LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. W
 Umur : 63 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : taratak tinggi, Dharmasraya
 Tanggal masuk : 11 April 2019
 Tanggal pemeriksaan : 12 April 2019

II. ANAMNESIS (12 April 2019; Pukul 10.00 WIB)

Keluhan Utama :
Sesak nafas dialami sejak 1 minggu dan memberat 5 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak dirasakan sejak 1 minggu dan memberat 5 jam SMRS. Sesak tidak dipengaruhi
oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Os juga menderita batuk berlendir ± 2
minggu ini dan mengeluh dahak susah untuk dikeluarkan. Riwayat mual dan muntah tidak
ada, Riwayat demam disangkal, nafsu makan menurun, BAB dan BAK Lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengaku keluarga tidak ada yang mengalami keluhan dan penyakit yang sama
dengan pasien.
 Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku tidak rutin kontrol berobat.

Riwayat Alergi :
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat atau makanan.

III. STATUS INTERNE

 Keadaan umum : tampak sakit berat
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan Darah : 210/150 mmhg
 Frekuensi Nadi : 120 x/i
 Pernafasan : 36 x/i
 Suhu : 370C
 SpO2 : 94%

IV. STATUS GENERALISATA

 Kepala
Bentuk : Normocephal, simetris
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor ka=ki
Telinga : bentuk normal, simetris ka=ki, liang lapang, membran timpani intak,
serumen (-)
Hidung : bentuk normal, septum ditengah, tidak deviasi, pernafasan cuping hidung
(-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir agak kering, lidah kotor (-), faring dan tonsil hiperemis (-)

 Leher
Inspeksi : bentuk normal, deviasi trakea (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-), peningkatan JVP (-)

 Thoraks
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

Batas kiri atas : intercostae II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : intercostae V 2 cm lateral linea media clavicularis sinistra
Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Pinggang jantung : SIC III 1 cm lateral linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 80 x/menit, bising (-),
gallop (-).

Pulmo
Inspeksi : bentuk dan pergerakan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri melemah
Perkusi :
kanan Kiri
Apex sonor Sonor
Medial sonor Sonor
Basal sonor Sonor

Auskultasi :
kanan Kiri
Apex Ronkhi (+), wheezing (+) Ronkhi (+), wheezing (+)
Medial Ronkhi (+), wheezing (+) Ronkhi (+), wheezing (+)
basal Ronkhi (+), wheezing (+) Ronkhi (+), wheezing (+)

 Abdomen
 Inspeksi : soepel, perut tampak datar dan tidak ada jaringan parut
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+). Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstremitas
Superior : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)
Inferior : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (7 Juni 2017)
Keterangan Hasil Nilai Rujukan
WBC 10,1 x 103 /uL 4 – 10 x 103 / uL
RBC 4,99 x 106 /uL 4 – 6 x 106 /uL
HGB 14,9 g/dl 12 – 16 g/dl
HCT 41,1 % 37 – 48 %
MCV 82,4 fL 76 – 92 fL
MCH 29,9 pg 22 – 31 pg
MCHC 36,3 g/dl 32 – 36 g/dl
PLT 121 x 103 / uL 150 – 400 x 103 / uL
GDS 99 mg/dl 75 – 124 mg/dl
UREUM 40 mg/dl 10 – 50 mg/dl
CREATININE 0,51 mg/dl 0 – 1,5 mg/dl

Pemeriksaan Foto Thorax PA

 Kesimpulan : edema paru akut non kardiogenik

Pemeriksaan EKG

VI. RESUME
Sesak dirasakan sejak 1 minggu dan memberat 5 hari SMRS. Sesak tidak dipengaruhi
oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Os juga menderita batuk berlendir ± 2
 minggu ini dan mengeluh dahak susah untuk dikeluarkan. Riwayat mual dan muntah tidak
ada , Riwayat demam disangkal, nafsu makan menurun, BAB dan BAK Lancar.
Keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran composmentis, Tekanan darah 210/150
mmhg, nadi 120 kali permenit, pernafasan 36 kali permenit, suhu 370C, saturasi oksigen 94
%. Pemeriksaan Laboratorium leukosit … /uL, trombosit … /uL. Pemeriksaan foto thorax
didapat gambaran edema paru akut non kardiogenik.

VII. DIAGNOSIS
Acute Lung Oedem non kardiogenik

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Acute Lung Oedem kardiogenik

IX. PENATALAKSANAAN
- O2 3-5 L/I
- IVFD RL 12jam/kolf
- Inj. Lasix 2 amp (iv) (IGD)  selanjutnya 1x1 amp (iv)
- Inj. Omeprazol 2x40 mg (iv)
- KSR 1x1 tab
- Nebulizer Ventolin 3x (IGD)  selanjutnya /6 jam
- Pasang folley cateter

X. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
(Jam)
12/04/2019 Sesak nafas (+), Kesadaran : CMC ALO non - Diet ML
(12.00) batuk (+), TD:170/110 kardiogenik - O2 2-3 lpm
Interna lendir (+) mmhg - Ivfd RL 12j/k
N : 80 x/i - Nebulizer
 P : 28 x/i ventolin /4jam
S : 36oC - Inj. Omeprazol
SpO2 : 98 % 2x40mg (iv)
Paru : - Inpepsa syr 3x1
Rongki +/+ C (po)
Wheezing +/+ - Inj. Dexametason
3x1amp (iv)
- Inj. ceftriaxone
1x2 gr (iv)
- Inj. Bisolvon
3x1amp (iv)
- Candesartan 1x1
tab (po)
13/04/2019 - Sesak nafas TD: 110/70 mmhg ALO non - Diet ML
(11.00) berkurang N: 88 x/i kardiogenik - Aff cateter
- Batuk P : 22 x/i + CAP - Nebulizer
berdahak (+) S : 36,6C ventolin /4jam
sulit - Inj. ceftriaxone
dikeluarkan Paru : 2x1gr (iv)
- Sakit kepala Rh +/+ - Bisoprolol 1x1
- Perut bawah Wh +/+ tab (po)
sakit saat - Inj. Omeprazole
batuk 2x40mg (iv)
- Inj. Dexametason
3x1amp (iv)
14/03/2019
(11.00)

15/04/2019 -
(11.00)
16/04/2019
(11.00)