PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I SOKARAJA

Jl. Jend Suprapto No. 05 Sokaraja Telp. (0281) 6442141

SURAT TUGAS
No : «No»

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas No 19 Tahun 2015 Tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2016
Tanggal 30 Desember 2016 (Lembaran Daerah Nomor 2 Seri A)
2. Peraturan Bupati Banyumas No 61 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2016
tanggal 30 Desember 2015 ( Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas No 2 Seri
A)

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : «Nama_1»
Pangkat/Gol : «PangkatGol_1»
NIP : «NIP_1»
Jabatan : «Jabatan1»
2. Nama : «Nama_2»
Pangkat/Gol : «PangkatGol_2»
NIP : «NIP_2»
Jabatan : «Jabatan2»
3. Nama : «Nama_3»
Pangkat/Gol : «PangkatGol_3»
NIP : «NIP_3»
Jabatan : «Jabatan3»
Untuk : «Untuk»
Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan umum
Perkiraan Biaya Perjalanan Dinas :
No. Nama Zona Perkiraan komponen Jumlah Biaya per hari Jumlah Keterangan
Pelaksana biaya hari
1. «Nama_1» IV Uang Saku, PP 1 «biaya_perhari» «biaya_perhari»
2. «Nama_2» IV Uang Saku, PP 1 «biaya_perhari» «biaya_perhari»
3. «Nama_3» IV Uang Saku, PP 1 «biaya_perhari» «biaya_perhari»
Jumlah «jumlah»

Ditetapkan di : Sokaraja
Pada tanggal : «tanggal»
Kepala Puskesmas I Sokaraja

(dr. SUGENG RAHADI)

NIP. 196010281989121001
 I. Berangkat dari : Puskesmas I
Sokaraja
Ke : «tujuan»
Pada tanggal : «tanggal»
Kepala Puskesmas I Sokaraja

dr. SUGENG RAHADI

NIP. 196010281989121001
II. Tiba di : «tujuan» Berangkat dari : «tujuan»
Pada tanggal : «tanggal» Ke : Puskesmas 1 Sokaraja
Kepala : Pada tanggal : «tanggal»

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

VI. Tiba di :Puskesmas 1 Sokaraja Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : «tanggal» perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
PejabatPembuatKomitmen waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

dr.JUNAEDI dr.JUNAEDI
NIP. 19691107 200312 1 003 NIP. 19691107 200312 1 003
VII. Catatan lain-lain
VIII. Pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan pengelolaan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya