1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Bulangan Haji
Kabupaten : Pamekasan Bulan : JANUARI
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2019
11 42 4
3.82 36%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Bulangan Haji
Kabupaten : Pamekasan Bulan : JANUARI
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2019
5 18 2
3.60 40%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Bulangan Haji
Kabupaten : Pamekasan Bulan : JANUARI
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2019
10 28 3
2.80 30%
FORM-POR 4
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS
Petugas,
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antbiotk pada diagnosis ISPA Non-Penumonia (F.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antbiotk pada diagnosis Diare Non Spesifik (F.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antbiotk pada diagnosis Myalgia (F.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (F.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non Spesifik (F.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (F.3)
Kolom 7 merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sbg berikut:
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3