SURAT PERMOHONAN

DISPENSASI

Kepada Yth :
Puket II Stikes Yogyakarta
Di Stikes Yogyakarta

Dengan hormat,
Berkenaan akan dilaksanakan KRS Profesi Ners Semester II, saya akan bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Fatihatur Rohmah
NIM : 18310130
Kelas : Profesi Ners Semester II

Meminta keringanan pembayaran :

Dppp :
Sumbangan :
SPP Tetap :
SPP Variabel Teori :
SPP Variabel Praktek :
SPP Variabel Klinik :
KRS/Heregistrasi :
Lain-lain :
Total Kekurangan :

Sampai dengan batas waktu kesanggupan pembayaran yang akan dibayarkan sebelum tanggal
1 bulan April 2019. Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya permohonan
ini dapat di terima. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, Maret 2019

Dosen Pembimbing Akademik, Mahasiswa,

Wiwin Priyantari H, S. Kep., Ns., M.Kes Fatihatur Rohmah

Mengetahui, Menyetujui,
Kaprodi Ilmu Keperawatan, PUKET II

Dina Putri Utami L, S. Kep., Ns., M.Kep Wiwin Priyantari S.Kep., Ns., M.Kes