Anda di halaman 1dari 11

PENGKAJIAN POSTNATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Sudarsih, S.Kep NIM : N20184312


Tempat Praktek : Ruang Anggrek I Tanggal : 22 Desember 2018, jam 08.00 WIB

I. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. U Inisial suami : Tn. D
Usia : 22 tahun Usia suami : 28 tahun
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswsta
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Gempolsari 2/1 Gabus
Masuk RS : 17 Desember 2018
A. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Keadaan
Tipe Jenis BB Komplikasi
No Tahun Penolong bayi saat
persalinan Kelamin lahir nifas
lahir
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
Pengalaman menyusui : Tidak Berapa lama : -
1. Berapa kali periksa kehamilan : Klien mengatakan sudah 6 kali
menjalani pemeriksaan selama kehamilan dan melakukan USG
sebanyak 3 kali
2. Masalah kehamilan : Klien mengatakan tidak ada
maslah pada kehamilan hanya saja merasa sedikit mual (morning
sicknes) pada trimester pertama
B. Riwayat persalinan riwayat genekologi
1. Jenis persalinan : Sectio caesare atas indikasi induksi gagal
Tanggal/jam : 19 Desember 2018 jam 08.00WIB
2. Jenis kelamin bayi : L, BB: 2850 gram, PB : 47 cm, A/S :
8/9/10
3. Pendarahan : ± 800 cc
4. Masalah dalam persalinan :Tidak ada
C. Riwayat genekologi
1. Masalah genokologi : Tidak ada
2. Riwayat Kb : Klien menggunakan KB IUD
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status obstetri : P 1 A0 H1 Bayi rawat gabung : Ya

1
B. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
BB : 65 kg TB : 165 cm
Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 80x/menit
S : 36,6 °C RR : 20x/menit
C. Kepala leher
1. Kepala : Bersih, tidak ada rambut rontok, tidak ada
benjolan maupun lukadan tidak ada nyeri tekan
2. Mata : Pandangan jelas, konjungtiva anemis, sklera anikterik
3. Hidung : Tidak ada polip, bersih, penciuman normal
4. Mulut : Bibir tampak sedikit kering dan bersih
5. Telinga : Pendengaran normal, tidak ada lesi, terdapat sedikit
serumen
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid-limfe-vena
jugularis
7. Masalah khusus : Tidak ada
D. Dada
1. Jantung :
I : Tidak terlihat / tidak tampak ictus cordis
P : Tidak ada teraba masa, teraba ictus cordis di intecosta ke 5
P : Pekak
A : Bunyi irama jantung S1 S2 reguler, tidak ada suara tambahan
2. Paru :
I : Bentuk dada simetris , lesi dan luka (-), retraksi dinding dada (-)
P : Vocal vremitus S=D, nyeri tekan (-)
P : Sonor
A : Vesikuler
3. Payudara :
I : Tampak membesar, bengkak, tidak ada lesi, aerola melebar
warna coklat kehitaman
P : Keras, tidak ada benjolan
4. Putting susu : Menonjol dan membesar
5. Pengeluaran ASI : Ada
6. Masalah Khusus : Ketidakefektifan pemberian ASI
E. Abdomen
1. Involusi uterus : TFU 2 jari dibawah umbilicus ,
Kontraksi = kuat
2. Kandung kemih : Kosong
3. Diastasi rektus abdominalis : L: 2 cm P: 5 cm
4. Fungsi pencernaan : Normal, BU : 10 x /menit
5. Masalah khusus : Tampak luka bekas operasi di bagian abdomen
klien
F. Perineum dan genetalia
1. Vagina
Integritas kulit : Baik Edema : Tidak ada
Memar : Memar (-) Hematom : Hematom (-)
2. Perineum : Ruptur & tampak luka jahitan
Tanda REEDA: R : Kemerahan : Ya
2
E : Edema : Tidak ada
E : Echimosis : Tidak ada
D : Discharge : Darah
A : Approximate : tertutup
Kebersihan : Bersih
3. Lokea
Jumlah : 50 cc
Jenis/warna : Rubra warna merah kecoklatan
Konsistensi : Cair
4. Hemoroid : (-)
5. Masalah khusus : Tidak ada
G. Ekstermitas
1. Ekstermitas atas : Lesi (-) dan udema (-)
2. Ekstermitas bawah
Varises : (-)
Tanda hormon (Hormon;s singn) : (-)
3. Masalah khusus : Tidak ada
H. Eliminasi
1. Urine : Kebiasaan BAK : Biasanya klien BAK 5-
6x/hari warna kuning, jernih
BAK saat ini :Klien mengatakan jarang BAK, BAK hanya 2-3x/hari
warna kuning
2. BAB : Kebiasaan BAB : Biasanya klien BAB 1-2x sehari
dengan konsistensi lunak
BAB saat ini :Klien BAB 1x serta takut kesakitan saat BAB nanti
karena ada luka pada perut.
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur :
Kebiasaan : Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan tidur
siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi
jam 04.30 WIB
Pola tidur saat ini : Klien tidak bisa tidur hanya 3-4 jam saat dikaji
klien tampak mengantuk
2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya Lokasi : Luka post operasi
di perut
Sifat : Nyeri saat terlalu lama duduk Intensitas : Hilang
timbul
J. Mobilisasi dan latihan
1. Tingkat mobilisasi : Miring kanan dan kiri, duduk, berjalan
2. Latihan senam : Tidak ada
3. Masalah khusus : Tidak ada

K. Nutrisi dan cairan

3
1. Asupan nutrisi : Klien makan 3x/sehari menu bubur dari rumah sakit
habis 1 porsi, nafsu makan meningkat
2. Asupan cairan : Klien minum 4-5x gelas/hari,
L. Keadaan mental
1. Adaptasi psikologi : Dari klien mengandung sampai
melahirkan klien merasa senang tidak merasa terbebani dan mendapat
banyak support termasuk support dari suaminya
2. Penerimaan terhadap bayi : Klien senang dengan adanya bayi yang
baru dilahirkan
3. Masalah khusus : Tidak ada
M. Kemampuan menyusui
Saat ini belum mampu menyususi dengan baik
N. Obat-obatan
1. Asam mefenamat 500 mg/8 jam
2. Cefadroxil 500 mg/12 jam
3. Paracetamol 500 mg/8 jam
O. Keadaan umum ibu
Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 80x/menit
S : 36,6 °C RR : 20x/menit
P. Jenis persalinan : Sectio caesare atas indikasi induksi gagal
Q. Proses persalinan
Kala I : ..... jam
Kala II : ..... jam
Kala III : ..... menit
Kala IV : ..... jam
R. Komplikasi persalinan : Tidak ada
S. Lamanya ketuban pecah : .......... jam

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR


A. Lahir tanggal : 19 Desember 2018 jam 08.00 WIB
B. Kelahiran : Tunggal
C. Tindakan resusitasi : (-)
D. Plasenta : Berat : 500 gram Tali pusat : panjang: 50
cm
Ukuran : Diameter 20 cm tebal 3cm
Jumlah pembuluh darah :3
Kelainan : tidak ada

NILAI APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit
0 1 2
Bunyi Tidak ada Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung (<100)
Pernafasan Tidak ada Tidak teratur menangis 2 2 2
Tonus otot Lemas Sedikit fleksi Pergerakan 1 1 2
aktif
Reflek Tidak ada Menyeringai Menangis 1 2 2
4
kuat
Warna Biru pucat Badan merah Seluruh 2 2 2
extermitas badan merah
biru

Jumlah 8 9 10

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan Laboratorium 17 Desember 2018

Prosedur Hasil Satuan Nilai Normal Analisa


diagnostik/
laboratorium
HEMATOLOGI ANALYSER
Lekosit 10.0 10 ^3/ul 4,6-11 Normal

Eritrosit 4.11 10 ^6/ul 3,7-5,9 Normal

Hemoglobin 12.8 g/dl 12-16 Normal

Hematokrit 36.3 % 34-48 Normal

MCV 87.3 Fl 78-98 Normal

MCH 31.5 Pg 26-34 Normal

MCHC 32.2 % 30-37 Normal

Trombosit 344 10 ^ 3/ul 150-400 Normal

RDW-CV 12.1 % 11.5-14.5 Normal

RDW-SD 43.5 fL 35-47 Normal

PDW 11.2 fL 9.0-13.0 Normal

MPV 8.3 fL 6.8-10.0 Normal

P-LCR 25.8 %

CT 5 Menit 2-7 Normal

BT 3 Menit 4-10 Normal

KIMIA KLINIK

Glukosa ACC 78 Mg/dL 70-160 Normal

SGOT 23.7 U/L <31 Normal


5
SGPT 9.6 U/L <36 Normal

Ureum 19.8 Mg/dl 10-50 Normal

Creatinin 0.76 Mg/dl 0.60-1.20 Normal

Natrium darah 137.6 Mmo/L 135-155 Normal

Kalium darah 3.79 Mmol/L 3.6-5.5 Normal

Chlorida darah 107.4 Mmol/L 95-108 Normal

SERO IMUNOLOGI

HBsAG Non reaktif Non reaktif Normal

Anti HIV Non reaktif Non reaktif Normal

URINALISA

Protein urin Negatif Negatif

V. RENCANA PULANG
Menyusui
a. Cuci payudara dengan air setiap hari untuk kebersihan.
b. Keringkan puting susu setelah menyusui
c. Jika puting sakit, oleskan beberapa tetes ASI setelah menyusui dan biarkan
kering
Diet dan Nutrisi
a. Lanjutkan minum obat dari Rumah Sakit sesuai indikasi dan dosisinya
b. Penting untuk makan makanan seimbang seperti sayuran hijau, susu rendah
lemak, Karbihirat tinggi serat (beras merah, gandum), telur, daging merah,
ikan, kedelai, buah kaya vitamin C (Jeruk, nanas, jambu biji, anggur)
c. Banyak minum air putih sekitar dua liter per hari selama menyusui, minum
ketika merasa haus
Bekerja
Klien seharusnya menghindari bekerja berat ( misalnya mengangkat / membawa
beban)
Istirahat
Klien sebaiknya mengusahakan tidur siang dan tidur malam yang cukup, klien
tidur siang selagi bayi tertidur/bisa meminta batuan keluarga mengantikan tugas-
tugas yang ada.
Kebersihan
6
a. Ibu harus menjaga kebersihan diri, segar dan wangi
b. Merawat area perineum dengan baik dengan menggunakan antiseptik
(PK/dethol) dan selalu ingat bahwa membersihkanperineum dari arah depan
kebelakang
Kontrol
Klien dianjurkan kontrol ke dokter kandungan ssuai jadwal yang dianjurkan dari
Rumah sakit

VI. PROSES KEPERAWATAN


A. Analisis Data
No Data Problem Etiologi
1 DS : Resiko infeksi Luka post operasi
 Klien mengatakan luka post
operasi sudah membaik, masih
terasa nyeri
 Klien mengatakan masih agak
nyeri pada daerah luka bekas
operasi, dengan skala nyeri
yang dirasakan 3 dari (1-10).
DO :
 Terdapat luka post SC di
abdomen
 Luka sudah kering
 Post SC Hari 4 luka sudah
kering dan bersih
 Skala nyeri 3
 Lekosit 10,0 10 ^3/ul
Tanda-tanda vital
TD :110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
S : 36,6 °C
RR : 20x/menit
2. DS : Ketidakefektifan Belum pengalaman
 Klien mengatakan bayinya proses menyusui menyusui

7
masih rewel walaupun sudah
disusui lama
DO :
 Klien terlihat cemas
 Klien bertanya anaknya masih
rewel ketika disusui

B. Diagnosa Keperawatan
N Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Paraf
O ditemukan
1. 22/12/2018 Resiko infeksi berhubungan dengan luka post
08.10
operasi
2. 22/11/2018 Ketidakefektifan proses menyusui berhubungan
08.10
dengan belum berpengalaman menyusui

C. Perencanaan
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1. Resiko infeksi NOC : NIC
1. Monitor tanda tanda
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
infeksi
luka post operasi keperawatan 1 x 2 jam
2. Monitor TTV
diharapkan resiko infeksi 3. Jaga kebersihan tempat
terkontrol tidur dan lingkungan
Kriteria Hasil :
sekitar
1. Klien terhindar dari tanda
4. Batasi pengunjung
-tanda infeksi 5. Rawat luka dengan cara
2. Klien mampu menjelaskan
steril
tanda dan gejala ingeksi 6. Laksanakan advise
3. Jumlah lekosit dalam batas
dokter dalam pemberian
normal
antibiotik
3. Ketidakefektifan NOC : NIC :
proses menyusui Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji Tingkat
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 2 jam pengetahuan dan
belum diharapkan klien dapat kemauan klien dalam
berpengalaman menyusui dengan benar menyusui
8
menyusui Kriteria Hasil : 2. Berikan penyuluhan
1. Produksi ASI cukup tentang ASI dan cara
2. Bayi tidak rewel menyusui yang efektif
3. Bayi tidak menunjukkan 3. Beri kesempatan
tanda-tanda kekurangan klien untuk bertanya
ASI 4. Tanyakan kembali
pada klien tentang apa
yang sudah dijelaskan
dan diajarkan
5. Berikan reiforcement
pada klien jika dapat
melakukan dengan baik

D. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan


No Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
22 /12/2018 I Memonitor tanda-tanda vital S: Klien mengatakan
08.15 bersedia

O: TTV :

- TD:110/70 mmHg
- N : 80x/menit
-S : 36,6˚C
- RR: 20x/menit
08.20 I Memonitor tanda - tanda infeksi S: Klien mengatakan
nyeri luka pada
abdomen poat
operasi

O: Luka kering, tidak


terjadi tanda-tanda
infeksi
08.30 I Menjaga kebersihan tempat tidur S: Klien dan keluarga
dan lingkungan mengatakan selalu
menjaga
kebersihan

9
O: Tempat tidur dan
lingkungan bersih
08.40 I Melaksanakan advise dokter S: Klien mengatakan
sesuai indikasi bersedia
O: Obat per oral
Cefadroxil 500 mg,
Asam mefenamat 500
mg, Pamaol 500 mg
08.55 II Mengkaji Tingkat pengetahuan S: Klien mengatakan
dan kemauan klien dalam jika anaknya rewel
menyusui segera disusui,
lama disusui masih
rewel
O: Klien kurang
efektif dalam
menyusui
09.20 II Memberikan penyuluhan tentang S: Klien mengatakan
tentang ASI dan cara menyusui bersedia
yang efektif mendengarkan
O: Klien kooperatif
09.50 II Memberikan kesempatan klien S: Klien mengatakan
untuk bertanya tentang apa yang mengerti dan tidak
sudah dijelaskan dan diajarkan bertanya
O: Klien kooperatif,
wajah kliene
tampak rileks
10.00 II Menanyakan kembali dan S: Klien dapat
menganjurkan mencoba tentang mengulang tentang
apa yang sudah dijelaskan dan penyuluhan yang
diajarkan telah diberikan dan
mau mencoba
mempraktekkan
O: Klien kooperatif
10.15 II Memberikan reiforcement pada S: Klien mengatakan
klien senang bisa tahu

10
cara menyusui
yang efektif
O: Wajah klien
tampak senang

E. Evaluasi
No
Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Sabtu 10.30 S :
- Klien mengatakan luka post operasi bersih
22/12/2018
tidak gatal dia area sekitar luka
- Klien mengatakan selalu menjaga
kebersihan tempat tidur dan lingkungan
sekitar
O:
- Tanda-tanda infeksi tidak terjadi
- Luka kering dan bersih
- Post oerasi SC hari ke 4
TTV :
- TD: 110/70 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36,6˚C
- RR: 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 Sabtu 10.30 S :
22/12/2018 - Klien mengatakan sudah mengerti tentang
cara menyusui yang efektif
- Klien mengatakan bayinya sudah tidak
rewel setelah disusui
O:
- Wajah klien tampak rileks
- Bayi tampak menyusu dengan baik
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

11

Anda mungkin juga menyukai

  • LAMPIRAN
    LAMPIRAN
    Dokumen24 halaman
    LAMPIRAN
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • SPSS
    SPSS
    Dokumen8 halaman
    SPSS
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • LAMPIRAN
    LAMPIRAN
    Dokumen8 halaman
    LAMPIRAN
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • LAMPIRAN
    LAMPIRAN
    Dokumen5 halaman
    LAMPIRAN
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • LAMPIRAN
    LAMPIRAN
    Dokumen19 halaman
    LAMPIRAN
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • DEPAN
    DEPAN
    Dokumen4 halaman
    DEPAN
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • LAMPIRAN
    LAMPIRAN
    Dokumen7 halaman
    LAMPIRAN
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Askep Ve
    Askep Ve
    Dokumen8 halaman
    Askep Ve
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • LAMPIRAN
    LAMPIRAN
    Dokumen55 halaman
    LAMPIRAN
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • SPSS
    SPSS
    Dokumen9 halaman
    SPSS
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Askep Post Partus Normal
    Askep Post Partus Normal
    Dokumen25 halaman
    Askep Post Partus Normal
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • SPSS
    SPSS
    Dokumen9 halaman
    SPSS
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • LAMPIRAN
    LAMPIRAN
    Dokumen8 halaman
    LAMPIRAN
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Askep Ve
    Askep Ve
    Dokumen8 halaman
    Askep Ve
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Jurnal Pendukung
    Jurnal Pendukung
    Dokumen13 halaman
    Jurnal Pendukung
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Ujian Askep KMB
    Ujian Askep KMB
    Dokumen9 halaman
    Ujian Askep KMB
    Dokkan Battle
    Belum ada peringkat
  • LK IGD Dyspnea
    LK IGD Dyspnea
    Dokumen9 halaman
    LK IGD Dyspnea
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Blangko Ujian Maternitas
    Blangko Ujian Maternitas
    Dokumen18 halaman
    Blangko Ujian Maternitas
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Presentasi
    Presentasi
    Dokumen38 halaman
    Presentasi
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Jurnaltindakan Pemberian O2
    Jurnaltindakan Pemberian O2
    Dokumen6 halaman
    Jurnaltindakan Pemberian O2
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Pathways Sepsis
    Pathways Sepsis
    Dokumen1 halaman
    Pathways Sepsis
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Supervisi Keperawatan
    Supervisi Keperawatan
    Dokumen8 halaman
    Supervisi Keperawatan
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Depan Gerontik
    Depan Gerontik
    Dokumen4 halaman
    Depan Gerontik
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Isi Gerontik
    Isi Gerontik
    Dokumen15 halaman
    Isi Gerontik
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Askep DM
    Askep DM
    Dokumen23 halaman
    Askep DM
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Presentasi Gerontik
    Presentasi Gerontik
    Dokumen11 halaman
    Presentasi Gerontik
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Isi Gerontik
    Isi Gerontik
    Dokumen15 halaman
    Isi Gerontik
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Depan Gerontik
    Depan Gerontik
    Dokumen4 halaman
    Depan Gerontik
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Jurnal Pendukung
    Jurnal Pendukung
    Dokumen13 halaman
    Jurnal Pendukung
    redi nakano
    Belum ada peringkat
  • Presentasi Gerontik
    Presentasi Gerontik
    Dokumen11 halaman
    Presentasi Gerontik
    redi nakano
    Belum ada peringkat