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Nº 05, Abril de 2019

Manual de Orientação
Departamento Científico de Pediatria
do Desenvolvimento e Comportamento

Transtorno do
Espectro do Autismo

Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento


Presidente: Liubiana Arantes de Araújo
Secretário: Livio Francisco da Silva Chaves
Conselho Científico: Adriana Auzier Loureiro, Ana Márcia Guimarães Alves,
Ana Maria Costa da Silva Lopes, João Coloriano Rego Barros, Ricardo Halpern
Colaboradores: Ana Amélia Cardoso, Cássio Frederico Veloso, Cláudia Cardoso-Martins,
Fernanda Dreux Miranda Fernandes, Maria Luísa Magalhães,
Marilene Félix Nogueira

suavizar os sintomas. Além disso, é importante


Introdução/ Definição/Prevalência
enfatizar que o impacto econômico na família e
no país, também será alterado pela intervenção
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é precoce intensiva e baseada em evidência*.
um transtorno do desenvolvimento neurológico,
Deste modo, este documento está substan-
caracterizado por dificuldades de comunicação
cialmente focado no diagnóstico e intervenção
e interação social e pela presença de comporta-
precoces.
mentos e/ou interesses repetitivos ou restritos.
Esses sintomas configuram o núcleo do trans- O TEA tem origem nos primeiros anos de
torno, mas a gravidade de sua apresentação é vida, mas sua trajetória inicial não é uniforme.
variável1. Trata-se de um transtorno pervasivo e Em algumas crianças, os sintomas são aparentes
permanente, não havendo cura, ainda que a in- logo após o nascimento. Na maioria dos casos,
tervenção precoce possa alterar o prognóstico e no entanto, os sintomas do TEA só são consisten-

______________________
* A pesquisa de Cidav e colaboradores avaliou o custo de implementação do Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM) no con-
texto de serviços de saúde, comparando tal implementação a outros serviços disponíveis na comunidade, por meio de entrevistas
de pais de 21 crianças entre 18 e 30 meses, e outras 18 crianças, na mesma faixa etária, que não tiveram acesso ao ESDM. Como
resultado, reconheceu que a intervenção precoce foi imediatamente mais alta em torno de US$14.000,00 (custo médio anual). No
entanto, tal custo foi sendo compensado paulatinamente, pois essas crianças, ao longo dos dois anos de intervenção, passaram a
acessar outros tratamentos como menor frequência (como terapias de fala, por exemplo). A pesquisa reavaliou essas crianças aos
6 anos de idade e concluiu que a intervenção precoce, baseada em evidência, gera economias significativas de aproximadamente
US$ 19.000,00 por ano, por criança, em virtude da redução da necessidade de suporte e de manutenção de terapias para tais crianças.

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Transtorno do Espectro do Autismo

temente identificados entre os 12 e 24 meses - perder habilidades já adquiridas, como balbu-


de idade. Por exemplo, aos 6 meses de idade, cio ou gesto dêitico de alcançar, contato ocu-
Ozonoff e colaboradores não encontraram dife- lar ou sorriso social;
renças entre bebês que mais tarde receberam o - não se voltar para sons, ruídos e vozes no am-
diagnóstico de TEA e aqueles que continuaram biente;
a desenvolver-se tipicamente no que diz res-
- não apresentar sorriso social;
peito à frequência de comportamentos sociais
e comunicativos próprios dessa idade (sorriso - baixo contato ocular e deficiência no olhar
social, vocalizações dirigidas e olhar para o ros- sustentado;
to de outras pessoas). Por outro lado, diferenças - baixa atenção à face humana (preferência por
na frequência desses comportamentos eram cla- objetos);
ramente perceptíveis aos 12 e/ou 18 meses de
- demonstrar maior interesse por objetos do
idade. Há também evidência de que, a partir dos
que por pessoas;
12 meses de idade, as crianças que mais tarde
recebem o diagnóstico de TEA distinguem-se - não seguir objetos e pessoas próximos em mo-
claramente daquelas que continuam a desenvol- vimento;
ver-se tipicamente em relação à frequência de - apresentar pouca ou nenhuma vocalização;
gestos comunicativos (apontar) e da resposta ao
- não aceitar o toque;
nome. Outros sinais já aparentes aos 12 meses
- não responder ao nome;
de idade incluem o manuseio atípico de objetos
(enfileirar ou girar os brinquedos) e/ou sua ex- - imitação pobre;
ploração visual2. - baixa frequência de sorriso e reciprocidade
social, bem como restrito engajamento social
Não obstante essa evidência, o diagnóstico
(pouca iniciativa e baixa disponibilidade de
do TEA ocorre, em média, aos 4 ou 5 anos de
resposta)
idade3–5.
- interesses não usuais, como fixação em estí-
Essa situação é lamentável, tendo em vista mulos sensório-viso-motores;
que a intervenção precoce está associada a ga-
- incômodo incomum com sons altos;
nhos significativos no funcionamento cognitivo
e adaptativo da criança. Alguns estudiosos tem - distúrbio de sono moderado ou grave;
até mesmo sugerido que a intervenção precoce - irritabilidade no colo e pouca responsividade
e intensiva tem o potencial de impedir a mani- no momento da amamentação;
festação completa do TEA, por coincidir com um
período do desenvolvimento em que o cérebro é A avaliação formal do Desenvolvimento Neu-
altamente plástico e maleável6,7. ropsicomotor é fundamental e indispensável e
faz parte da consulta pediátrica.
Não é surpreendente, portanto, que a busca
por sinais precoces do autismo continua sendo Nos últimos anos, as estimativas da pre-
uma área de intensa investigação científica. Al- valência do autismo têm aumentado dramati-
guns marcadores potencialmente importantes camente. Nos Estados Unidos da América, por
no primeiro ano de vida incluem anormalidades exemplo, de 1 para cada 150 crianças de 8 anos
no controle motor, atraso no desenvolvimento em 2000 e 2002, a prevalência do TEA aumen-
motor, sensibilidade diminuída a recompensas tou para 1 para cada 68 crianças em 2010 e
sociais, afeto negativo e dificuldade no controle 2012, chegando à prevalência de 1 para cada
da atenção. 58 em 2014, mais que duplicando o número de
casos durante esse período8–10. Esse aumento
São sinais sugestivos no primeiro ano de na prevalência do TEA é, em grande parte, um
vida: resultado da ampliação dos critérios diagnósti-

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cos e do desenvolvimento de instrumentos de


ção significa perder o período ótimo de estimu-
rastreamento e diagnóstico com propriedades
lar a aquisição de cada habilidade da criança.
psicométricas adequadas11.
O TEA é causado por uma combinação de fa-
Embora a identificação e o acesso à inter-
tores genéticos e fatores ambientais. Estudos
venção ocorram em menor frequência em cer-
comparando gêmeos idênticos e gêmeos frater-
tos grupos socais do que em outros, o TEA ma-
nos mostram que a taxa de concordância do TEA
nifesta-se em indivíduos de diversas etnias ou
é significativamente maior entre os primeiros do
raças e em todos os grupos socioeconômicos.
que entre os segundos, sugerindo um forte com-
Sua prevalência é maior em meninos do que em
ponente genético na etiologia do autismo12,13. De
meninas, na proporção de cerca de 4:18. Estima-
fato, há evidência de que a arquitetura genética
-se que em torno de 30% dos casos apresen-
do TEA envolve centenas ou milhares de genes,
tam deficiência intelectual. O TEA é também
cujas variantes, herdadas ou de novo, e comuns
frequentemente associado a outros transtornos
ou raras na população, compreendem múltiplos
psiquiátricos (transtorno do déficit de atenção e
modelos de herança. Apesar de claramente im-
hiperatividade, depressão e ansiedade) e a ou-
portantes, os fatores genéticos não atuam sozi-
tras condições médicas (epilepsia; transtornos
nhos, sendo sua ação influenciada ou catalisada
genéticos). Dificuldades motoras são também
por fatores de risco ambiental, incluindo, entre
relativamente comuns entre indivíduos com
outros, a idade avançada dos pais no momento
TEA, embora sua presença não seja necessária
da concepção, a negligencia extrema dos cuida-
para o diagnóstico.
dos da criança, a exposição a certas medicações
Quando é detectado qualquer atraso, a esti- durante o período pré-natal, o nascimento pre-
mulação precoce é a regra. Retardar a estimula- maturo e baixo peso ao nascer14.

Sinais de Alerta

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Transtorno do Espectro do Autismo

O DSM-V classifica a Síndrome de Asperger Triagem – recomendação de screening durante


dentro do TEA. Os pacientes com Síndrome de a puericultura
Asperger apresentam diagnóstico mais tardio,
pois geralmente não há atraso de linguagem O diagnóstico do transtorno do espectro do
verbal e a cognição é preservada. O comprometi- autismo (TEA) deve seguir critérios definidos in-
mento da linguagem pode ser verificado através ternacionalmente, com avaliação completa e uso
de um discurso de mesma entonação, empobre- de escalas validadas. A complexidade enfrenta a
cido na linguagem não-verbal e no entendimen- heterogeneidade etiológica e fenotípica dos ca-
to da linguagem de sentido figurado. Podem sos.
apresentar olhar nos olhos não sustentado, com
Com o rápido aumento da prevalência do au-
tendência a desviar o olhar com frequência, face
tismo, muitas famílias têm tido dificuldades em
pouco expressiva, pouco interesse no outro, te-
obter este diagnóstico em tempo adequado para
oria da mente deficiente, interesses restritos,
o início das intervenções e de suporte especiali-
pouca socialização, dentre outros. Há também
zados. Alterações nos domínios da comunicação
aqueles pacientes que apresentam habilidades
social e linguagem e comportamentos repeti-
supranormais que podem ser as mais variadas
tivos entre 12 e 24 meses têm sido propostos
possíveis.
como marcadores de identificação precoce para
Assim que uma criança apresenta comprova- o autismo. Estes sinais clínicos já são identifica-
dos atrasos ou desvios no desenvolvimento neu- dos pela maioria dos pais a partir do primeiro
ropsicomotor, ela deve ser encaminhada para ano de vida, porém, estas crianças muitas vezes
avaliação e acompanhamento com médico espe- só terão seu diagnóstico de TEA na idade pré-
cializado em desenvolvimento neuropsicomotor, -escolar ou até mesmo escolar15–17.
com avaliação formal para TEA com o Psiquiatra
O diagnóstico tardio e a consequente inter-
Infantil ou o Neuropediatra.
venção atrasada em crianças com TEA causam
prejuízos no seu desenvolvimento global. Este
Fazer um fluxograma: aspecto tardio de diagnóstico tem sido associa-
Criança com atraso do DNPM OU MCHAT-R do diretamente com baixa renda familiar, etnia,
alterado pouco estímulo, pouca observação sobre o de-
senvolvimento das crianças por parte dos pais,
orientar os pais quanto à estimulação ade-
Æ
profissionais da saúde, educadores e cuidadores
quada – interação com os pais, harmonia no
e formas clínicas menos graves de apresentação
lar, brincadeiras, contato afetivo, tempo de
dos sintomas. A crença de familiares e profissio-
tela, qualidade de tela, tempo de sono, ali-
nais de saúde de que “vamos aguardar o tempo
mentação, brincadeiras ao ar livre.
da criança”, mesmo quando ela apresenta atra-
reavaliar em um mês
Æ sos evidentes, é um dos fatores que interferem
• se alcançou os marcos: manter acompanha- diretamente no na detecção precoce.
mento e estimulação
O ditado popular de “vamos aguardar o tem-
• se não alcançou os marcos: po da criança” deve respeitar os limites pré-de-
– encaminhar para serviço de estimulação finidos da idade máxima de aquisição de cada
interdisciplinar especializado marco, de acordo com as escalas validades para
o acompanhamento do desenvolvimento neu-
– encaminhar para avaliação com médico
ropsicomotor.
especializado em TEA
– manter consultas próximas com a criança Além de que, para um diagnóstico adequa-
e os pais para apoio e acompanhamento do, há que se ter uma equipe multidisciplinar
do tratamento de reabilitação experiente e informações coletadas por todos

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que fazem parte da rotina e convívio da criança, os sinais clínicos de autismo já estão bem evi-
principalmente os familiares, os cuidadores e os dentes. A Academia Americana de Pediatria e a
professores na escola15–18. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), por seu
documento científico Triagem precoce para Au-
Em estudo recente realizado no Brasil, as
tismo/Transtorno do Espectro Autista (Depar-
mães apontaram que as suas primeiras preocu-
tamento de Científico do Desenvolvimento e
pações observadas no desenvolvimento atípi-
Comportamento-2107) orienta que toda criança
co de suas crianças foram: atraso na linguagem
seja triada entre 18 e 24 meses de idade para o
verbal, falha em responder ao seu nome, falta
TEA, mesmo que não tenha sinais clínicos claros
de contato visual e agitação. Estas preocupações
e evidentes deste diagnóstico ou de outros atra-
iniciais aconteceram em uma média de idade de
sos do desenvolvimento15,16,19.
23,6 meses e o diagnóstico formal só foi estabe-
lecido próximo dos 6 anos (59,6 meses), o que Mais adiante neste documento científico ha-
corresponde a um atraso significativo médio de verá um tópico que abordará especificamente as
36 meses18. várias escalas que podem ser usadas no rastreio
para triagem do TEA. A SBP orienta o pediatra ao
A maioria das mães (79%) do referido estudo
uso do instrumento de triagem Modifield Che-
buscaram ajuda com cerca de 3 meses do início
cklist fo Autism in Toddlers (M-CHAT), validado e
das suas preocupações e o primeiro profissional
traduzido para o português em 2008. O M-CHAT
procurado foi o pediatra (84,2%). Isto mostra o
é um teste de triagem e não de diagnóstico e é
quanto os profissionais da pediatria são impor-
exclusivo para sinais precoces de autismo e não
tantes no rastreio e direcionamento de qualquer
para uma análise global do neurodesenvolvi-
desvio do desenvolvimento e comportamen-
mento. A recomendação da SBP é o Questionário
to, independente da fase em que foi avaliada a
Modificado para Triagem do autismo em Crianças
criança18.
entre 16 e 30 meses, Revisado, com Entrevista
O lactente já pode demonstrar sinais autísti- de Seguimento (M-CHAT-R/F)TM 20,21.
cos desde os primeiros meses de vida. É impor-
O M-CHAT-R pode ser aplicado pelo pediatra
tante na puericultura questionar, investigar e va-
durante uma consulta de rotina e seu principal
lorizar queixas como dificuldade de aquisição do
objetivo é de aumentar ao máximo a sensibili-
sorriso social, desinteresse ou pouco interesse
dade, ou seja, detectar o maior número de ca-
na face dos pais ou cuidadores, irritabilidade no
sos possíveis de suspeita de TEA. Mesmo assim,
colo da mãe, olhar não sustentado ou até mesmo
ainda existem casos de falso positivo, que terão
ausente, mesmo durante as mamadas, preferên-
o rastreio positivo para o TEA, mas não terão o
cia por dormir sozinho, quieto demais ou muito
diagnóstico final de autismo. Para isto foi acres-
irritadiço, sem causa aparente e indiferença com
centada, nesta nova revisão a Entrevista de Se-
a ausência dos pais ou cuidadores e ausência da
guimento (M-CHAT-R/F), para melhorar a sensi-
ansiedade de separação a partir dos 9 meses. Ao
bilidade e especificidade diagnóstica do TEA. É
identificar estas características, a família deve
importante se ter a consciência de que mesmo
ser orientada quanto à organização da rotina da
com um resultado de triagem positivo, ainda se
criança e importância da estimulação inserida no
pode ter um não diagnóstico de TEA, porém, es-
seu dia a dia, além dos encaminhamentos para
tas crianças apresentam risco elevado de outros
avaliação especializada e multiprofissional para
atrasos ou transtornos do desenvolvimento, o
iniciar uma estimulação precoce focada nas ha-
que nos ajuda na identificação destes desvios
bilidades sociais, linguagem, afeto e comporta-
dos marcos do neurodesenvolvimento e na pre-
mento15–19.
cocidade de intervenção, favorecendo sobrema-
Como foi citado na parte de sinais e sintomas neira o prognóstico e o desenvolvimento socio-
deste documento científico, dos 18-24 meses adaptativo destas crianças a longo prazo15,18,19,21.

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Transtorno do Espectro do Autismo

O questionário é online, autoexplicativo e da etapa do M-CHAT-R/F, anexo 2) para obter in-


fácil de ser usado durante uma consulta clíni- formação adicional sobre as respostas de risco.
ca. Trata-se de 20 questões claras, com resposta Se a pontuação do M-CHAT-R/F continuar igual
sim e não para o M-CHAT-R (anexo 1), ao final do ou superior a 2, a criança pontua positivo para
questionário o pediatra terá um resultado indi- TEA na triagem, se for pontuação 0-1 pontua
cando baixo risco, risco moderado ou alto risco, como negativo para triagem do autismo. Não é
conforme abaixo: necessária qualquer outra medida, a não ser que
a vigilância indique risco de TEA, a criança deve-
Baixo risco: pontuação total é de 0-2; se a rá fazer triagem novamente em futuras consultas
criança for menor que 24 meses, repetir o M- de rotina21.
-CHAT-R em 24 meses. Não é necessária qual-
quer outra medida, a não ser que a vigilância in- Alto risco: Pontuação total é de 8-20; pode-
dique risco de TEA21. -se prescindir da necessidade da Entrevista de
seguimento e deve-se encaminhar a criança para
Risco moderado: pontuação total é de 3-7; avaliação diagnóstica e também para avaliação
administrar a Entrevista de Seguimento (segun- de necessidade de intervenção21.

ANEXO 1
M-CHART-R™

Por favor, responda estas perguntas sobre sua criança. Lembre-se de como sua criança se comporta ha-
bitualmente. Se você observou o comportamento algumas vezes (por exemplo, uma ou duas vezes), mas
sua criança não o faz habitualmente, então por favor responda “Não”. Por favor, responda Sim ou Não para
cada questão. Muito obrigado.

Se você apontar para qualquer coisa do outro lado do cômodo, sua criança
1. olha para o que você está apontando? (Por exemplo: se você apontar para um Sim Não
brinquedo ou um animal, sua criança olha para o brinquedo ou animal?)

2. Alguma vez você já se perguntou se sua criança poderia ser surda? Sim Não

Sua criança brinca de faz-de-conta? (Por exemplo, finge que está bebendo em um
3. copo vazio ou falando ao telefone, ou finge que dá comida a uma boneca ou a um Sim Não
bicho de pelúcia?)

Sua criança gosta de subir nas coisas? (Por exemplo, móveis, brinquedos de
4. Sim Não
parque ou escadas)

Sua criança faz movimentos incomuns com os dedos perto dos olhos? (Por
5. Sim Não
exemplo, abana os dedos perto dos olhos?)

Sua criança aponta com o dedo para pedir algo ou para conseguir ajuda? (Por
6. Sim Não
exemplo, aponta para um alimento ou brinquedo que está fora do seu alcance?)

Sua criança aponta com o dedo para lhe mostrar algo interessante? (Por exemplo,
7. Sim Não
aponta para um avião no céu ou um caminhão grande na estrada?)

Sua criança interessa-se por outras crianças? (Por exemplo, sua criança observa
8. Sim Não
outras crianças, sorri para elas ou aproxima-se delas?)

Sua criança mostra-lhe coisas, trazendo-as ou segurando-as para que você as veja
9. – não para obter ajuda, mas apenas para compartilhar com você? (Por exemplo, Sim Não
mostra uma flor, um bicho de pelúcia ou um caminhão de brinquedo?)

continua...

6
Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria

... continuação

Sua criança responde quando você a chama pelo nome? (Por exemplo, olha, fala
10. Sim Não
ou balbucia ou para o que está fazendo, quando você a chama pelo nome?)

11. Quando você sorri para sua criança, ela sorri de volta para você? Sim Não

Sua criança fica incomodada com os ruídos do dia a dia? (Por exemplo, sua criança
12. Sim Não
grita ou chora com barulhos como o do aspirador ou de música alta?)

13. Sua criança já anda? Sim Não

Sua criança olha você nos olhos quando você fala com ela, brinca com ela ou
14. Sim Não
veste-a?

Sua criança tenta imitar aquilo que você faz? (Por exemplo, dá tchau, bate palmas
15. Sim Não
ou faz sons engraçados quando você os faz?)

Se você virar a sua cabeça para olhar para alguma coisa, sua criança olha em volta
16. Sim Não
para ver o que é que você está olhando?

Sua criança busca que você preste atenção nela? (Por exemplo, sua criança olha
17. Sim Não
para você para receber um elogio ou lhe diz “olha” ou “olha para mim”?)

Sua criança compreende quando você lhe diz para fazer alguma coisa? (Por
18. exemplo, se você não apontar, ela consegue compreender “ponha o livro na Sim Não
cadeira” ou “traga o cobertor”?)

Quando alguma coisa nova acontece, sua criança olha para o seu rosto para ver
19. sua reação? (Por exemplo, se ela ouve um barulho estranho ou engraçado, ou vê Sim Não
um brinquedo novo, ela olha para o seu rosto?)

Sua criança gosta de atividades com movimento? (Por exemplo, ser balançada ou
20. Sim Não
pular nos seus joelhos?)

© 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton

O M-CHAT-R/F é desenhado para ser utiliza- itens na Entrevista de Seguimento, e então é for-
do com o M-CHAT-R, validado para rastreio em temente recomendado que a família seja orien-
crianças de 16 a 30 meses de vida para avaliar tada pelo pediatra sobre a estimulação inserida
o risco do TEA. Podem ser usados para fins clíni- no dia a dia da criança, e ela deve ser encami-
cos, de pesquisa e educacionais, são instrumen- nhada para intervenção e avalição especializa-
tos com direitos autorais e uso é limitado pelos da. O pediatra e os pais que tenham dúvidas ou
autores e detentores do direito. Cada página da preocupações relativas ao TEA, independente
entrevista corresponde a um item do M-CHAT-R; da pontuação de triagem, devem levar a criança
siga o formato do organograma, fazendo pergun- para avaliação e/ou intervenção21.
tas até pontuar PASSA OU FALHA21.
Acesso à Escala:
O M-CHAT-R/F contém os mesmos itens do • h ttp://mchatscreen.com/wp-content/
M-CHAT-R, porém as respostas obtidas são: pas- uploads/2018/04M-CHAT-R_F_Brazilian_
sa ou falha, e não apenas sim ou não, e somen- Portuguese.pdf
te os itens em que a criança falhou inicialmente
• http://www.mchatscreen.com
necessitam ser administrados para a entrevista
completa (organograma para complementação Em estudo recente o M-CHAT-R foi capaz de
da entrevista será encontrado no site referen- identificar em torno de 85% das crianças com
dado). A entrevista será considerada pontuando TEA, enquanto a ASQ-3 em torno de 82%. Quan-
como positivo se a criança falhar em quaisquer do houve um rastreio combinado destas escalas

7
Transtorno do Espectro do Autismo

com um outro teste de triagem de desenvolvi- dores para também fazer o mesmo, pois qualquer
mento, como o de Miller por exemplo, este nú- sinal de desvio de desenvolvimento deve ser va-
mero chegou a 92%. Isto mostra a importância lorizado, investigado e a criança estimulada de
de se ter um seguimento da criança em idade acordo com a necessidade encontrada20.
precoce, não só pensando apenas no TEA, mas
Portanto, apesar do diagnóstico de TEA po-
em todos os possíveis desvios do neurodesen-
der ser confiavelmente detectado até os 2 anos,
volvimento22.
a média no nosso país tem sido por volta dos 6
Em outubro de 2017 foi sancionada a Lei anos e este atraso de pelo menos 36 meses tem
n. 13.438, com a qual passa a ser obrigatória a trazido maior morbidade e pior uso da plastici-
aplicação de instrumento de avaliação formal dade neuronal nos primeiros anos de vida, es-
do neurodesenvolvimento a todas as crianças senciais para intervenção precoce no autista. Um
nos seus primeiros dezoito meses de vida. Em esforço global tem que ser feito para que esta
novembro do mesmo ano houve a elaboração, detecção precoce aconteça e para que esta re-
por parte do Ministério da Saúde do Ofício n. alidade se modifique. Para isto a SBP conta com
35- SEI/2017/CGSCAM/DAPES/SAS/MS, do dia todos os pediatras nesta força tarefa que enfoca
14 de novembro de 2017, que trouxe como con- dois pontos muito importantes onde o pediatra
senso para fins de instrumentalização das redes é de extrema importância: o de vigilância ampla
locais, para alinhamento com a Lei acima, o uso para o neurodesenvolvimento e o da triagem
da Caderneta de Saúde da Criança (CSC), como precoce ao autismo/transtorno do espectro do
instrumento de maior alcance para a vigilância autismo.
desenvolvimento na puericultura20.
Portanto, cabe aos pediatras avaliar o desen-
Importante salientar que, mesmo constando volvimento e preencher a caderneta de Saúde da
na CSC, o material de apoio a identificação de si- Criança, bem como, orientar os familiares, cre-
nais de autismo, esta não é usada como um instru- ches, escolas, educadores, profissionais da saúde
mento de triagem específico para este diagnósti- e cuidadores a acompanhar os marcos do desen-
co e sim como uma ferramenta importante para volvimento da criança. De igual maneira o M-
auxílio no seguimento do desenvolvimento das -CHAT-R deve ser aplicado entre 16 e 30 meses,
crianças desde o nascimento até a adolescência. a fim de que identificadas crianças com sinais de
O pediatra deve usá-la e orientar os pais e cuida- risco estas tenham um melhor prognóstico.

ANEXO 2
M-CHART-R/F Entrevista de Seguimento™ - Folha de Pontuação

Atenção: Sim/Não foram substituídos por Passa/Falha.

Se você apontar para qualquer coisa do outro lado do cômodo, sua criança
1. olha para o que você está apontando? (Por exemplo: se você apontar para um Passa Falha
brinquedo ou um animal, sua criança olha para o brinquedo ou animal?)

2. Alguma vez você já se perguntou se sua criança poderia ser surda? Passa Falha

Sua criança brinca de faz-de-conta? (Por exemplo, finge que está bebendo em um
3. copo vazio ou falando ao telefone, ou finge que dá comida a uma boneca ou a um Passa Falha
bicho de pelúcia?)

Sua criança gosta de subir nas coisas? (Por exemplo, móveis, brinquedos de
4. Passa Falha
parque ou escadas)

continua...

8
Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria

... continuação

Sua criança faz movimentos incomuns com os dedos perto dos olhos?
5. Passa Falha
(Por exemplo, abana os dedos perto dos olhos?)

Sua criança aponta com o dedo para pedir algo ou para conseguir ajuda? (Por
6. Passa Falha
exemplo, aponta para um alimento ou brinquedo que está fora do seu alcance?)

Sua criança aponta com o dedo para lhe mostrar algo interessante? (Por exemplo,
7. Passa Falha
aponta para um avião no céu ou um caminhão grande na estrada?)

Sua criança interessa-se por outras crianças? (Por exemplo, sua criança observa
8. Passa Falha
outras crianças, sorri para elas ou aproxima-se delas?)

Sua criança mostra-lhe coisas, trazendo-as ou segurando-as para que você as veja
9. – não para obter ajuda, mas apenas para compartilhar com você? (Por exemplo, Passa Falha
mostra uma flor, um bicho de pelúcia ou um caminhão de brinquedo?)

Sua criança responde quando você a chama pelo nome? (Por exemplo, olha, fala
10. Passa Falha
ou balbucia ou para o que está fazendo, quando você a chama pelo nome?)

11. Quando você sorri para sua criança, ela sorri de volta para você? Passa Falha

Sua criança fica incomodada com os ruídos do dia a dia? (Por exemplo, sua criança
12. Passa Falha
grita ou chora com barulhos como o do aspirador ou de música alta?)

13. Sua criança já anda? Passa Falha

Sua criança olha você nos olhos quando você fala com ela, brinca com ela ou
14. Passa Falha
veste-a?

Sua criança tenta imitar aquilo que você faz? (Por exemplo, dá tchau, bate palmas
15. Passa Falha
ou faz sons engraçados quando você os faz?)

Se você virar a sua cabeça para olhar para alguma coisa, sua criança olha em volta
16. Passa Falha
para ver o que é que você está olhando?

Sua criança busca que você preste atenção nela? (Por exemplo, sua criança olha
17. Passa Falha
para você para receber um elogio ou lhe diz “olha” ou “olha para mim”?)

Sua criança compreende quando você lhe diz para fazer alguma coisa?
18. (Por exemplo, se você não apontar, ela consegue compreender “ponha o livro na Passa Falha
cadeira” ou “traga o cobertor”?)

Quando alguma coisa nova acontece, sua criança olha para o seu rosto para ver
19. sua reação? (Por exemplo, se ela ouve um barulho estranho ou engraçado, ou vê Passa Falha
um brinquedo novo, ela olha para o seu rosto?)

Sua criança gosta de atividades com movimento? (Por exemplo, ser balançada ou
20. Passa Falha
pular nos seus joelhos?)

© 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton

Pontuação Total: __________________

Exames durante a investigação Anamnese

O diagnóstico de TEA é clínico e apresenta O primeiro passo para o diagnóstico diferen-


prejuízos nas áreas da comunicação e socializa- cial é a busca de informações, colhidas dos pais
ção, associados aos interesses restritos e com- ou cuidadores, sobre a gestação e as condições
portamentos repetitivos. do parto destas crianças, através de uma anam-
nese detalhada.

9
Transtorno do Espectro do Autismo

Deve-se identificar possíveis fatores de ris- cimento da linguagem como balbucio aos nove
co para TEA: idade dos pais (filhos de pais mais meses, nenhuma palavra pronunciada até os de-
idosos apresentam risco maior para o desenvolvi- zesseis meses, não formar frases até os dois anos,
mento do autismo), gravidez espontânea ou indu- ecolalia, pouco interesse em pessoas, ausência de
zida, uso de medicamentos, consumo de drogas resposta ao chamamento pelo seu nome, não ter
ilícitas, álcool e tabagismo durante a gestação. noção de perigo e não apontar aos 12 meses25,26.

Na história familiar é relevante a presença No segundo ano de vida nas crianças com
de transtornos de desenvolvimento em familia- TEA, podem aparecer os comportamentos re-
res ou grupos populacionais circunscritos (onde petitivos tanto com o corpo como com objetos,
se constata uma incidência aumentada entre sendo estes utilizados de modo nada comum,
irmãos, que pode chegar até bem próximo de como exemplo enfileirando sistematicamente os
20%), a presença de síndromes genéticas (pois carrinhos, em detrimento do uso versátil e criati-
estudos recentes confirmam a suspeita da here- vo que observamos em crianças sem este tipo de
ditariedade do autismo com a descoberta de que problema. O não compartilhamento de objetos e
mutações no DNA mitocondrial alteram o forne- brincadeiras coletivas além de poucas atitudes
cimento de energia ao cérebro, que determinam comunicativas ficam mais evidentes, mantendo
o desenvolvimento de problemas neuropsiquiá- ainda um baixo contato visual, além do aumento
tricos e do próprio autismo)23,24. da irritabilidade e de uma dificuldade maior que
o habitual em regular as emoções negativas27,28.
Para o estabelecimento do diagnóstico dife-
rencial com problemas que possam afetar o de-
Comorbidades
senvolvimento do cérebro e a cognição no início
da infância, vale investigar se houve exposição As manifestações clínicas mais frequentes
durante a gestação desta criança à agentes reco- associadas ao TEA são:
nhecidamente tóxicos. Exemplos desses agentes
• transtornos de ansiedade, incluindo as gene-
são o ácido valproico, o DDT e seus subprodutos
ralizadas e as fobias, transtornos de separa-
(altas concentrações), os bifenilospoliclorados
ção, transtorno obsessivo compulsivo (TOC),
(PCBs) em menor concentração e também alguns
tiques motores (de difícil diferenciação com
metais pesados como chumbo e mercúrio inor-
estereotipias), episódios depressivos e com-
gânico. Estas substâncias tóxicas são citadas por
portamentos autolesivos, em torno de 84%
estudiosos do assunto como causas ambientais
dos casos;
que funcionariam como um gatilho para o desen-
• transtornos de déficit de atenção e hiperativi-
cadeamento desse transtorno23,24.
dade em cerca de 74%;
São de relevante importância dados do re- • deficiência intelectual (DI);
cém-nascido no momento do nascimento como
• déficit de linguagem;
prematuridade, hipoxemia e isquemia, que po-
dem causar alterações no desenvolvimento neu- • alterações sensoriais;
ropsicomotor, no aspecto cognitivo e comporta- • doenças genéticas, como Síndrome do X Frá-
mental. gil, Esclerose Tuberosa, Síndrome de Williams;
• transtornos gastrointestinais e alterações ali-
Na anamnese, é importante saber também a
mentares;
época em que os pais ou cuidadores notaram per-
da de habilidades já adquiridas ou alterações no • distúrbios neurológicos como Epilepsia e dis-
comportamento da criança, como por exemplo: túrbios do sono;
diminuição do contato visual, indiferença ou res- • comprometimento motor como Dispraxia, al-
posta reduzida de expressão a diferentes emo- terações de marcha ou alterações motoras fi-
ções, redução do sorriso social, atraso no apare- nas25,29,30.

10
Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria

Diagnóstico diferencial prejuízo significativo à linguagem. A alteração


mais precoce é a perda da linguagem receptiva
Os principais diagnósticos diferenciais do
com afasia de expressão, na sequência. A piora
TEA são:
do quadro é progressiva e pode abarcar preju-
• déficits auditivos, com a diferença que não ízo cognitivo e do comportamento global. Po-
tem prejuízo na sociabilização e respondem a rém, além do início mais tardio, essa síndrome
outros estímulos sonoros; não apresenta todas as características do TEA.
• deficiência intelectual (DI) que cursa também • Síndrome de Rett. É um quadro genético ca-
com alterações no desenvolvimento cognitivo racterizado por prejuízos cognitivo e físicos
e comportamental, enfatizando que crianças significativos, assim como regressão no de-
com TEA pioram a sua comunicação com a ida- senvolvimento psicomotor normal após os
de, ao contrário daquelas com o diagnóstico primeiros 6 meses. Há queda na curva do pe-
de DI onde a sociabilização tende a melhorar rímetro cefálico, perdas de habilidades manu-
com o tempo; ais, de linguagem, de marcha e presença de
• transtornos de linguagem, que acabam in- estereotipias, além de comprometimento na
terferindo na sociabilização, porém não vem comunicação e na interação social.
acompanhados com gestos nem comporta-
Contudo, ao contrário do TEA, passada a fase
mentos repetitivos;
de regressão, nota-se inclusive as habilidades de
• TDAH, porém a alteração da comunicação so- comunicação25–27,30.
cial e os comportamentos repetitivos são in-
frequentes no TDAH;
Exame Físico
• transtornos de ansiedade e transtorno do ape-
go reativo (TAR) entram no rol do diagnósti- O exame físico e psíquico complementa o
co diferencial porque alteram a comunicação diagnóstico. Na avaliação física da criança de-
social e a sociabilização, porém estas crian- vem ser checados todos os sistemas além da in-
ças apresentam melhora nestas habilidades vestigação minuciosa da presença de dismorfias
quando estão em ambientes onde se sentem que remetam o pediatra à suspeita de síndromes
confortáveis, seguras e mais adequados, o que genéticas associadas.
não acontece com as portadoras de TEA;
Controle de peso, estatura e medida do perí-
• Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). O iní- metro cefálico são itens obrigatórios na consulta
cio do TOC é mais tardio e geralmente não está pediátrica.
associado a prejuízo na comunicação como no
A inspeção da pele para detecção de lesões
TEA. Além disso, no TOC, as estereotipias se
hiper ou hipopigmentadas podem sugerir Sín-
apresentam como movimentos mais comple-
dromes Neurocutâneas.
xos que se destinam a aplacar a ansiedade re-
sultante do pensamento obsessivo; Alterações neurológicas, como hiper ou hi-
• Esquizofrenia. Assim como no TEA, se caracte- porreatividade a estímulos sensoriais do am-
riza por prejuízos na interação social e por pa- biente, alterações nas provas de coordenação
drões de pensamentos incomuns. Entretanto, motora, dos pares cranianos, do tônus e reflexos
a esquizofrenia costuma se manifestar após superficiais, profundos e primitivos devem ser
um período normal de desenvolvimento e correlacionados com cada doença específica26,30.
apresenta também delírios e alucinações ine- A observação do comportamento engloba a
xistentes no TEA; interação da criança com os seus familiares, com
• Síndrome de Landau-Kleffner (ou afasia epi- o examinador, com o meio e com os brinquedos.
léptica adquirida). Trata-se de síndrome epi- É importante checar se a criança reage positiva-
léptica que se inicia entre 2 e 8 anos com mente quando chamada pelo seu nome, voltan-

11
Transtorno do Espectro do Autismo

do o olhar para quem a chama. Neste momento, liação comportamental é realizada, são delinea-
observa-se também a sua expressão facial, se dos os objetivos de cada intervenção. Além do
imita gestos e palavras, se participa de brinca- programa de estimulação a abordagem do com-
deiras de forma funcional, se possui preferência portamento da criança é ampla e envolve vários
a objetos em relação ao olhar ou face humana, se aspectos de sua vida que devem ser avaliados e
olha nos olhos de forma sustentada, se apresen- monitorados para um melhor prognóstico31–37:
ta rigidez comportamental, se faz o uso dos pais • Rotina diária da criança: Adequação nutricio-
como objeto para pegar o que deseja, se apre- nal; horário de início do sono, duração e qua-
senta irritabilidade desproporcional à situação lidade; tempo e conteúdo de telas em relação
de frustração e estereotipias motoras, verbais ao que é recomendado para cada idade; ativi-
ou rituais. dades ao ar livre; modalidade de brincadeiras;
horário e adequação escolar; agenda de ati-
Testes padronizados de avaliação formal do
vidades extracurriculares e terapias comple-
DNPM são obrigatórios para avaliar se o seu de-
mentares; cabe ao pediatra orientar, discutir e
senvolvimento da cognição, do comportamento
monitorar as famílias em relação ao segmento
e da linguagem estão adequados para a sua ida-
em das recomendações já publicadas nos do-
de cronológica25,26,30.
cumentos científicos da Sociedade Brasileira
A avaliação audiológica deve diferenciar os de Pediatria e a Academia Americana de Pedia-
déficits auditivos, e o acompanhamento com tria sobre as rotinas saudáveis e brincadeiras31.
uma fonoaudióloga pode contribuir para um • Família: Investigar tempo qualitativo dos pais
diagnóstico precoce e mais preciso. e familiares destinados ao paciente; qualida-
É consenso na literatura médica que, quanto de das relações envolvendo parentalidade e
mais cedo forem reconhecidas as alterações no conjugalidade; presença de fatores de risco
desenvolvimento e comportamento das crianças para estresse tóxico; presença de doenças nos
no que diz respeito à sua história de vida afetiva, cuidadores (depressão, transtornos psiquiá-
social e escolar, mais precoce poderá ser a inter- tricos, traços autísticos e outros problemas);
venção e melhores serão os resultados. quantidade, idade, estado de saúde e emocio-
nal de irmãos. Segundo Araújo, o bem estar e
envolvimento de todos os membros da famí-
Questões de Cognição, Comportamento, lia é imprescindível para o melhor aproveita-
Socialização e Rotinas mento do potencial de neurodesenvolvimento
Os pacientes com TEA apresentam alterações dos pacientes com TEA31. O Pediatra tem um
comportamentais relacionadas às habilidades importante papel no acolhimento, instrumen-
de comunicação e socialização podendo estar talização, capacitação e incentivo aos pais em
associadas a déficits cognitivos. Desta forma, relação às questões destacadas.
torna-se importante a avaliação individualizada • Escola: Adequações escolares em relação ao
destes pacientes, a fim de direcionar a terapia conteúdo e planejamento pedagógico, in-
através de estimulação, por práticas baseadas clusão escolar com possibilidade de monitor
em evidências, de forma precoce e intensiva e individual a fim de potencializar a aprendiza-
treinamento de pais e cuidadores realizada por gem e socialização com seus pares segundo
profissional capacitado, geralmente o psicólogo. legislação vigente.

A estimulação para a aprendizagem e desen-


Questões de Comunicação e Linguagem no
volvimento de habilidades sociais e cognitivas
Espectro do Autismo
por meio de estratégias de ensino visa promover
a neuroplasticidade, acelerando as sequências Muito frequentemente o diagnóstico diferen-
do desenvolvimento infantil. Assim que a ava- cial entre os transtornos do espectro do autismo

12
Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria

(TEA) e algum distúrbio de comunicação pode Mais recentemente o diagnóstico de Apra-


ser necessário. As quatro principais alternativas, xia de Fala da Infância (AFI) tem sido atribuído
relacionadas à comunicação e linguagem, que no Brasil a um número muito grande de crianças.
demandam consideração cuidadosa são: surdez Internacionalmente, considera-se que a AFI atin-
(ou deficiências auditivas graves), distúrbios es- ge uma criança em mil. Ou seja, trata-se de um
pecíficos de linguagem (DEL), apraxia de fala da transtorno raro. O diagnóstico de apraxia de fala
infância (AFI) e distúrbios de comunicação social. está relacionado a dificuldades no planejamento
motor da fala, que resulta em importante inin-
O desenvolvimento das técnicas de diag-
teligibilidade, principalmente porque as trocas
nóstico e intervenção precoce, associado a po-
fonêmicas são inconsistentes e a articulação im-
líticas públicas cada vez mais eficientes nessa
precisa. Embora frequentemente as crianças com
área tem permitido que as deficiências auditi-
TEA não apresentem dificuldades articulatórias
vas sejam diagnosticadas cada vez mais cedo e
relevantes, quando há suspeita de um transtor-
que a intervenção adequada seja proporcionada,
no motor da fala, em geral é muito difícil obter
frequentemente para crianças com menos de 1
a sua colaboração para avaliações sistemáticas
ano. Entretanto, os sintomas do TEA podem ser
de fala. Novamente a intenção comunicativa é
confundidos ou estar sobrepostos aos da surdez.
o elemento mais importante para o diagnóstico
Ausência de reação a sons, não reconhecimento
diferencial38,39.
de vozes ou palavras familiares, além de pouca
responsividade social, podem gerar esse tipo de O DSM 5 propõe o quadro de Distúrbio de
dúvida diagnóstica. Em geral, quando há concor- Comunicação Social como um dos transtornos do
rência de autismo e surdez, um dos dois transtor- desenvolvimento. A American Speech-Language
nos é diagnosticado mais tardiamente. Aspectos and Hearing Association (ASHA) chama atenção
como intenção comunicativa, respostas ao uso para o fato de que todas as crianças com TEA têm
sistemático de alguns gestos, contato ocular e problemas de comunicação social. Mas esses
características da brincadeira podem possibilitar problemas não são suficientes para o diagnósti-
o diagnóstico diferencial ou a presença de carac- co no espectro do autismo40.
terísticas autísticas em crianças diagnosticadas
com surdez. Nesses casos, intervenções mais
Questões sensoriais no TEA
“permanentes” como o implante coclear, preci-
sam ser consideradas com muito cuidado. Pesquisas apontam que crianças com TEA res-
pondem a experiências sensoriais de forma dife-
Os distúrbios específicos de linguagem di-
rente de seus pares sem deficiência41,42 e essas
ficilmente são diagnosticados antes dos 3 ou 4
respostas são muito heterogêneas43. Indivíduos
anos de idade pois, embora em geral haja um
com TEA vivenciam dificuldades na percepção, in-
importante déficit do desenvolvimento da lin-
tegração e modulação de suas respostas a estímu-
guagem, essas crianças em geral são primeira-
los sensoriais diários, e essas dificuldades estão
mente diagnosticadas como tendo um atraso de
presentes ao longo da vida43, com impacto signifi-
linguagem. As dificuldades graves de comunica-
cativo nas atividades de vida diária e acadêmicas.
ção, entretanto, frequentemente resultam em
Apesar da heterogeneidade das características
menos participação em atividades sociais e apa-
sensoriais, análise fatorial realizada por Tomchek,
rente desinteresse pela comunicação. Ausência
Huebner e Dunn44 apontou uma estrutura de 6
de linguagem e aparente desinteresse pelo con-
fatores, que caracterizam os principais comporta-
tato social podem ser características facilmente
mentos observados em crianças com TEA:
associadas aos TEA. Muitas vezes, um período
relativamente curto de terapia fonoaudiológica 1. Baixa energia/fraqueza: parece ter músculos
focada na interatividade pode possibilitar esse fracos, não consegue carregar objetos pesa-
diagnóstico diferencial38,39. dos, tem preensão fraca, etc.

13
Transtorno do Espectro do Autismo

2. Sensibilidade tátil/ao movimento: reage Nas crianças com idade menor do que dois
agressivamente ao toque; evita andar des- anos especialmente naquelas menores de 18
calço, especialmente na grama ou areia; fica meses, a utilização dos instrumentos de triagem
ansioso ou estressado quando os pés não deve ser utilizada com bastante cautela pois os
tocam o chão; tem medo de altura ou movi- sintomas de atrasos no desenvolvimento são
mento. inespecíficos e podem ser interpretados errone-
3. Sensibilidade gustativa/olfativa: come ape- amente.
nas alguns sabores; escolhe alimentos pela Existe uma variedade de testes que são uti-
textura; evita alguns sabores e cheiros tipi- lizados para o diagnóstico47, alguns estão base-
camente comuns na alimentação de crian- ados em informação dos pais e ou cuidadores
ças. (The Autism Diagnostic Interview™ Revised (ADI-
4. Sensibilidade auditiva/visual: não consegue -R)48,49, Modified Checklist for Autism in Toddlers
trabalhar com barulho ao fundo; tem dificul- (M-CHAT-R) para as crianças de 16 até 30 me-
dades em terminar tarefas se o rádio/TV estão ses50, Gilliam Autism Rating Scale (GARS)51 e ou-
ligados; tampa os ouvidos com as mãos; fica tros utilizados a partir da observação clínica em
incomodado com luzes brilhantes; cobre os ambientes terapêuticos (Observation Schedule
olhos para protegê-los da luz. (ADOS)48, Childhood Autism Rating Scale (CARS)52.
5. Procura sensorial/distraibilidade: fica muito
As medidas utilizadas nas avaliações de TEA
excitado durante atividades com movimento;
foram categorizadas em diferentes dimensões,
pula de uma atividade para outra de maneira
incluindo objetivo, triagem versus diagnóstico e
que interfere no brincar; tem dificuldade em
nível de treinamento necessário para a adminis-
prestar atenção; toca pessoas ou objetos; pro-
tração, considerando avaliadores profissionais /
duz barulhos estranhos.
treinados versus avaliadores não treinados.
6. Hiporresponsividade: parece não notar quan-
do o rosto e mãos estão sujos; não responde Para a escolha do instrumento utilizado para
quando o nome é chamado, apesar da audição a triagem e o diagnóstico de TEA, é necessário
estar boa; parece não ouvir o que lhe é dito; que se conheçam os padrões psicométricos e a
deixa a roupa embolada no corpo. validade de cada instrumento, principalmente o
seu desempenho em populações variadas, as ta-
O paciente com TEA pode apresentar uma xas de sucesso na identificação dos transtornos
ou mais alterações descritas acima, e é impor- e a sustentabilidade da ferramenta ao longo do
tante que ela seja avaliada por um profissional, tempo.
geralmente terapeuta ocupacional, habilitado a
avaliar e intervir nas disfunções de integração Os conceitos de sensibilidade e especifici-
sensorial. dade definem a capacidade do instrumento para
identificação adequada do problema. Sensibili-
dade é a proporção com o problema que o tes-
Instrumentos e Escalas:
te identifica corretamente e especificidade é a
A complexidade e heterogeneidade dos sin- proporção de indivíduos sem a doença que tem
tomas do TEA sugerem da mesma forma a difi- um teste negativo. Dessa forma quanto maior a
culdade muitas vezes do processo diagnóstico45. sensibilidade e especificidade, menor o número
Estudos recentes referem que a avaliação clínica de falsos positivos e negativos e portanto um
acurada, as informações dos pais, de cuidadores, instrumento com melhor qualidade de identifi-
educadores e cuidadosa observação da criança cação53. Muitas vezes as mudanças dos critérios
e a utilização de instrumentos estandardizados diagnósticos podem trazer alteração na sensibi-
são efetivos para crianças com dois anos de vida lidade e especificidade determinando a necessi-
ou mais velhas46. dade de revisão do instrumento.

14
Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria

Além disso, os sintomas de TEA em qualquer GARS Gilliam Autism Rating Scale-
idade, podem se confundir com outros atrasos Second Edition
de desenvolvimento, principalmente os atrasos
A escala (GARS-2) Gilliam Autism Rating Sca-
de linguagem e a deficiência intelectual47. As
le-Second Edition54 é uma entrevista semiestru-
escalas utilizadas tanto aquelas no formato de
turada para os pais, muito utilizada para triagem
entrevista semiestruturada ou na observação
e diagnóstico de TEA. Além das áreas anterior-
direta da criança, avaliam fundamentalmente
mente referidas, essa escala traz um componente
três dimensões de comportamento e são ba-
adicional que permite discriminar melhor outros
seadas nos critérios diagnósticos do DSM IV e
problemas comportamentais que não autismo. A
DSM V: (1) interação social recíproca; (2) comu-
última versão do instrumento GARS-3 contém 56
nicação e linguagem; e (3) interesses restritos e
itens e está baseada nos critérios do DSM V. O
comportamentos repetitivos e estereotipados.
tempo de administração é de dez minutos, o que
Cada instrumento apresenta sua peculiaridade
facilita sua utilização. A sensibilidade da última
no tempo de administração, detalhamento de
versão foi de 65% e a especificidade 81%.
sintomas, materiais utilizados e treinamento de
aplicadores.
ADOS-G (The ADOS™ - Generic)

ADI-R (Autism Diagnostic Interview™ Revised) ADOS é uma avaliação semiestruturada, que
O Autism Diagnostic Interview™ Revisado envolve os principais domínios que são afetados
(ADI-R) é uma escala semiestruturada para pais no TEA. Apresenta um conjunto de tarefas pa-
e cuidadores que fornece informações sobre drão que são divididas em 4 módulos cada um
suspeita de TEA. Para a confirmação do diagnós- deles referentes ao nível de desenvolvimento da
tico de TEA, as pontuações nas áreas avaliadas criança e suas habilidades de fluência verbal48.
devem ser elevadas acima dos níveis de corte. Cada módulo geralmente tem um tempo de ad-
Esta entrevista é apropriada para crianças com ministração que varia de 30 a 60 minutos. Pode
uma idade mental acima de 18 meses. Neces- ser usado para avaliar crianças ou adultos com
sita de pelo menos duas horas para sua admi- pouca ou nenhuma linguagem, bem como aque-
nistração, o que pode comprometer sua utiliza- les que são verbalmente fluentes. Uma versão re-
ção na clínica pediátrica diária48,49. Em relação visada, ADOS -2, incluiu um quinto módulo para
as propriedades psicométricas, o instrumento crianças entre 12 e 30 meses. É o instrumento
mostrou uma sensibilidade de 52%, e uma es- que apresenta a melhor sensibilidade e especi-
pecificidade 84% ficidade, porém sua utilização na prática clínica
é limitada pela necessidade de um treinamento
específico com certificação, além do alto custo
Childhood Autism Rating Scale (CARS)
do teste e longo tempo de administração. A sen-
É a escala mais antiga e largamente utiliza- sibilidade é de 94% e a especificidade 80%.
da e combina as observações dos domínios
52

principais, pelos pais em atividades não estru-


Modified Checklist for Autism in Toddlers
turadas do dia a dia, podendo ser utilizada du-
(M-CHAT-R)
rante a consulta pelo clínico. Avalia 15 itens e
busca discriminar entre não apresentar sintomas M-CHAT é uma entrevista estruturada reali-
autistas, sintomas leves e sintomas graves. O zada com os pais e é utilizado para crianças de
tempo de administração é de 20 a 30 minutos. 16 a 30 meses. Não requer treinamento para sua
Atualmente existe uma versão revisada CARS-2, aplicação, mas existe uma taxa bastante alta de
que mantém as mesmas características da escala falso-positivo (90% não são diagnosticados sub-
original. A sensibilidade é de 80% e a especifi- sequentemente como tendo ASD) ao usar o M-
cidade de 88%. -CHAT aos 18 e 24 meses em uma população ge-

15
Transtorno do Espectro do Autismo

ral de atenção primária48. A justificativa para sua As famílias também poderão acessar o site
utilização está no fato de que de é muito menos “www.autismo.institutopensi.org.br” nas ferra-
provável perder um caso de autismo, compara- mentas de apoio, que disponibiliza vários manu-
do com a vigilância não estruturada do clínico48. ais para download, como: estratégias para con-
Para complementar a avaliação, a entrevista de duzir o sono, o uso do banheiro, cuidados com
acompanhamento do M-CHAT deve ser adminis- os dentes, orientações para inclusão escolar e
trada rotineiramente para qualquer resultado outras informações.
positivo ou limítrofe M-CHAT. Um resultado po-
O diagnóstico deve ser o mais precoce pos-
sitivo do M-CHAT não justifica necessariamente
sível, fornecendo suporte emocional à criança e
um dispendioso processo de avaliação de TEA
familiares.
em todos os casos. Por outro lado, aquelas crian-
ças que apresentam uma Entrevista de Acompa-
nhamento e um M-CHAT positivo, embora não Intervenção Precoce
tenham TEA, geralmente apresentam outros
atrasos no desenvolvimento e podem se benefi- O tratamento padrão-ouro para o TEA é a
ciar de uma futura intervenção. intervenção precoce, que deve ser iniciada tão
logo haja suspeita ou imediatamente após o
Essas medidas são amplamente utilizadas, no diagnóstico por uma equipe interdisciplinar.
entanto, com diferenças substanciais nas capa- Consiste em um conjunto de modalidades te-
cidades de corretamente identificar um quadro rapêuticas que visam aumentar o potencial do
de autismo. Apesar do ADOS-2 apresentar as desenvolvimento social e de comunicação da
melhores propriedades, sua utilização pode es- criança, proteger o funcionamento intelectual
tar além do treinamento de muitos praticantes reduzindo danos, melhorar a qualidade de vida
e menos viáveis em alguns contextos da prática e dirigir competências para autonomia, além de
clínica diária. A escolha do instrumento será ba- diminuir as angústias da família e os gastos com
seada na oportunidade e experiência do pedia- terapias sem bases de evidência científicas57,58.
tra em trabalhar com indivíduos com autismo.
Cada criança com TEA apresenta necessidades
individualizadas, que estão de acordo com a sua
Comunicação diagnóstica e amparo familiar funcionalidade, sua dinâmica familiar e a quan-
tidade de recursos que a comunidade oferece e,
O estabelecimento de um vínculo entre o pa-
portanto, necessita de uma avaliação terapêutica
ciente, a família e o pediatra é muito importante
personalizada que permita o estabelecimento de
no momento da revelação diagnóstica, visto que
um plano individualizado de intervenção56.
a qualidade das informações pode repercutir
positivamente na forma como os familiares en- Dentre as modalidades terapêuticas estão:
frentam o problema, encorajando-os a realizar • Modelo Denver de Intervenção Precoce para
questionamentos e a participar das tomadas de Crianças Autistas: estimulação intensiva e diária
decisão quanto ao tratamento55. baseada em Análise do Comportamento Aplica-
Uma ferramenta importante da qual o pedia- da (ABA), visando promover interações sociais
tra pode lançar mão é o kit dos “100 Primeiros positivas e naturalistas com a finalidade do au-
Dias” disponível em “www.autismspeaks.org”. mento da motivação da criança para as compe-
Esse documento oferece às famílias informações tências sociais, a aprendizagem e o desenvolvi-
necessárias a partir do diagnóstico para que pos- mento da comunicação receptiva e expressiva e
sam se apropriar do conhecimento sobre TEA e das habilidades cognitivas e motoras;
ter uma forma de esclarecimento para a maioria • Estimulação Cognitivo Comportamental ba-
das dúvidas do dia a dia que não conseguem ser seada em (ABA): programa comportamental
esgotadas durante as consultas56. amplamente utilizado e reconhecido, que visa

16
Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria

desenvolver habilidades sociais e comunicati- TEA na tríade clínica de dificuldades (interação,


vas, ao lado da redução de condutas não adap- comunicação e comportamentos repetitivos e
tativas, partindo de estratégias de reforço; interesses restritos)56,58,59.
• “Coaching Parental”: orientações familiares e Os pais também devem ser capacitados por
treinamento dos pais, visando manejo do com- esses profissionais para trabalhar com a criança
portamento dos cuidadores, adequações de ro- no âmbito domiciliar. Pesquisas recentes confir-
tinas e co-responsabilização para estimulação; mam que famílias que receberam treinamento
• Comunicação suplementar e alternativa: a par- comportamental baseado em ABA, tiveram re-
tir do uso de sinais, gestos, símbolos e figuras sultados significativamente melhores nos mais
(como o PECS- Sistema de Comunicação por variados contextos61.
Troca de figuras) em autistas não-verbais;
• Método TEACCH (Tratamento e Educação para Intervenções dietéticas
Crianças Autistas e com outros prejuízos na co-
Um aspecto bem conhecido em pacientes
municação): mais utilizado no campo da edu-
com TEA são alterações no hábito alimentar, sen-
cação, implica na estruturação do ambiente
do descritas desde aversão, seletividade até a
pedagógico-terapêutico, com o estabeleci-
recusa total de determinados alimentos e com-
mento de rotinas e o planejamento da sequ-
portamentos obsessivos disfuncionais, além de
ência e duração das atividades;
efeitos adversos de alguns medicamentos como
• Terapia de integração sensorial: para crianças redução do apetite. Existem também associa-
autistas que demonstram alterações no pro- ções frequentes (até 91%) de sintomas gastroin-
cessamento sensorial; testinais, como constipação, diarreia, distensão
Outras estratégias podem envolver o recur- gasosa e dor abdominal. Prevalência elevada de
so de um acompanhante terapêutico e aparelhos manifestações alérgicas (respiratórias e ou ali-
de alta tecnologia, incluindo jogos e aplicativos mentares) e autoimunes em pacientes com TEA
desenvolvidos especificamente para o desenvol- também foram descritas. No entanto, muitas
vimento de habilidades comunicativas57,59,60. pesquisas sobre a eficácia de manipulações die-
téticas como tratamento adicional não farmaco-
O tratamento deve envolver a equipe de saú- lógico, com exclusão de glúten e ou leite de vaca,
de, a equipe pedagógica e a família. exclusão de aditivos alimentares e dieta óligo-
-antigênica, forneceram resultados conflitantes,
Equipe interdisciplinar inconclusivos ou efeitos clínicos modestos.

Os principais pilares são a família, a equipe As evidências que dão suporte a uma dieta
de educação e a de saúde para a condução ade- sem glúten e ou caseína são controversas. Não
quada das crianças com TEA com o objetivo de há embasamento na literatura que justifique res-
aprendizado e modificações comportamentais trições alimentares para pacientes com TEA, pois
trabalhadas por equipes interdisciplinares (psi- tais dietas expõem os pacientes a outros preju-
cólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacio- ízos nutricionais que podem comprometer seu
nais, psicopedagogos, assistentes sociais, fisio- neurodesenvolvimento. Além disto, as restrições
terapeutas, educadores físicos). alimentares podem se associar à rejeição social,
estigmatizações e dificuldades na socialização e
O pediatra tem papel importante no encami-
integração, com potencial efeitos adversos para
nhamento e na articulação desses profissionais,
o paciente.
que deverão recorrer a modelos terapêuticos in-
terdisciplinares, tomar decisões e trabalhar em Dessa forma, os pacientes com TEA só devem
conjunto e com a participação da família para ser submetidos a dietas de exclusão caso haja
promover o desenvolvimento da criança com diagnósticos confirmados de Doença Celíaca, in-

17
Transtorno do Espectro do Autismo

tolerância ao glúten não celíaca, alergia alimen- tradas por especialistas que tenham hábito na
tar ou algum tipo de intolerância ou hipersensi- sua indicação precisa57,64,65.
bilidade a alimentos62,63.
O uso de melatonina em pacientes com TEA
É de grande relevância a avaliação formal da tem sido associado a melhores parâmetros do
deficiência de micro e macronutrientes (através sono, resultados adversos mínimos e melhor
do diário nutricional e de exames complementa- comportamento diurno. Uma revisão sistemática
res quando necessário) e sua reposição a fim de do uso de melatonina (v. placebo) em pacientes
garantir o crescimento e desenvolvimento satis- mostrou uma melhora de 73 minutos no sono to-
fatórios. tal e 66 minutos no início do sono. Entretanto,
pesquisas são necessárias para determinar quais
Tratamento medicamentoso problemas de sono respondem a higiene do sono
e intervenções comportamentais e quais reque-
O pediatra é a figura central com atuação po- rem intervenção médica57.
tencialmente decisiva para dar início ao proces-
so terapêutico do paciente com TEA. Os probióticos têm sido utilizados com base
no eixo cérebro-intestino visando restaurar a mi-
Geralmente o paciente com autismo deman- crobiota de pacientes com TEA que apresentam
da tratamento psicofarmacológico para controle distúrbios gastrintestinais ligados à disbiose, e
de sintomas associados ao quadro, quando estes que podem por esse motivo apresentar uma taxa
interferem negativamente na sua qualidade de mais alta de irritabilidade, raiva, comportamen-
vida. Quando necessário, restringe-se a um pe- tos agressivos e distúrbios do sono. No entanto,
queno grupo que manifesta comportamentos evidências mais sólidas são necessárias sobre o
disruptivos, como: irritabilidade, impulsividade, papel dos probióticos na disbiose intestinal e
agitação, auto e ou heteroagressividade e des- sobre os parâmetros comportamentais e neuro-
trutividade. Merecem atenção também as co- fiosológicos66.
morbidades: ansiedade, depressão, transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de défi-
Tratamentos alternativos
cit de atenção e hiperatividade (TDAH), epilepsia
e transtornos do sono. Abordagens alternativas ou complementa-
res são frequentemente adotadas pelas famílias,
Entre as medicações mais utilizadas estão a
apesar da falta de apoio empírico. Embora algu-
risperidona, um antipsicótico atípico, bloquea-
mas dessas abordagens tenham promessa teóri-
dor serotonérgico e também dopaminérgico, a
ca e mereçam pesquisas adicionais (por exem-
olanzepina, a quetiapina, a ziprasidona, a cloza-
plo, ácidos graxos, ômega 3, dietas especiais,
pina e o aripiprazol. Sendo a risperinona e o ari-
probióticos), outras são potencialmente prejudi-
pripazol, os únicos medicamentos com indicação
ciais (por exemplo, quelação) ou simplesmente
da Food and Drug Administration dos Estados
caras e ou ineficazes(por exemplo, secretina e a
Unidos para os sintomas relacionados ao TEA.
ocitocina)57,67.
Todos eficazes como antipsicóticos de segunda
geração, mas podendo provocar efeitos colate- Cabe ao pediatra alertar os familiars sobre
rais importantes, como aumento de peso, síndro- os tratamentos que possuem e que não possuem
me metabólica, hiperprolactinemia, síndrome comprovação científica.
extrapiramidal, diminuição do limiar convulsíge-
no e, muito raramente, a síndrome neuroléptica
O adolescente com Transtorno
malígna. Portanto, na ausência de sintomas que
do Espectro do Autismo
justifiquem seu uso, a criança pode e deve ser
tratada sem o emprego de psicofármacos, e estas A puberdade acompanha a adolescência e
drogas poderão excepcionalmente ser adminis- precede a juventude. As mudanças físicas da

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Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria

puberdade, a aquisição de caracteres sexuais O adolescente deve ter um suporte familiar


primários, secundários e o crescimento trans- e psicológico adequado, de forma a lidar com
formam o corpo infantil no corpo adulto. A situações em que as demandas sociais excedam
adolescência é essa delicada transição entre as capacidades limitadas e que as estratégias
a infância e idade adulta. A busca de autono- aprendidas, até então, não sejam suficientes. O
mia em relação aos pais e a inserção em novos adolescente deverá ter suporte adequado para
grupos sociais e a construção de parcerias amo- reduzir as dificuldades na construção do funcio-
rosas representa um desafio. Nessa perspecti- namento social, profissional ou em outras áreas
va, o adolescente com TEA se depara com uma importantes da vida do indivíduo.
presentificação intensa de questões, que por
Adolescentes com TEA associado a outro
vezes, com o tratamento, se reduzirão ao longo
transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou
da vida. O estágio em que o prejuízo funcional
comportamental deverá ter um projeto terapêu-
fica evidente irá variar de acordo com caracte-
tico que contemple o apoio necessário a cada
rísticas do indivíduo e seu ambiente. A forma
um dos domínios psicopatológicos. Importante
que a adolescência irá se manifestar deverá ser
valorizar as habilidades para orientação das es-
avaliada na particularidade de cada caso, pois
colhas escolares, profissionais e afetivas. Des-
as manifestações do transtorno variam depen-
taca-se que cada adolescente deva desenvolver
dendo da gravidade da condição autista56,68.
estratégias compensatórias para alguns desafios
Os déficits persistentes na comunicação e sociais, mas frequentemente eles enfrentam di-
interação social dificultam a reciprocidade so- ficuldades em situações novas ou sem apoio, so-
cial e a inserção nos grupos de adolescentes e frendo com o esforço e ansiedade, para se ade-
na busca de uma parceria amorosa e/ou sexu- quar ao socialmente intuitivo para a maioria dos
al. Tal fato pode intensificar a dificuldade para indivíduos. O adolescente e sua família apresen-
compartilhar interesses, emoções ou afeto e tam necessidades que estão de acordo com sua
responder questões no campo da interação so- funcionalidade, dinâmica familiar, recursos que a
cial. O adolescente para se aproximar afetiva ou comunidade oferece e um plano individualizado
sexualmente de outro tem que vencer a dificul- de intervenção que deve envolver o adolescen-
dade tanto na comunicação verbal, como não te, sua família e sua escola1,56,68.
verbal, dificultando a iniciação, manutenção e
compreensão dos relacionamentos. Nos grupos
Prognóstico e considerações finais
de adolescentes, a inserção é dificultada pelo
desafio em ajustar o comportamento para ade- Segundo a literatura, o TEA não tem cura.
quar a contextos sociais, dificuldade em com- Entretanto, as descobertas da Neurociência e as
partilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer terapias de intervenção precoce podem apre-
amigos. Alguns adolescentes com TEA não con- sentar resultados de ganhos significativos no
seguem ultrapassar a ausência e interesse por desenvolvimento neuropsicomotor das crianças.
pares. Outro fator agravante, no processo de Quanto mais precoce a detecção das alterações
convivência social é o padrão restrito e repeti- no DNPM, maior a capacidade de organização
tivo de comportamento, interesse ou atividade neural através da neuroplasticidade e poten-
a e inflexibilidade adotando rotinas ou padrões cial de mielinização cerebral, uma vez que nos
ritualizados de comportamento verbal ou não primeiros anos de vida que a formação sinápti-
verbal. A hiper ou hiporreatividade a estímulos ca apresenta maior velocidade e resultados sa-
sensoriais ou interesse incomum por aspectos tisfatórios. Além disso, a estimulação precoce
sensoriais do ambiente dificultam que o ado- aproveita o período sensitivo determinado pelas
lescente frequente espaços como shoppings, janelas de oportunidades no cérebro da criança.
shows, festas barulhentas que despertam gran- Conclui-se que, de forma precoce e intensiva, é
de interesse para outros adolescentes. possível formar as redes neurais que servirão de

19
Transtorno do Espectro do Autismo

base da arquitetura cerebral da criança, moldan- • Escassez de atividades de lazer e educacio-


do a tendência genética através da epigenética, nais adaptadas para crianças com TEA: Fator
com resultados de indivíduos mais capacitados, comprometedor da qualidade de vida e da
com seu potencial máximo aproveitado e com reabilitação da criança e dos responsáveis
qualidade de vida. pela criança, que se tornam os principais
provedores de educação e relações sociais
O início do convívio do diagnóstico de TEA
dos filhos.
na família gera múltiplas necessidades, como:
assistência médica adequada e interdisciplinar, • Situação financeira: Diante da demanda de
busca de apoio social (como inserção em grupos reabilitação interdisciplinar, observa-se o en-
de apoio para pais, acesso a atividades de lazer e frentamento de maiores jornadas de trabalho
entretenimento e crença religiosa)34. pelos pais ao mesmo tempo em que lhes é de-
mandado maior presença em tempo e quali-
A literatura demonstra sobrecarga emocional dade com os seus filhos, fatores fundamentais
dos pais como um dos principais desafios encon- para o desenvolvimento da criança com TEA.
trados por famílias com crianças com diagnós- Muitas mães renunciam à carreira profissional
tico de TEA. Os principais fatores responsáveis para cuidar do filho, o que ocasiona redução
pela sobrecarga emocional aumentada dos pais de sua contribuição financeira para o lar e de-
dessas crianças foram classificados em seis cate- sorganização da estrutura familiar.
gorias, a saber:
• Preocupação com o futuro: Os pais e fami-
• Postergação diagnóstica: A falta de capacita- liares apresentam preocupação com o futuro
ção dos profissionais e do uso de instrumentos dessas crianças, devido à sua limitação para a
adequados por parte dos pediatras na pueri- independência e o sustento próprio.
cultura das crianças é um fator relacionado à
Quanto mais precoce o diagnóstico e o pla-
postergação diagnóstica. Além do prejuízo no
no terapêutico são estabelecidos, mais recon-
resultado da reabilitação da criança, é um fa-
fortadas as famílias se sentem. No que se refere
tor de estresse para os parentes e cuidadores
aos profissionais de saúde, são necessárias per-
e induz sentimentos de impotência e deses-
manentes sensibilização, preparação e atualiza-
perança por parte dos pais.
ção de pediatras, médicos de família e comuni-
• Dificuldade de lidar com o diagnóstico e com dade e dos demais profissionais de saúde sobre
os sintomas: O diagnóstico de TEA desenca- o tema.
deia sentimentos de culpa e angústia nos pais.
Finaliza-se este documento com o convite ao
• Deficiente acesso ao serviço de saúde e apoio pediatra para aprofundar-se no tema e para se
social: A escassez de serviços especializados e tornar um profissional atuante no delineamento
de qualidade gera aumento do estresse e a di- de estratégias factíveis para diagnóstico ade-
minuição da qualidade de vida de cuidadores quado, tratamento e acolhimento dos pacientes
de crianças com TEA. e suas famílias.

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Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria

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Diretoria
Triênio 2016/2018

PRESIDENTE: Galton Carvalho Vasconcelos (MG) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Julia Dutra Rossetto (RJ) Flávio Diniz Capanema (MG)
1º VICE-PRESIDENTE: Luisa Moreira Hopker (PR) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Rosa Maria Graziano (SP) Renato Procianoy (RS)
2º VICE-PRESIDENTE: Celia Regina Nakanami (SP) EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Edson Ferreira Liberal (RJ) DIRETORIA E COORDENAÇÕES: Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
SECRETÁRIO GERAL: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
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1º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Márcia Garcia Alves Galvão (RJ)
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2º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Gil Simões Batista (RJ)
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3º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Isabel Rey Madeira (RJ)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG) José Hugo de Lins Pessoa (SP) Sandra Mara Moreira Amaral (RJ)
DIRETORIA FINANCEIRA: Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
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2ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education Consortium) Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Ricardo do Rego Barros (RJ)
COORDENAÇÃO DO PRONAP
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Sérgio Augusto Cabral (RJ) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Francisco José Penna (MG) Luciana Rodrigues Silva (BA)
Membros: DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA Fábio Ancona Lopez (SP)
Hans Walter Ferreira Greve (BA) Marun David Cury (SP) DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL Joel Alves Lamounier (MG)
Alberto Jorge Félix Costa (MS) Sidnei Ferreira (RJ)
Analíria Moraes Pimentel (PE) COORDENAÇÃO DE PESQUISA
Cláudio Barsanti (SP) Cláudio Leone (SP)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Cláudio Orestes Britto Filho (PB) COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA
Mário Roberto Hirschheimer (SP) Gisélia Alves Pontes da Silva (PE)
COORDENADORES REGIONAIS:
Norte: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) João Cândido de Souza Borges (CE) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
COORDENAÇÃO VIGILASUS Rosana Fiorini Puccini (SP)
Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Sudeste: Luciano Amedée Péret Filho (MG) Anamaria Cavalcante e Silva (CE) COORDENAÇÃO ADJUNTA DE GRADUAÇÃO
Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite (SP) Rosana Alves (ES)
Sul: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Suzy Santana Cavalcante (BA)
Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN)
Centro-oeste: Regina Maria Santos Marques (GO) Edson Ferreira Liberal (RJ) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Célia Maria Stolze Silvany (BA) Silvia Wanick Sarinho (PE)
Assessoria para Assuntos Parlamentares: Kátia Galeão Brandt (PE) COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Marun David Cury (SP) Elizete Aparecida Lomazi (SP) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Assessoria de Relações Institucionais: Maria Albertina Santiago Rego (MG) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Isabel Rey Madeira (RJ) Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
Jocileide Sales Campos (CE) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Assessoria de Políticas Públicas:
Mário Roberto Hirschheimer (SP) COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR Jefferson Pedro Piva (RS)
Rubens Feferbaum (SP) Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
Maria Albertina Santiago Rego (MG) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Álvaro Machado Neto (AL) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Joana Angélica Paiva Maciel (CE) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Adolescentes com Deficiência: Cecim El Achkar (SC) Clóvis Francisco Constantino (SP)
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO Tânia Denise Resener (RS)
Assessoria de Acompanhamento da Licença DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL)
Maternidade e Paternidade: Dirceu Solé (SP) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
João Coriolano Rego Barros (SP) DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Jefferson Pedro Piva (RS)
Alexandre Lopes Miralha (AM) Lícia Maria Oliveira Moreira (BA) Sérgio Luís Amantéa (RS)
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Gil Simões Batista (RJ)
Assessoria para Campanhas: Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS Aurimery Gomes Chermont (PA)
Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Luciano Amedée Péret Filho (MG)
GRUPOS DE TRABALHO:
Drogas e Violência na Adolescência: Paulo César Guimarães (RJ) COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Evelyn Eisenstein (RJ) Cléa Rodrigues Leone (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA)
COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO Hélcio Maranhão (RN)
Doenças Raras:
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Ricardo Queiroz Gurgel (SE) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL Edson Ferreira Liberal (RJ)
Atividade Física Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
Coordenadores: Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Ruth Guinsburg (SP) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
Luciana Rodrigues Silva (BA) COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Membros: Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) Kátia Laureano dos Santos (PB) Herberto José Chong Neto (PR)
Patrícia Guedes de Souza (BA) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Profissionais de Educação Física: Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Cláudio Barsanti (SP)
Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Alex Pinheiro Gordia (BA) PEDIÁTRICA (CANP) Gilberto Pascolat (PR)
Isabel Guimarães (BA) Virgínia Resende S. Weffort (MG) Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Jorge Mota (Portugal) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS Isabel Rey Madeira (RJ)
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) Luciana Rodrigues Silva (BA) Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Colaborador: Coordenadores: Valmin Ramos da Silva (ES)
Dirceu Solé (SP) Nilza Perin (SC) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Metodologia Científica: Normeide Pedreira dos Santos (BA) Tânia Denise Resener (RS)
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Fábio Pessoa (GO) João Coriolano Rego Barros (SP)
Cláudio Leone (SP) PORTAL SBP Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)

Pediatria e Humanidade: Flávio Diniz Capanema (MG) Marisa Lopes Miranda (SP)
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSELHO FISCAL
Luciana Rodrigues Silva (BA) José Maria Lopes (RJ) Titulares:
João de Melo Régis Filho (PE) Núbia Mendonça (SE)
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Nélson Grisard (SC)
Transplante em Pediatria: Altacílio Aparecido Nunes (SP)
Themis Reverbel da Silveira (RS) Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
João Joaquim Freitas do Amaral (CE) Suplentes:
Irene Kazue Miura (SP)
Carmen Lúcia Bonnet (PR) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Adriana Seber (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA) João de Melo Régis Filho (PE)
Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Dirceu Solé (SP) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Fabianne Altruda de M. Costa Carlesse (SP) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Joel Alves Lamounier (MG) Presidente:
Oftalmologia Pediátrica
Coordenador: DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Mario Santoro Júnior (SP)
Fábio Ejzenbaum (SP) Fábio Ancona Lopez (SP) Vice-presidente:
Membros: EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Luiz Eduardo Vaz Miranda (RJ)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Joel Alves Lamounier (MG) Secretário Geral:
Dirceu Solé (SP) Altacílio Aparecido Nunes (SP) Jefferson Pedro Piva (RS)

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