KOP

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA
NOMOR :

TENTANG
PENUNJUKAN DOKTER KECIL
TAHUN AJARAN ..............................

MENIMBANG : Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan Usaha Kesehatan

Sekolah dan memberikan pelayanan kepada warga sekolah dibidang
kesehatan perlu ditetapkan Dokter Kecil di .............................

MENGINGAT 1.: 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang system Pendidikan
Nasional
3. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang Pendidikan
Dasar Menengah
4. 4. Undang-undang No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan
5. Undang-undang No 38 Tahun 2014 tentang keperawatan,
pelayanan anak
6. 6. Peraturan pemerintah no 46 tentang Sistim informasi Kesehatan

MEMPERHATKAN : Hasil keputusan rapat Guru, Kepala Sekolah ............................. tanggal

................

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Menunjuk siswa yang tercantum dalam lampiran surat keputusan
ini sebagai Dokter Kecil, ..............................
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya siswa yang bersangkutan
mendapat bimbingan dari guru pembimbing yang bertanggung
jawab kepada Kepala ..............................
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan , dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Asli Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala .............................

NIP.
 Lampiran SK .............................
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

No Nama Dokter Kecil NIS Kelas Tempat / Tgl. Lahir Keterangan

10

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala .............................

NIP.