Perihal : Permohonan Kredensial Fisioterapi

Kepada Yth,
Ketua Komite Kredensial
Tenaga Teknisian Medis
Rumah Sakit TNI AU dr. Dody Sarjoto
Di
Makassar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap : Rahmayani Amini, Amd .Ft
Tempat/Tanggal Lahir : Mampu, 2 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan gizi terakhir/tahun lulusan : D-III/2015
Nomor STR : 28 03 5 2 1 15-1077560
Tgl Terbit: 17-12-2015 /Tgl Berakhir : 02-10-2020
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti kredensial Fisioterapi. Sebagai
pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a Data pribadi (CV : Identitas, Riwayat Pendidikan, Riwayat Pekerjaan, Pengalaman Kerja,
Sertifikat Terkait Tugas)
b Fotokopi ijazah dan transkrip nilai pendidikan D III Fisioterapi
c Fotokopi sertifikat STR
d Fotokopi sertifikat SIKTF
e Rekapitulasi daftar sertifikat pelatihan/seminar di bidang fisioterapi (berisi nama
pelatihan/seminar, tempat dan tanggal pelaksanaan, penyelenggaran, nomor sertifikat)
f Formulir penilaian diri (self assessment) yang sudah diisi dan ditandatangai serta disahkan
atasan langsung

Makassar, Agustus 2016

Pemohon,

( Rahmayani Amini, Amd.Ft )

DATA PRIBADI/PORTO FOLIO
A. IDENTITAS PRIBADI

1 Nama Lengkap*) RAHMAYANI AMINI

2 Jenis Kelamin **) Laki-laki/Perempuan

3. Pangkat/NIP PHL

4. Nomor STR
28 03 5 2 1 15-1077560

5. Nomor SIK 5030 / SIKTF.02 / Dinkes-Mrs / VIII / 2016

Keterangan : *) Ditulis dengan gelar lengkap yang akan ditulis di sertifikat

**) Coret yang tidak sesuai

B. PENGALAMAN PENDIDIKAN BIDANG GIZI (Mulai dari tingkat Perguruan Tinggi)***)

N NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN GELAR AKADEMIK LULUS TAHUN

O

1 POLITEKNIK KESHATAN KEMENTERIAN D III 2015

KESEHATAN MAKASSAR

Keterangan :***) Ijazah Pendidikan D III Fisioterapi terakhir yang dilampirkan

C. PENGALAMAN KERJA
 N NAMA INSTITUSI URAIAN SINGKAT PELAYANAN LAMA BEKERJA
O
TEMPAT BEKERJA GIZI YANG DILAKUKAN (mulai tahun s/d
tahun)****)
1 2 3 4

1 RUMAH SAKIT TNI AU dr.1. Pelaksana Fisioterapi

2016 s/d 201
DODY SARJOTO

D. PENGALAMAN MENGIKUTI PELATIHAN/SEMINAR (TMT 2014)

N NOMOR TEMPAT &

NAMA PELATIHAN/SEMINAR PENYELENGGARA
O SERTIFIKAT TGL
Seminar Sehari Penanganan
1. Fisioterapi Terkini Penderita N0. DL. IFI Makassar Makassar,
Pasca Stoke 02.02.01.272 29/06/2013

2. Penerapan Kinesio-Tapping - Politeknik Kesehatan Makassar, 11

pada Extramity Makassar Jurusan April 2015
Fisioterapi
 Berkaitan dengan kebenaran data yang tertulis dan keaslian dokumen yang dilampirkan
saya bersedia mempertanggungjawabkan bila diperlukan dan apabila hal tersebut menjadikan
permohonan saya tidak memenuhi persyaratan, saya bersedia untuk menerima keputusan
apapun.

Makassar, Agustus 2016

Pemohon,

( ANDY MAULIANA, S.Gz)

RUMAH SAKIT TNI AU dr. DODY SARJOTO
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

CHECKLIST PENILAIAN INDIVIDU KINERJA PROFESI GIZI

Nama Nutrisionis/Dietisien : Andi Mauliana S.Gz

Pangkat / Gol : PHL
Ruang : INSTALASI GIZI

Kompetensi Ahli Madya Gizi (D-III Gizi) di RS

Pemohon Penilai
No Kode Judul Unit Kompetensi M DP T K BK
M
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Kes.AG. Berpenampilan (Unjuk Kerja) sesuai
01.01.01 dengan kode etik profesi gizi
2. Kes.AG. Merujuk klien/pasien kepada ahli lain pada
01.01.01 saat situasinya berada di luar
kompetensinya
3. Kes.AG. Mendokumentasikan pelayanan gizi
02.07.01
4. Kes.AG. Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan
02.08.01 praktek tersupervisi
5. Kes.AG. Mendidik pasien/klien dalam rangka
02.09.01 promosi kesehatan, pencegahan penyakit
dan terapi gizi untuk kondisi tanpa
komplikasi
6. Kes.AG. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan
02.10.01 gizi untuk kelompok sasaran
7. Kes.AG. Ikut serta dalam pengkajian dan
02.11.01 pengembangan bahan pendidikan untuk
kelompok sasaran
8. Kes.AG. Menerapkan pengetahuan dan ketrampilan
02.12.01 baru dalam kegiatan pelayanan gizi
9. Kes.AG. ikut serta dalam penyusunan rencana
02.16.01 operasional dan anggaran institusi
10. Kes.AG. Berpartisipasi dalam penetapan biaya
02.17.01 pelayanan gizi
11. Kes.AG. Ikut serta dalam pemasaran produk
02.18.01 pelayanan gizi
12. Kes.AG. Ikut serta dalam pendayagunaan dan
02.19.01 pembinaan SDM dalam pelayanan gizi
 1 2 3 4 5 6 7 8
13. Kes.AG. Ikut serta dalam manajemen sarana dan
02.20.01 prasarana pelayanan gizi
14. Kes.AG. Menyelia produksi makanan yang
02.22.01 memenuhi kecukupan gizi, biaya dan daya
terima
15. Kes.AG. Mengembangkan dan/atau memodifikasi
02.23.01 resep/formula (mengembangkan dan
meningkatkan mutu resep dan makanan
formula)
16. Kes.AG. Menyusunstandar makanan
02.24.01 (menerjemahkan kebutuhan gizi ke bahan
makanan/menu) untuk kelompok sasaran
17. Kes.AG. Menyusun menu untuk kelompok sasaran
02.25.01
18. Kes.AG. Melakukan uji citarasa/uji organoleptik
02.26.01 makanan
19. Kes.AG. Menyelia pengadaan dan distribusi bahan
02.27.01 makanan serta transportasi makanan
20. Kes.AG. Mengawasi/menyelia masalah keamanan
02.28.01 dan sanitasi dalam penyelenggaraan
makanan (industry makanan)
21. Kes.AG. Melakukan penapisan gizi (nutrition
02.29.01 screening) pada klien/pasien secara
individu
22. Kes.AG. Melakukan pengkajiaan gizi (nutritional
02.30.01 assessment) pasien tanpa komplikasi
(dengan kondisi kesehatan umum,
misalnya hipertensi, jantung, obesitas)
23. Kes.AG. Membantu dalam pengkajian gizi
02.31.01 (nutritional assessment) pada pasien
dengan komplikasi (kondisi kesehatan
yang kompleks, misalnya penyakit ginjal,
multi-sistem organ failure, trauma)
24. Kes.AG. Membantu merencanakan dan
02.32.01 mengimplementasikan rencana asuhan
gizi pasien
25. Kes.AG. Melakukan monitoring dan evaluasi
02.33.01 asupan gizi/makan pasien
26. Kes.AG. Berpartisipasi dalam pemilihan formula
02.34.01 enteral serta monitoring dan evaluasi
penyediaannya
27. Kes.AG. Melakukan rencana perubahan diet
02.35.01
28. Kes.AG. Berpartisipasi dalam konferensi tim
01.36.01 kesehatan untuk mendiskusikan terapi dan
rencana pemulangan klien/pasien
 1 2 3 4 5 6 7 8
29. Kes.AG. merujuk pasien/klien ke pusatpelayanan
01.37.01 kesehatan lain
30. Kes.AG. Berpartisipasi dalam program promosi
01.41.01 kesehatan/pencegahan penyakit di
masyarakat
Keterangan:
M = Melaksanakan secara Mandiri K = Kompeten
DP = Melaksanakan dengan Pendampingan BK = Belum Kompeten
TM = Tidak/Belum pernah melaksanakan

Rekomendasi Tim Penilai: Peserta :

Nama

Tanggal

Tanda tangan

Catatan : Penilai :

Nama

Tanggal

Tanda tangan

HASIL K / BK