I. Pendahuluan II.
Farmakokinetik Obat Insulin
Pe n e m u a n i n s u l i n l e b i h d a ri 8 0 ta h u n y a n g l a l u m e ru p a k a n s a l a h
satu penemuan terbesar dalam dunia kedokteran pada abad
ke-20. Saat ini, penggunaan insulin mengalami kemajuan yang
pesat. Beberapa kemajuan itu antara lain dalam hal jumlah
p e n g g u n a a n i n s u l i n p e r p a s i e n , p e rb a i k a n m u tu i n s u l i n , d a n c a ra
penggunaan insulin. Penemuan insulin dimulai dari jenis yang
belum dapat dibuat dengan murni, kemudian insulin manusia
yang dibuat dengan rekayasa genetika, sampai insulin analog
d e n g a n fa rm a k o k i n e ti k m e n y e ru p a i i n s u l i n e n d o g e n .
Di a b e te s m e l i tu s ti p e 2 (DM T 2 ) m e ru p a k a n p e n y a k i t p ro g re s i f
d e n g a n k a ra k t e ri s ti k p e n u ru n a n fu n g s i s e l b e ta p a n k re a s . Se i ri n g
meningkatnya angka kejadian DMT2, terutama pada orang
b e ru s i a re l a ti f m u d a d a n k e m u n g k i n a n u s i a h i d u p m a s i h p a n j a n g ,
maka semakin banyak pasien DMT2 dengan defisiensi insulin.
Pada kasus-kasus tersebut, akan dibutuhkan insulin dalam
penatalaksanaannya.
Keuntungan yang mendasar dari penggunaan insulin dibandingkan
obat antidiabetik oral dalam pengobatan diabetes melitus adalah
insulin terdapat di dalam tubuh secara alamiah. Selain itu, pengobatan
dengan insulin dapat diberikan sesuai dengan pola sekresi insulin
endogen. Sementara itu, kendala utama dalam penggunaan insulin
adalah pemakaiannya dengan cara menyuntik dan harganya yang
relatif mahal. Namun demikian, para ahli dan peneliti terus mengusa-
hakan penemuan sediaan insulin dalam bentuk bukan suntikan,
seperti inhalan sampai bentuk oral agar penggunaannya dapat lebih
sederhana dan menyenangkan bagi para pasien.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 1 Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 3 Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
Saat ini tersedia berbagai jenis insulin, mulai dari human insulin
s a m p a i i n s u l i n a n a l o g . M e m a h a m i f a rm a k o k i n e ti k b e rb a g a i j e n i s
insulin menjadi landasan dalam penggunaan insulin sehingga
pemakaiannya dapat disesuaikan dengan kebutuhan tubuh.
Sebagai contoh, pada kebutuhan insulin basal dan prandial/setelah
m a k a n te rd a p a t p e rb e d a a n j e n i s i n s u l i n y a n g d i g u n a k a n . De n g a n
demikian, pada akhirnya, akan tercapai kendali kadar glukosa
d a ra h s e s u a i s a s a ra n te ra p i .
Seperti telah diketahui, untuk memenuhi kebutuhan insulin
basal dapat digunakan insulin kerja menengah (intermediate-
acting insulin) atau kerja panjang (long-acting insulin);
sementara untuk memenuhi kebutuhan insulin prandial (setelah
makan) digunakan insulin kerja cepat (sering disebut insulin
reguler/short-acting insulin) atau insulin kerja sangat cepat
(rapid- atau ultra-rapid acting insulin). Di pasaran, selain
tersedia insulin dengan komposisi tersendiri, juga ada sediaan
yang sudah dalam bentuk campuran antara insulin kerja
cepat atau sangat cepat dengan insulin kerja menengah
( d i s e b u t j u g a p r e m i x e d i n s u l i n ) ( l i h a t Ta b e l 1 d a n
Ga m ba r 1 ).
Gambar 1. Profil farmakokinetik insulin manusia dan insulin analog. Terlihat lama kerja relatif
berbagai jenis insulin. Lama kerjanya bervariasi antar dan intra perorangan. Sumber: Hirsh IB.
N Engl J Med 2005; 352: 174-183
 III. Manfaat Terapi Insulin pada Hiperglikemia merangsang inflamasi akut tampak dari terjadinya peningkatan
petanda sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan
Pasien Hiperglikemia interleukin-6 (IL-6). Peningkatan petanda sitokin inflamasi tersebut kemungkinan
terjadi melalui induksi faktor transkripsional proinflamasi yaitu nuclear factor
(NF-β).

Hiperglikemia pada pasien yang dirawat di rumah sakit merupakan keadaan

yang sering ditemukan. Kondisi tersebut merupakan petanda penting buruknya
luaran klinis dan peningkatan mortalitas pasien dengan atau tanpa riwayat
diabetes melitus. Pasien hiperglikemia yang baru terdiagnosis memiliki
angka mortalitas yang lebih tinggi dan luaran fungsional yang lebih rendah
dibandingkan pasien dengan riwayat diabetes melitus atau normoglikemia.
Seperti dirangkum oleh Clement et al (2004), hiperglikemia berdampak
buruk terhadap luaran klinis karena dapat menyebabkan gangguan fungsi
imun serta lebih rentan terkena infeksi, perburukan sistem kardiovaskular,
trombosis, peningkatan inflamasi, disfungsi endotel, stres oksidatif, dan
kerusakan otak.

A . H ubunga n hipe r glik e m ia da n bur uk ny a

lua r a n k linis
Hiperglikemia berbahaya terhadap berbagai sel dan sistem organ karena
pengaruhnya terhadap sistem imun, dapat bertindak sebagai mediator
inflamasi, mengakibatkan respon vaskular, dan respon sel otak. Pada
keadaan hiperglikemia mudah terjadi infeksi karena adanya disfungsi fagosit.
Hiperglikemia akut dapat menyebabkan berbagai efek buruk pada sistem
kardiovaskular, antara lain memudahkan terjadinya gagal jantung.
Kejadian trombosis seringkali berhubungan dengan hiperglikemia.
Hiperglikemia dapat menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik plasma
dan aktivitas aktivator plasminogen jaringan, peningkatan aktivitas inhibitor
Gambar 2. Hubungan antara hiperglikemia dan buruknya luaran rumah sakit
aktivator plasminogen (PAI-1), dan peningkatan aktivitas t r o m b o s i t . ALB = asam lemak bebas (Clement et al, 2004)

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 5 Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus

Hiperglikemia akut juga sering dihubungkan dengan kerusakan sel saraf Sementara itu, perbaikan luaran klinis pada pasien mungkin
yang selanjutnya mengakibatkan iskemia otak. Kerusakan otak tersebut d i s e b a b k a n o l e h e f e k i n s u l i n t e rh a d a p p e rb a i k a n s t re s o k s i d a t i f
diperkirakan terjadi melalui peningkatan asidosis jaringan dan kadar laktat dan pelepasan berbagai molekul proinflamasi yang dikeluarkan
akibat peningkatan kadar glukosa darah. Stres oksidatif merupakan keadaan s a a t t e rj a d i h i p e rg l i k e m i a a k u t (l i h a t Ga m ba r 3 ).
yang sering ditemukan pada pasien diabetes melitus dan diduga merupakan
salah satu penyebab terjadinya komplikasi terkait hiperglikemia. Gambar
2 menunjukkan hubungan antara hiperglikemia dan buruknya luaran pasien
yang dirawat di rumah sakit.

B . Ma nfa a t te r a pi ins ulin

Berdasarkan berbagai penelitian klinis, terbukti bahwa terapi insulin pada
pasien hiperglikemia memperbaiki luaran klinis. Insulin, selain dapat
memperbaiki status metabolik dengan cepat, terutama kadar glukosa darah,
juga memiliki efek lain yang bermanfaat, antara lain perbaikan inflamasi.
Infus insulin (glucose-insulin-potassium [GIK]) terbukti dapat
memperbaiki luaran pada pasien gawat darurat yang dirawat
di ruang intensif akibat kelainan jantung atau stroke. Terapi insulin intensif pada
pasien gawat darurat yang dirawat di ruang intensif terbukti dapat menurunkan
angka kematian. Hal tersebut terutama disebabkan oleh penurunan angka
kejadian kegagalan organ multipel akibat sepsis.
Selain itu, penggunaan infus insulin juga dapat menurunkan mortalitas di
rumah sakit secara keseluruhan, sepsis, gagal ginjal akut yang membutuhkan
dialisis atau hemofiltrasi, jumlah transfusi darah sel darah merah, polineuropati,
dan penurunan penggunaan ventilasi mekanis yang berkepanjangan serta
lama perawatan di ruang intensif. Penggunaan infus insulin-glukosa secara
intensif pada pasien infark miokard akut juga memperbaiki angka kematian
jangka panjang. Hal serupa ditemukan pada pasien stroke. Pasien stroke Gambar 3. Mekanisme langsung dan tidak langsung insulin dalam memperbaiki struktur dan
dengan hiperglikemia ringan sampai sedang yang mendapatkan fungsi dinding vaskular. (Le Roith, 2004)

infus insulin (GIK) memiliki angka kematian yang lebih kecil

d i b a n d i n g k a n p a s i e n ta n p a p e m b e ri a n i n fu s i n s u l i n G IK.

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 7 Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
 IV. Terapi insulin untuk Pasien
Diabetes Melitus Rawat Jalan

A. Indikasi terapi insulin untuk pasien diabetes melitus

rawat jalan
Masih terdapatnya beberapa kendala penggunaan insulin oleh
d o k te r u m u m , s e ri n g m e n y e b a b k a n k e te rl a m b a ta n k e n d a l i g l u k o s a
darah yang baik bagi pasien diabetes melitus. Pasien DMT2
yang memiliki kontrol glukosa darah yang tidak baik dengan
penggunaan obat antidiabetik oral perlu dipertimbangkan
unt uk pe na m ba ha n ins ulin s e ba ga i te r a pi k om bina s i
de nga n oba t or a l a ta u ins ulin tungga l .
Insulin yang diberikan lebih dini dan lebih agresif menunjukkan
hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan dengan masalah
glukotoksisitas. Hal tersebut diperlihatkan oleh perbaikan
fungsi sel beta pankreas. Insulin juga memiliki efek lain yang
m e n g u n t u n g k a n d a l a m k a i t a n n y a d e n g a n k o m p l i k a s i D M . Te r a p i
insulin dapat mencegah kerusakan endotel, menekan proses
i n fl a m a s i , m e n g u ra n g i k e j a d i a n a p o p to s i s , d a n m e m p e rb a i k i p ro fi l
lipid. Dengan demikian, secara ringkas dapat dikatakan bahwa
luaran klinis pasien yang diberikan terapi insulin akan lebih
b a i k . In s u l i n , te ru ta m a i n s u l i n a n a l o g , m e ru p a k a n j e n i s y a n g b a i k
k a re n a m e m i l i k i p ro fi l s e k re s i y a n g s a n g a t m e n d e k a ti p o l a s e k re s i
i n s u l i n n o rm a l a t a u fi s i o l o g i s .
Pada awalnya, terapi insulin hanya ditujukan bagi pasien
diabetes melitus tipe 1 (DMT1). Namun demikian, pada kenyataan-
nya, insulin lebih banyak digunakan oleh pasien DMT2 karena
p r e v a l e n s i D M T 2 j a u h l e b i h b a n y a k d i b a n d i n g k a n D M T 1 . Te r a p i

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 9