Anda di halaman 1dari 1
‘AdMedika acted Kopada Yeh: Up SURAT JAMINAN BIAYA RAWAT INAP GUARANTEE LETTER 2. Penjamin, Perusahaan dan Informast Manfaat Payor and Banat 1. tdentkas Pasien identiy Pationt inomaton Zama HSE Baan a Name Bea Sens Papi Basen be TanggalLahie uw22995 ih. Soak an-or201e |b. Kode e009 0%5- Fh. Ken woo Bate Br ith Sitco Botisahaan BANK MEGA, TEK. " Ghent e Ne, Rekam 1 We kart aPus Sorpvae + Tan ne1-2019 teal sadeas Be HOR, “BEE Mates 1 SEPNS e-tomor pols :2rtnsisooars Mat, 8 Foc No. See Bei io J. MataUUang. OR 4 denis Kelarin py @ yin Ke Hah Kas Kamar Ja broauk” P6003 oon sex Maio Female Hs pen BPI rot ass je. Type MAK DOUAR Je. Nomor Karty -aoootonsociss Revs wm cls yee MBER Card Number Treatment Class }t. Kepesertaan :8M002962-1 1 ident m. Pembayar Membership cert ERS, Toformael Perawatan Aospta Cafe infomation ae0o7 a RE RSARTIOR) 1 Bett b-Tanggal Masuk sorevea0r9 ‘Manat ws -RAWATINAP JeraSeon ate Sone e. sorese20t9 Kamar cu 600.001.200.000 feomel a. Lam Rawat nap ° 16D X Code Diagnosis ao DENGUE Fever rmnrarsiar BK Soiasaeee 4. Batasan Manfaat Bonet Litation 1. PERKIRAAN LAMA RAWAT 3 HARI 2. SELISIH BIAYA PERAWATAN BILA ADA MENJADI TANGGUNGAN PESERTA. 3. BIAYA NON MEDIS BAYAR DITEMPAT. 4, BILA DIAGNOSA AKHIR TERMASUK PENGECUALIAN POLIS MAKA PENJAMINAN BATAL. 5. SEBELUM PASIEN PULANG MOHON KONFIRMASI DAHULU KE ADMEDIKA UNTUK PENJAMINAN AKHIR. Hormat Kami, Bost Regards ¥ (Yul Syatitr) ENOR MANAGER HEAL CLAM MANAGEMENT ADWIFRIWIGNTIO07 Rev.02