PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOK BAHU
Jl. Ir. H. Nusyirwan Ismail, M. Si RT. 015
Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang
Email : Puskesmaslokbahu2017@gmail.com
Samarinda

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS LOK BAHU KOTA SAMARINDA
NOMOR :

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM DAN UKP
KEPALA UPT. PUSKESMAS LOK BAHU

KEPALA UPT PUSKESMAS LOK BAHU,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan UKM Puskesmas sesuai

dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun
Penetapan Penanggung Jawab UKM dan UKP berdasarkan
analisis kompetensi penanggung jawab UKM dan UKP
Puskesmas;
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses
terhadap pelayanan, informasi, dan memberikan umpan balik,
maka perlu disusun kebijakan akses masyarakat terhadap
Puskesmas;
c. bahwa agar kinerja UKM dan UKP Puskesmas dapat
ditingkatkan secara berkesinambungan, maka perlu
disusun penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
dengan indikator - indikator kinerja yang jelas;
d. bahwa agar penyelenggaraan UKM dan UKP Puskesmas dapat
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan, dan sesuai dengan
pedoman, dan ketentuan perundangan, maka perlu disusun
kebijakan pengelolaan UKM dan UKP Puskesmas;
e. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di UPT Puskesmas Lok Bahu perlu disusun
penetapan penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
b. Undang-Undang Republik Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
 Publik;
c. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587)
d. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan
Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah kabupaten /
Kota(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5. 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LOK BAHU KOTA SAMARINDA

TENTANG PENETAPAN PENGANGGUNG JAWAB UKM DAN UKP
Kesatu : Penetapan Penanggung Jawab UKM dan UKP Puskesmas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal :

KEPALA UPTPUSKESMASLOK BAHU,

TRIJONO PATONO PUTRO

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS LOK BAHU KOTA
SAMARINDA TENTANG PENETAPAN
PENGANGGUNG JAWAB UKM DAN
UKP
NOMOR :

A. Kebijakan Perencanaan, akses, dan evaluasi kinerja UKM dan UKP:

1. Perencanaan tiap - tiap UKM dan UKP Puskesmas disusun berdasar analisis
kebutuhan masyarakat, dan mengacu pada pedoman atau acuan yang
ditetapkan oleh Kementarian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota, dan capaian kinerja masing - masing UKM dan UKP
Puskesmas.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan memlalui survey mawas
diri, musyawarah masyarakat desa, kegiatan survey yang lain, kotak saran, maupun
temu muka dengan tokoh masyarakat dan sasaran masing - masing UKM dan UKP
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
3. Perencanaan tiap - tiap UKM dan UKP harus diintegrasikan dalam perencanaan
Puskesmas, baik dalam perencanaan lima tahunan, RUK, dan RPK.
4. Umpan balik dari masyarakat digunakan baik dalam penyusun rencana, maupun
untuk perubahan rencana yang disusun
5. Inovasi dalam penyelenggaraan UKM dan UKP dilakukan sesuai dengan
perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi,
perkembangan tehnologi.
6. Permasalahan dan hambatan dalam penyelenggaraan masing - masing UKM
dan UKP harus diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti dengan mengikuti
siklus PDCA dalam bentuk upaya perbaikan yang berkesinambungan dan inovasi
perbaikan.
7. Inovasi dalam penyelenggaraan UKM dan UKP harus direncanakan,
dilaksanakan dan dievaluasi
8. Untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap kegiatan UKM dan UKP, jadwal
pelaksanaan kegiatan harus disepakati dan diinformasikan pada sasaran, lintas
program, dan lintas sector terkait
9. Sasaran kegiatan UKM dan UKP berhak untuk mendapatkan akses yang mudah dan
tepat waktu dalam perperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
10. Sasaran UKM, UKP, lintas program dan lintas sector terkait harus mendapatin formasi
tentang kegiatan masing - masing UKM, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan.
11. Akses masyarakat dan sasaran UKM dan UKP harus dievaluasi Masyarakat dan
sasaran UKM dan UKP berhak untuk menyampaikan keluhan dan umpan balik
melalui media komunikasi: sms, kotak saran, dan pertemuan dengan tokoh
masyarakat maupun forum-forum komunikasi seperti musrembang, pertemuan kader,
MMD dan lain-lain.
12. Umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan harus
diinformasikan kepada masyarakat
13. Kinerja masing - masing UKM dan UKP harus dievaluasi, dianalisis dan ditindak lanjut
 dalam bentuk perbaikan yang berkesinambungan dan inovasi perbaikan.

B. Kebijakan Pengelolaan UKM

1. Penanggung jawab UKM dan UKP harus memenuhi persyaratan kompetensi

sebagaimana pada pedoman tiap -tiap UKM dan tiap-tiap UKP.
2. Analisis kompetensi wajib dilakukan untuk tiap penanggung jawab.
3. Jika kompetensi belum terpenuhi maka harus dilakukan tindak lanjut untuk memenuhi
kompetensi yang dipersyaratkan
4. Penanggung jawab dan pelaksana UKM dan UKP yang baru wajib mengikuti
program orientasi
5. Penyelenggaraan UKM dan UKP dilaksanakan sesuai dengan tata nilai yang
disepakati dan rencana yang disusun
6. Kepala Puskesmas wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada tiap-tiap
penanggung jawab UKM dan penanggung jawab UKP dalam pelaksanaan kegiatan
UKM dan UKP.
7. Penanggung jawab UKM dan UKP wajib melakukan pembinaan dan arahan
kepada pelaksana kegiatan UKM dan UKP.
8. Penanggung jawab UKM dan UKP wajib melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan lintas program dan lintas sector terkait dalam penyelenggaraan UKM dan
UKP
9. Dalam penyelenggaraan kegiatan UKM dan UKP harus diidentifikasi risiko yang
mungkin terjadi terhadap lingkungan, dan dilakukan upaya untuk mencegah dan /atau
meminimalisasi akibat dar irisiko yang terjadi.
10. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP dilakukan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran. Pemberdayaan masyarakat dimulai dengan keterlibatan
masyarakat dalam menyampaikan kebutuhan, keluhan, umpan balik, aktif dalam
pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP, sampai dengan mengembangkan kegiatan -
kegiatan yang ada di UPT Puskesmas Lok Bahu.
11. Dalam pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP, penanggung jawab dan pelaksana
dipandu oleh uraian tugas yang jelas yang dikajisecara regular minimal setahun sekali
12. Lintas program dan lintas sektor terkait harus diidentifikasi untuk tiap UKM dan UKP
dengan kejelasan peranmasing - masing
13. Akuntabilitas penyelenggaraan UKM dan UKP dilaksanakan dengan monitoring
dan evaluasi kinerja UKM dan UKP
14. Monitoring sebagai wujud akuntabilitas dilakukan dengan cara analisis terhadap
laporan kegiatan UKM dan UKP, supervisi oleh KepalaPuskesmas maupun
penanggung jawab UKM, dan pertemuan monitoring kegiatan UKM dan UKP oleh
penanggung jawab UKM dan UKP
15. Evaluasi kinerja UKM dan UKP secara periodik dilakukan minimal dua kali setahun
16. Hak dan kewajiban sasaran harus diperhatikan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM dan UKP
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS LOK BAHU KOTA
SAMARINDA TENTANG PENETAPAN
PENGANGGUNG JAWAB UKM DAN
UKP
NOMOR :
Nama Penanggung Jawab UKM seperti pada tabel berikut :

No NAMA JENIS PROGRAM PENDIDIKAN

PENANGGUNG JAWAB
1 Fitriyana, SKM Promosi Kesehatan S1 Kesmas
2 Dwi Rohani, AMKL Kesehatan Lingkungan D.III KesLing
3 Menteng, A.Md.Keb KIA-KB D.III Kebidanan
4 Wita Ayu Yohana, A.Md.Keb Gizi D.III Kebidanan
5 Suci Sabjaya, A.Md.Kep P2M D.III Keperawatan
6 Andra Mawardi, A.Md.Kep Perkesmas D.III Keperawatan
7 Moh. Mokhlis Noor, A.Md.Kep Kesehatan Jiwa D.III Keperawatan
8 drg. Dessy Narulita Kesehatan Gigi Masyarakat Dokter Gigi
9 Novi Dwiyantie, A.Md.Farm Kesehatan Tradisional D.III Farmasi

10 Moh. Mokhlis Noor, A.Md.Kep Kesehatan Olahraga D.III Kebidanan

11 Resie Pangestu P.L, Kesehatan Indera D.III Keperawatan
12 Andi Setiawan, A.Md.Kep
A.Md.Kep Kesehatan Lansia D.III Keperawatan
13 Darius Otto, SKM Kesehatan Kerja S1 Keperawatan
14 Resie Pangestu P.L, PKPR D.III Keperawatan
A.Md.Kep
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS LOK BAHU KOTA
SAMARINDA TENTANG PENETAPAN
PENGANGGUNG JAWAB UKM DAN
UKP
NOMOR :

Nama Penanggung Jawab UKP seperti pada tabel berikut :

No NAMA PENANGGUNG JENIS PROGRAM PENDIDIKAN

JAWAB
1 dr. Andriyan Kardhani Pemeriksaan Umum S1 Dokter
2 drg. Dessy Narulita Kesehatan Gigi dan Mulut S1 kedokteran gigi
3 Menteng, A.Md.Keb KIA-KB D.III Kebidanan
4 Nurbayah, A.Md.Keb KIA-KB D.III Kebidanan
5 Moh. Mokhlis Noor, A.Md.Kep Gawat Darurat S1 Keperawatan
6 Novi Dwiyantie, A.Md. Far Farmasi D.III Farmasi
7 Sri Nawaiyah, A.Md.AK Laboratorium D.III Analis Kesehatan

Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMASLOK BAHU,

TRIJONO PATONO PUTRO