II. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………………………......... Umur : …………………Th/Bln/Hr
Alamat : ………………………………….…...….…. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : ………………………………………………. Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : ……………………………………………… Asuransi Kesehatan / Pembiayaan : ………………………
Status Perkawinan : …………………………….……………..…. Dx Medis
Kawin Tidak Kawin Duda Janda DPJP
III.TANDA VITAL & KESADARAN
Tekanan darah: 150/80mmHg RR: 20x/menit
Nadi: 76x/menit T : 36,50C
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang (Pendekatan PQRST)
P = problem
Q = quality
R = range
S = scale
T = time
Pasien mengalami buang air kecil >10 kali per hari karena kerusakan pada sel beta pangkreas
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di lakukan, mulai dari
pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .
Masalah atau Dx medis pada saat MRS
……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus
kelolaan)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Program terapi dokter : metformin 2 x 500 per oral
………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Gastrointestinal system
DS:
Keluhan yang terkait dengan eliminasi Fekal:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang terkait dengan eliminasi fekal: Pola BAB sebelum sakit:
Inkontinensia Lancar Tidak lancar
Tidak Ya Frekuensi:
(jika Ya): Jumlah :
Pasien mengeluhkan secara tidak Warna :
sadar mengeluarkan soft stole ari
Bau :
fekal
Konsistensi: Padat Encer Lembek
Ketidakmampuan untuk menunda
devekasi Pola BAB setelah sakit
Urgeni BAB Lancar Tidak lancar
…………………………………………………… Frekuensi:
Diare Jumlah :
Tidak Ya Warna :
(jika Ya): Bau :
Nyeri perut Konsistensi: Padat Encer Lembek
BAB…. X/hari BAB terakhir:Riwayat penyakit pencernaan :
…………………………………………………… Tidak Ada
Konstipasi Ada: ....................................................................
Tidak Ya
Kapan?:
(jika Ya):
………………………………………………………
…….
Pasien merasakan adanya rasa penuh Hasil pemeriksaan penunjang:
di abdomen atau di rectal Radiologi:
Peningkatan tekanan perut - USG Abd (upperlower):
………………………………………………………… ……………………………………………………
Hematochezia ………..
Melena
- Lainlain:
Hemorrhoid
……………………………………………………
Keluhan lain …………………………………………………
Penggunaan laxative: …………
Tidak Ya, berapa kali?........... Laboratorium:
- Feses rutin:
- Fungsi hepar:
SGOT :
SGPT :
- Lainlain:
……………………………………………..
Pemeriksaan abdominal:
Inspeksi :……………………..
Scar/Ostomy
Massa yang jelas
Auskultasi : ……………………
Peristaltic: ……….x/menit
Palpasi :………………………..
Lunak
Nyeri tekan: Ya/tidak
Distensi abdomen
Massa fekal di abdomen/rektal
Perkusi: …………………………...
Beri tanda ( nomer ) pada gambar area yang
mengalami gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini:
1. …………………………………..
2. …………………………………..
Pola Aktivitas-Latihan
Cardiovascular
DS:
Keluhan yang terkait dengan kardiovaskuler dan pernapasan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Irama jantung: Reguler Irregular Edema ekstremitas Keluhan sesak nafas saat
Tidak ada beraktivitas:
Suara tambahan : Ada, dimana? Saat tidak beraktivitas
S3/gallop Murmur Lain-lain:………………… Beraktivitas ringan
Beraktivitas sedang
Beraktivitasberat
Skala Edema…………. Tidak ada keluhan
Syncope Hasil EKG, Tanggal :
Palpitasi ……………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil Echocardiografi, Tanggal :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Respon terhadap aktivitas Respon Nadi TD RR
Perubahan nadi,tekanan darah, RR Sblm aktivitas
Tidak ada Ada Sesudah aktivitas
Distensi vena Capillary refill Clubbing finger Sensasi ekstremitas
jugularis/JVP: <2 detik Ya Tidak ada
Ada peningkatan: +…. >2 detik Tidak Ada gangguan
Tidak ada Konjungtiva o Baal
Anemis Cyanosis o …………………
Tidak Anemis Tidak ada
Ada,dimana?
..........................
Jantung Gambar diambil dari …………………………………………………
Beri tanda ( nomer ) pada gambar area yang
mengalami gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini:
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
Respiratory / Ventilation
DS:
Keluhan yang terkait dengan pernafasan dan ventilasi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan terkait status respirasi: Inspeksi dinding dada:
Dispneu Terdapat jejas/ bekas luka
Orthopneu Simetris
Paroxysmal nocturnal dyspneu Tidak simetris
Hiperventilasi Barrel chest
Hipoventilasi Fraktur costae, lokasi:
Batuk (produktif, nonproduktif) Ratarata respirasi :…………….x/menit
Nasal flaring Irama:
Pursedlip breathing Palpasi Dinding dada:
Napas pendekpendek Retraksi dinding dada
Sianosis …………………………………………………………
Perkusi:
Fase ekspirasi memanjang
Sonor
Hipersonor
Redup
Penggunaan otot tambahan
Tidak Ada Ada ……………………………………….
Auskultasi/Bunyi napas abnormal: Sputum
Ronchi kasar (rales) Pleural friction Jumlah : ……………………………………
rub Warna : ……………………………………
Mengi (wheezing) Grunting Konsistensi : ………………….………………….
Ronchi (gurgles) Stridor
Penggunaan oksigen : …………..Liter/min Type respirasi
Nasal Canul RM NRM Perut
Kapan digunakan? ................................................... Dada
Kussmaul
Cheyne-Stokes
Pemeriksaan penunjang:
Arteriografi:
Ro thorax
AGD: pH: SpO2: FiO2: pO2: pCO2: HCO3: BE:
Spirometri: Pulse Oxymetri:
Lainlain:
Paru Gambar diambil dari
…………………………………………………
Beri tanda ( nomer ) pada gambar
area yang mengalami gangguan pada
pasien.
Tuliskan keterangan pada isian
dibawah ini:
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. ……………………………………
Keluhan saat aktivitas...................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Pola tidur – istirahat
DS:
Keluhan yang terkait dengan tidur dan Istirahat:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Jumlah jam tidur : .........jam (dari jam .......s/d.........jam)PuasTidak puas
Tidur siang : Tidak Ya, lama tidur …… jam
Kesulitan dalam memulai dan mempertahankan tidur: Tidak Ya
Penggunaan obat tidur : Tidak Ya, berapa lama?
Gangguan tidur : Keluhan terkait gangguan tidur:
Tidak ada gangguan Mengantuk berlebihan di siang hari
Ada: Kelemahan, kelelahan
Insomnia Letargi
Hypersomnia Mudah marah
Somnambulisme Konsentrasi
Night terror Tremor
Sleep apnea Kecemasan
Narkolepsi Delusi, halusinasi
Gangguan Lingkungan : Lingkar mata
Tidak ada gangguan
Ada:
Temperatur dan kelembaban ruangan
Pencahayaan
Gangguan suara
Gangguan dari teman satu kamar
Tindakan yang mengganggu (monitoring,
pengobatan, test lab)
5. Pola persepsi –kognitif
DS:
Keluhan yang terkait dengan persepsi kognisi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Kesadaran: CM Apatis Delirium Somnolen Soporus Koma Tersedasi
Nilai GCS (total):
Eyes : Verbal : Motorik:
Attention & Orientation
DS:
Keluhan yang terkait dengan perhatian :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ada gangguan orientasi : Waktu Tempat Orang Situasi
Keluhan terkait dengan orientasi:
Status kubingungan yang kronis
Konsisten adanya disorientasi
Ketidakmampuan untuk konsentrasi
Ketidakmampuan untuk memberikan alas an
Kehilangan fungsi sosial
Lambat dalam berrespon terhadap pertanyaan
Sensation / Perception
DS:
Keluhan yang terkait dengan Persepsi sensori :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gangguan persepsi-sensori:
Tidak Ya,
(jika Ya):
Penglihatan:……….. Alat bantu: ………………………
Pendengaran:……….. Alat bantu: ……………………...
Sensasi dan kelemahan ekstremitas
Sentuhan : Tajam Tumpul Panas Dingin
Pengecap
Adanya perubahan dalam pola kebiasaan
Adanya perubahan dalam kemampuan problem solving
Adanyadisorientasi
Halusinasi
Gangguan komunikasi
Konsentrasi yang buruk
Distorsi sensori
Keluhan lain ……………………………………………………………………..
Sakit kepala : Tidak ada Ada, lokasi : ………………………………….. frekuensi: …………………............
Riwayat kejang, pingsan/dizziness Ya Tidak
Pemeriksaan Neurologis:
Nerve I (Olfactory)
………………………………………………………………………………………..
Nerve II (Optic)
………………………………………………………………………………………..
Nerve III (Oculomotor), IV (Trochlear), dan VI (abducens)
…………………………………………………………………………………………
Nerve V (trigeminal)
…………………………………………………………………………………………
Nerve VII (facial)
………………………………………………………………………………………..
Nerve VIII (acoustic)
…………………………………………………………………………………………..
Nerve IX (gloddopharyngeal) dan X (vagus)
…………………………………………………………………………………………...
Nerve XI (spinal, accessory)
……………………………………………………………………………………………
Nerve XII (hypoglossal)
……………………………………………………………………………………………
Pemeriksan Refleks:
Refleks Fisiologis
Refleks patologis
Cognition
DS:
Keluhan yang terkait dengan kognisi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang berkaitan dengan kognisi: Hasil Mini Mental Scale:
Confusion ……………………………………..
Tidak Ya Kesiapan untuk belajar
(jika Ya): Siap
Kerusakan memori jangka panjang Tidak
Kerusakan memori jangka pendek
Gangguaan dalam menginterprestasikan Data terkait:
Demensia Stress psikologis
Keluhan lain…… Penyalahgunaan Alkohol
Gangguan dalam Pengetahuan Delirium
Tidak Ya Dimensia
(jika Ya): Usia lebih dari 60 tahun
Secara verbal menyatakan adanya masalah dalam Alzaimer’s disease
pengetahuan Korsakoff’s psychosis
Tidak dapat mengikuti perintah secara tepat Cidera kepala
Prilaku yang tidak sesuai (histeris, bermusuhan, agitasi, Gangguan neurologis
apatis) Data lain
Keluhan lain……….. …………………………………………………
Gangguan Memori ……………….
Tidak Ya
(jika Ya):
Ketidakmampuan untuk menunjukkan kemampuan yang telah
dipelajari
Ketidakmaampuan untuk mempelajari sesuatu yang baru
Ketidakmampuan mempertahankan informasi yang baru
Ketidak mampuan untuk me-recall informasi
Keluahan lain……………………………………..
Communication
Subjective
Apakah pasien menceritakan perasaannya, kecemasan, ketakutan, kebutuhan, dll?
Ya Tidak
Objective
Bahasa yang digunakan :
Kesulitan mengucapkan kata / keterangan: Ya Tidak
Alat bantu yang digunakan:
Data Observasi:
Tidak dapat berbicara
Kesulitan dalam menggunakan bahasa tubuh
Kesulitan dalam menggunakan ekspresi wajah
Tidak ada kontak mata
Data lain……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Sistem Kepercayaan Nilai
Value / Belief / Action Congruence
DS:
Keluhan yang terkait dengan prinsip hidup :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Apakah ada orang orang atau pratek religius (diet, buku, ritual) yang anda inginkan selama hospitalisasi?...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Apa yang menjadi nilai pada individu dalam 2. Kebiasaan kemampuan pengambilan keputusan:
kehidupannya?
3. Kemampuan untuk berpartisipasi dalam kegiatan 4. Agama yang dianut/peran dalam praktik spiritual:
religi/spiritual (praktik keagamaan sehari-hari):
5. Kegiatan budaya: 6. Pentingnya melaksanakan spiritual:
7. Perhatian terhadap kehidupan/ kematian: 8. Sumber harapan dan kenyamanan:
9. Kemampuan untuk mengambil keputusan: 10. Kesadaran terhadap perintah, instruksi, petunjuk,
pelaksanaan regimen perawatan kesehatan:
Patuh Tidak patuh
SAFETY/PROTECTION
DS:
Keluhan yang terkait dengan safty & protection :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Infeksi Thermoregulation
Pengkajian faktor risiko: Verbalisasi perasaan panas/dingin:
Prosedur invasif (pemasangan tanggal): Ya Tidak
o IV Line, Tanggal:
o DC, Tanggal : Fluktuasi suhu tubuh di atas dan di bawah
o Nefrostomi, Tanggal : rentang normal:
o CVC, Tanggal: Ya Tidak
o Lainlain.............
Imunosupresi Data yang berkaitan dengan thermoregulation:
Imunosupresan Kulit dingin Kulit hangat Kulit merah
Malnutrisi Pucat Perspirasi Kejang
Ketidak adekuatan sistem pertahanan sekunder Menggigil Kuku sianotik Piloereksi
(penurunan Hb, leukopeenia)
Data lain................................................................
Skala Plebitis:
..............................................................................
Physical Injury
Adanya sekret ataau obstruksi pernafasan Risiko jatuh:
Tidak Ya Level I Level II, dengan 2 atau lebih factor
(jika Ya) risiko berikut:
Tidak bisa batuk
o Usia >65 tahun
Ada dyspnea
o Riwayat jatuh (dalam 3 bulan terakhir)
Perubahan RR
Data lain ................................ o Penggunaan obatobatan (hipnotik, analgetik,
Adanya resiko aspirasi: psikotropik, antihipertensi, diuretic, laksatif)
Tidak Ya o Kerusakan fisik ringan s.d berat (termasuk
(jika Ya) kerusakan mobilitas fisik/visual/auditory)
Gangguan menelan o Gangguan kognitif
Terpasang selang untuk maknan
Batuk
Data lain terkait aspirasi ......................
Trauma jaringan/kerusakan kulit/jaringan, Profil darah abnormal:
lokasi: ...................................................... ...........................................................................................
Derajat decubitus: ...........................................................................................
..........................................................................................
Derajat I Derajat II Derajat III
………………………………………………… Bahaya lingkungan:
… ...........................................................................................
Derajat IV Resiko Dekubitus( Braden Skale): ...........................................................................................
o Tidak (skore >16) ..................................................................................
o Ada, Skala:
Resiko kecil (skore 15 atau 16)
Resiko sedang (skore 13 atau 14)
Resiko tinggi (skore ≤ 12)
Screening alergi latex/getah:
Apakah anda mempunyai: Ya Tidak
Simptom sistemik ketika kontak dengan balon/sarung tangan karet/ pakaian berkaret?
Riwayat asma?
Alergi terhadap: pisang nanas alpukat
Riwayat berkalikali mengalami pembedahan pada saluran kencing?
(jika menjawab “ya” pada 4 atau lebih pilihan, laporkan pada dokter adanya kemungkinan alergi latex/getah)
COMFORT
Physical Comfort/Environmental Comfort / Social Comfort
Skor nyeri = ……….. Skala pengukuran: numeric (1-10) penilaian ekspresi wajah
Onset:
Provokatif: Kegelapan Cahaya Gerakan Berbaring Lain-lain:
Quality: Sakit Tumpul Tajam Tusuk Seperti terpukul
Kram Terbakar Tertembak Seperti ditekan Lain-lain:
Regio: Time: Terus-menerus Hilang-timbul Lain-lain:
Severe: < 6 bulan > 6 bulan
Diringankan dengan:
Makan Relaksasi aplikasi hangat-dingin Obat .,………….. Lain-lain: ................................
Dampak nyeri: Pola tidur Nafsu makan Aktivitas Pola hubungan-peran
Emosi Lain-lain:……………………………………………………………………………………………
Pasien meras tidak nyaman: Apakah pasien merasa Mual
tidak Ya tidak Ya
(jika Ya) (jika Ya)
Merasa dingin/panas Pasien melaporkan adanya perasan ingin muntah
Menanis: Peningkatan saliva
Cemas Penolakan terhadap makanan
Mengerang ......................................................................
Melaorkan adanya ketidak nyamanan
Tidak bisa tidur
..........................................................................
GROWTH/DEVELOPMENT
Growth / Development
Erikson (Tahap apa yang diharapkan? Saat ini klien ada dalam tahap yang mana?)
Subjective
Objective