1

BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 77
NII-09/0119 Pamekasan.&.~ Januari 2019
Lampiran :-
Hal : Administrasi Klaim Non Kapitasi 2019

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik dalam

memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS selama ini. Berikut kami sampaikan
in!ormasi terkait administrasi klaim sebagai upaya dalam meningkatkan kualitas layanan

kepada peserta:
1. Berdasarkan pedoman administrasi klaim. klaim non kapitasi dibagi menjadi Rawat

Jalan Tingkat Pertama, Rawat Inap Tingkat Pertama. Promoti! preventi!. Obat PRB.

Berikut pembagian klaim berdasarkan jenis pelayanan:

Jenis Pelayanan Kalegori

No
1 Pemeriksaan KB
2 Pemeriksaan ANC
3 Pemeriksaan PNC
4 Ambulan RJTP
5 Obat Rujuk Balik
6 Prolesa Gigi
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan/alau
7 neonatal
8 Rawal inap
9 Persalinan per vaginam normal
Persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar RITP
10 di Puskesmas PONED
Pelayanan lindakan pasca persalinan di Puskesmas
11
PONED
12 Skrining riwayal kesehatan tertentu
13 Pemeriksaan IVA
Promoti!
14 Pemeriksaan Pap smear
15 Pelayanan Krioterapi
16 Pemeriksaan penunjang Rujuk Balik dan Prolanis
Apotek Online
17 Pelayanan Obal PRB

Kantor Cabang Pamekasan :

JI. Raya Panglegur KM 2 Pamekasan Jawa Timur
Telp. +62324 334450
Fax. +62324 333033
Email: kc-pamekasan@bpjs-kesehatan.go.id
 BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 77
NII-09/0119 Pamekasan, Ol'2.Januari 2019
Lampiran : -
Hal : Adminislrasi Klaim Non Kapilasi 2019

Ylh.
Fasililas Kesehalan Tingkal Pertama

Pertama-lama kami mengucapkan lerima kasih alas kerjasama yang lerjalin baik dalam
memberikan pelayanan kesehalan bagi peserta JKN-KIS selama ini. Berikul kami sampaikan
informasi lerkail adminislrasi klaim sebagai upaya dalam meningkalkan kualilas layanan

kepada peserta:
1. Berdasarkan pedoman adminislrasi klaim, klaim non kapilasi dibagi menjadi Rawal
Jalan Tingkal Pertama, Rawal Inap Tingkal Pertama, Promolif prevenlif, Obal PRB.

Berikul pembagian klaim berdasarkan jenis pelayanan:

No Jenis Pelayanan Kalegori

1 Pemeriksaan KB
2 Pemeriksaan ANC
3 Pemeriksaan PNC
4 Ambulan RJTP
5 Obal Rujuk Balik
6 Prolesa Gigi
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan/atau
7 neonatal
8 Rawal inap
9 Persalinan per vaginam normal
Persalinan per vaginam dengan lindakan emergensi dasar RITP
10 di Puskesmas PONED
Pelayanan lindakan pasca persalinan di Puskesmas
11
PONED
12 Skrining riwayal kesehatan lertentu
13 Pemeriksaan IVA
14 Pemeriksaan Pap smear Promolif

15 Pelayanan Krioterapi
16 Pemeriksaan penunjang Rujuk Balik dan Prolanis
17 Pelayanan Obal PRB Apolek Online

Kantor Cabang Pamekasan :

JI. Raya Panglegur KM 2 Pamekasan Jawa Timur
Telp. +62324 334450
Fax. +62324 333033
Email: kc-pamekasan@bpjs.kesehatan.go.id
2. Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKTP sebagai berikul:

a. Administrasi umum
1. Formuli pengajuan klaim (FPK) yang di tandatangani oleh Pimpinan FKTP atau

pejabat lain yang diberi wewenang

2. Rekapitulasi pelayanan
3. Kuitansi asIi bermaterai
4. Pertanggung jawaban mutlak bermaterai yang di tandatangani oleh Pimpinan
FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang

b. Administrasi khusus
1. Bukti pelayanan yang sudah di tandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan

klaim.
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam point

b. Nomor 2. adalah sebagai berikut :

A. Klaim pelayanan Ambulans
1. Surat pengantar rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada

saat akan dirujuk dari dokter yang merawat

2. Bukti pelayanan ambulans yang memuat informasi tentang :

a) Identitas pasien
b) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas Kesehatan
perujuk dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan)
c) Nama Fasilitas Kesehatan perujuk
d) Nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan
3. Tanda tangan dan stempel dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan Fasilitas

Kesehatan penerima rujukan

4. Bukti pembayaran apabila Ambulans menggunakan kapal penyeberangan
B. Klaim pelayanan kebidanan dan neonatal berupa pelayanan ANC, PNC dan

pelayanan pra rujukan dilengkapi dengan:

1. Salinan lembar pelayanan pada buku kesehatan ibu dan anak (KIA) sesuai

pelayanan yang diberikan

2. Kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang
ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani dalam hal

peserta tidak memiliki buku KIA

 l

3. Khusus untuk klaim pelayanan pra rujukan pada komplikasi kedidanan dan
neonatal dilengkapi dengan surat keteterangan rujukan pasien yang berisi
informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk, tindakan dan terapi yang

telah diberikan dari dokter yang merujuk.

4. Waktu pemeriksaan ANC,
1) ANC 1 : Trimester I. 1 sampai dengan 12 minggu
2) ANC 2 : Trimester II. 13 sampai dengan 24 minggu
3) ANC 3 : Trimester III. 25 sampai dengan 40 minggu
4) ANC 4 : Trimester III. 25 sampai dengan 40 minggu

5. Waktu pemeriksaan PNC,

1) PNC 1 (KF1-KN1) : hari ke -1 s..d 2 pasca persalinan
2) PNC 2 (KF2-KN2) : hari ke-3 s.d 7 pasca persalinan
3) PNC 3 (KN3) : hari ke-8 s.d 28 pasca persalinan (menggunakan

kartu indetitas JKN bayi)

4) PNC 4 (KF3) : hari ke 29 s.d 42 pasca persalinan
6. Tindakan Pra rujukan yang dapat diklaimkan adalah sebagai berikut
1) Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan system

respirasi dan sirkulasi

2) Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi
3) Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
4) Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah
5) Tindakan pemberian obat atau medikamentosa sesuai indikasi

C. Klaim pelayanan protesa gigi

1. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat ( keterangan indikasi medis)

2. Resep protesa gigi

3. Lembar bukti legalisasi pelayanan protesa gigi luaran sistem informasi BPJS

Kesehatan.
D. Klaim pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. Salinan buku peserta keluarga berencana
2. Salinan bukti surat persetujuan tindakan pelayanan KB, khusus untuk pelayanan

KB implant, IUD dan MOP/vasektomi.

E. Klaim pelayanan rawat inap
1. Surat perintah rawat inap
 2. Ringkasan rekam medis yang terdiri dari
a) Identitas pasien
b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan tindak lanjut
d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan
F. Klaim pelayanan kebidanan dan neonatal perupa persalinan pervaginam normal,
pelayanan dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED, dan
pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED
1. Salinan buku kesehatan ibu dan anak (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan
2. Kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang
ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani dalam hal
peserta lidak memHiki buku KIA
3. Salinan partograf yang dilandalangani oleh tenaga kesehalan penolong
persalinan alau kelerangan lain yang menjelaskan lenlang pelayanan persalinan
yang diberikan
4. Surat kelerangan kelahiran
5. Kelerangan linformasi lindakan yang lelah diberikan kepada pasien dalam hal
persalinan pervaginam dengan lindakan emergensi dasar dan pelayanan
lindkan pasca persalinan.
G. Klaim pemeriksaan penunjang rujuk balik dan prolanis (GDP, Hba1c dan Kimia

Darah)
1. Lembar permintaan pemeriksaan laboralorium oleh dokler
2. Rekapilulasi lagihan pelayanan laboralorium
3. Salinan hasH pemeriksaan laboralorium
H. Klaim pelayanan skirining kesehalan lertenluk untuk pemeriksaan gula darah
1. Salinan hasil pemeriksaan laboralorium
2. HasHskrining riwayal kesehalan luaran system informasi BPJS Kesehatan
I. Klaim pelayanan IVA alau pap smear
1. Salinan hasH pemeriksaan laboratorium
2. Salinan hasil pemeriksaan IVA atau pap smear
 J. Klaim pelayanan obat PRB
1. Lembar resep obat PRB
2. Salinan dokumen yang memuat informasi tentang"hasil pemeriksaan penunjang
diagnostic sesuai dengan relriksi obat pada Formularium Nasional
Berdasarkan Perarturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 kadaluarsa klaim adalah 6 (enam)
bulan berlaku mulai tanggal pelayanan 18 September 2018.

Demikian disampaikan. untuk menjadi perhatian. Atas perhatian dan kerjasama yang
baik diucapkan terima kasih"

Tembusan:
Kepala Kabupalen BPJS Kesehatan

ZAlahlPK01