumah Sakit Mulyasari

No.SEP : 0116R0270418V000265
Tgl.SEP : 2018-04-05 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000376843623 ( MR. 040111 ) COB :-
Nama Peserta : RISWAN SIREGAR Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1967-07-10 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081283288254 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Penyakit Dalam
Faskes Perujuk : KEC. KOJA
Diagnosa Awal : E11.9 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus witho
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 2 05-04-2018 08:38:19