Anda di halaman 1dari 11

Inisial Pasien : Tn.

N
Tanggal lahir/Usia pasien:09 April 1968/50 tahun
Diagnosa Medis: CKD
Ruang Rawat, Rumah Sakit : Hemodialisa, MRCCC Siloam
Tanggal Pengkajian: 13 Maret 2019

Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik (lampirkan form ESAS-R)


Nyeri : Tidak ada nyeri
PQRST : -

Nama Terapi Dosis Frekuensi Rute


Heparin 1000 unit 1x Intravena
Epotrex 4000 unit 1x Subcutan
Venofer 1000 mg 1x Intravena

 Kelelahan : Pasien mengatakan jika pasien merasa lelah jika melakukan aktivitas seperti terlalu lama
berdiri dan terlalu lama beraktivitas dan saat istirahat rasa lelah pasien tidak hilang
 Pernapasan : Pasien mengatakan jika dirinya merasa sesak namun hanya sesekali secara tiba-tiba, tidak ada
keluhan batuk
 Pencernaan: Tidak ada masalah pada pencernaan pasien
 Tingkat Kesadaran: tingkat kesadaran pasien compos mentis tidak ada depresi namun pasien merasa cemas
karena penyakitnya
 Data Lain: pasien memiliki keluhan lain seperti edema pada ekstremitas bawah dan gatal-gatal pada tubuh
pasien khususnya daerah punggung.

Domain 2 Kondisi Sosial dan Pekerjaan


 Dukungan keluarga
Pasien tinggal bersama anak dan istrinya yang masih bergantung kepada pasien yang tugasnya adalah
sebagai kepala keluarga, anak dan istri pasien berada di sulawesi tempat pasien bekerja sehingga pasien
hanya ditemani penjaganya saja
 Dukungan emosional dan sosial
Pasien memiliki dukungan dari penjaganya yang selalu terlihat menemani pasien saat di HD. Pasien
mengatakan dukungan dari teman-temannya sangat diperlukan agar pasien tetap bersemangat menjalani
hidupnya
 Kondisi praktikal
Pasien tidak memiliki kesulitan untuk bergerak namun adanya edema pada ekstremitas bawah . Pasien
hanya ingin orang-orang terdekatnya saja yang merawatnya khususnya istri dan anaknya jika suatu saat
kondisinya bertambah parah
 Harapan pasien
Harapan pasien dan tujuan pasien melakukan perawatan adalah karena ingin sembuh dan bisa hidup lama
serta menghilangkan penumpukan cairan di ekstremitas bawahnya, namun harapan pasien tidak sesuai
dengan tindakannya. Pasien tidak mempedulikan larangan tentang batasan cairannya

Domain 3 Kondisi Psikologis


 Kondisi pikiran dan suasana hati (mood)
Dalam beberapa bulan terakhir pasien merasaputus asa dan tidak
berdaya, Pasien merasa cemas dengan kondisi penyakitnya, pasien
hanya ingin sembuh
 Penyesuaian terhadap sakit
Pasien mengatakan jika sakit ginjal adalah sakit yang parah karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dengan
baik
 Sumber – sumber dan hal yang menguatkan
Yang menjadi sumber yang menguatkan pasien adalah istri dan anaknya serta Tuhan

 Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)


Pasien tidak memiliki masalah yang berkontribusis terhadap gejala yang dialami
 Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga): tidak ada risiko stress psikologikal
dan riwayat masalah kesehatan mental karena sakit sebelumnya

Domain 4 Kondisi Spiritual (gunakan format HOPE)


H (Sources of hope/sumber dari harapan)
Keluarga dan Tuhan
O (Organised religion/Organisasi agama)
Tidak ada organisasi agama yang mendukungnya
P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi)
Berdoa
E (Effect on medical care and end of life issues/ efek dari perawatan dan isu akhir kehidupan)
Tidak ada

Analisa data
Data Fokus (DS, DO) Etiologi (related factors Masalah Keperawatan
lihat NANDA dan
sesuaikan dengan
kasus pasien)
DS : Ketidakmampuan koping
 Klien mengatakan keluarga
jika kakinya
bengkak karena
cairan
 Penjaga klien
mengatakan bahwa
klien tidak patuh
dengan larangan
untuk membatasi
mengkonsumsi
banyak cairan
 Klien mengatakan
sudah dua bula klien
menjalani
pengobatan dan
selama itu klien
tidak bertemu
dengan anak dan
istrinya
 Klien mengatakan
anak dan istrinya
berada di Sulawesi

DO :
 Klien terlihat
ditemani
penjaganya saja saat
melakukan HD
 Keluarga klien tidak
mendampingi klien
dalam proses
pengobatan
DS : Ketidakefektifan performa
 Klien mengatakan jika peran
dirinya sudah dua bulan
setengah tidak bertemu
anak dan istrinya
 Klien mengatakan
terkadang rindu dengan
anaknya tetapi belum bisa
balik kerumah
 Klien mengatakan sedih
karena tidak bisa
menghantar anak dan
istrinya jalan-jalan lagi
seperti biasanya.
 Klien mengatakan
sekarang pergi kemana-
mana harus memakai
supir
DO :
 Ekstremitas bawah pasien
megalami edema
 Klien terlihat hanya
baring-baring saja dan
menggunakan kursi roda
 Selama klien dirawat istri
dan keluarga klien tidak
pernah terlihat menemani
klien

DS : Kondisi tubuh takut akan Ansietas


 Klien mengatakan dalam kondisi penyakitnya dan
beberapa bulan terakhir kematian
dirinya merasa putus asa
dan cemas tentang
penyakitnya

DO :
 Klien beberapa kali
terlihat diam
 Raut wajah klien beberapa
kali terlihat termenung
 Mata klien tidak fokus
saat berbicara

Diagnosa Keperawatan (Fokuskan pada diagnosa keperawatan untuk end of


life care) 1. Ansietas
2. Ketidakmampuan koping keluarga
3. Ketidakefektifan performa peran

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional


Keperawatan Evaluasi
Ansietas (berat- Tujuan Umum:
panik) Pasien dapat menurunkan
tingkat kecemasan

Tujuan Khusus:
Pasien dapat membina Bina hubungan saling Hubungan saling
hubungan saling percaya percaya dengan percaya antara perawat
dengan perawat menggunakan prinsip dan pasin bertujuan
Dengan krtiteria: komunikasi terapeutik: agar pasien mampu
Pasien dapat berinteraksi - Memberi salam dengan mengungkapkan
dengan perawat cara sikap yang ramah masalah yang ada serta
menyebutkan namanya, ketika berbicara kepada memudahkan perawat
ada kontak mata dengan pasien. untuk melakukan
perawat, menjawab salam - Memperkenalkan diri intervensi.
dari perawat. perawat kepada pasien
dengan sopan
- Menanyakan nama
lengkap atau nama
panggilan kepada
pasien.
- Menunjukkan rasa
empati dan menerima
pasien apa adanya.

Mendengarkan penyebab
kecemasan pasien dengan
penuh perhatian Pasien dapat
mengungkapkan
penyebabkecemasannya
sehingga perawat dapat
menentukan tingkat
kecemasan pasien dan
Observasi tanda verbal dn menentukkan intervensi
Pasien dapat non verbal dari kecemasan untuk pasien
mengidentifikasi dan pasien selanjutnya.
mengekspresikan rasa
cemasnya Mengobservasi tanda
verbal dan non verbal
dari kecemasan pasien
Memberi kesempatan dapat mengetahui
pasien untuk tingkat kecemasan yang
mengungkapkan pasien alami.
perasaanya.
Mendengarkan keluhan Pasien dapat merasa
pasien. Melakukan kontak lega dan perawat dapat
mata dengan pasien ketika mengetahui masalah
sedang berbicara yang dihadapi oleh
pasien. Memberikan
suasana tenang agar
pasien tidak merasa
Mengajurkan keluarga terganggu. Dan ketika
untuk tetap mendampingi berbicara berkontak
pasien mata dengan pasien,
agar pasien bisa merasa
diterima.
Dukungan keluarga
Mengurangi atau dapat memperkuat
menghilangkan ransangan mekanisme kopng
yang menyebabkan pasien sehingga tingkat
kecemasan pada pasien. ansietasnya berkurang.

Pengurangan atau
penghilangan ransangan
penyebab kecemasan
dapat meningkatkan
ketenangan pada pasien
dan mengurangi tinfkat
kecemasannya.
Ketidakmampuan Kaji reaksi emosi keluarga Reaksi keluarga
Koping Keluarga terhadap pasien terhadap kondisi pasien
mempengaruhi rencana
tindakan kesehatan
pasien
Pertimbangkan beban
psikologis akibat Beban psikologis
prognosis bagi keluarga keluarga mempengaruhi
proses keluargaa dalam
pemenuhan kebutuhan.
Identifikasi sifat dukungan
spiritual untuk keluarga Dukungan spiritual
mempengaruhi
pandangan keluarga
terhadap kesehatan
pasien.

Ketidakefektifan pasien dapat membina Memberikan pemahaman Ketika pasien mengerti


performa peran hubungan saling percaya kepada pasien tentang arti keluarga, pasien
dengan kriteria hasil artinya keluarga bisa memahami
sebagai berikut perannya dalam
keluarga.

Menuntun pasien untuk


melakukan kegiatan yang
bersifat positif

Motivasi pasien untuk Pasien bisa mengerti


dapat mengulang edukassi dan memahami edukasi
yang telah diberikan yang telah diberikan.

No. Implementasi dan respon Evaluasi (SOAP) Nama dan


Diagnosa Paraf
1 1. Mengkaji status cairan dengan S : klien mengatakan jika Gracesylvia
menimbang berat badan, turgor kulit dirinya ingin kakinya tidak Fransin
dan adanya edema, tanda-tanda vital bengkak lagi Hiskia
(Mandiri) O : Edema pada ektstremitas
2. Membatasi masukan cairan (Mandiri) bawah, TTV : 130/80,
3. Menjelaskan kepada klien dan keluarga 87x/menit, 18x/menit, 36,4.
tentang batasan cairan (Edukasi) BB 70,60 kg. Klien masih
tidak patuh dalam membatasi
intake cairan
A : Kelebihan volume cairan
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2 1. Mengkaji faktor yang membuat S : klien mengatakan jika Gracesylvia
keletihan (mandiri) dirinya ingin beraktivitas Fransin
2. Menganjurkan klien melakukan seperti biasa namun rasa Hiskia
aktivitas alternatif sambil istirahat sesak kadang muncul secara
(Edukasi) tiba-tiba
3. Menganjurkan untuk beristirahat O : Klien terlihat sesak nafas
setelah dialisis (Edukasi) dan tidak nyaman. Klien
terlihat beristirahat selama
melakukan HD
A : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3 1. Mengkaji dan bantu klien mengurangi S : Klien mengatakan masih Gracesylvia
ansietasnya (Mandiri) cemas dengan kondisi Fransin
2. Memberikan klien dan keluarga penyakitnya Hiskia
kesempatan dan penguatan positif O : Raut wajah klien masih
(Kolaborasi) beberapa kali terlihat
termenung sambil menatap
lurus ke depan dan saat
menatap layar HP namun
tiba-tiba tertidur
A : Cemas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

No. Implementasi dan respon Evaluasi (SOAP) Nama dan


Diagnosa Paraf
1 1. S : klien mengatakan jika Gracesylvia
edemanya masih ada dan Fransin
ingin melakukan HD 4 kali Hiskia
dalam seminggu
O : Edema pada ektstremitas
bawah, TTV : 140/90,
84x/menit, 18x/menit, 36,2.
BB 70,60 kg. Klien masih
tidak patuh dalam membatasi
intake cairan
A : Kelebihan volume cairan
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2 S : klien mengatakan jika Gracesylvia
1. Menganjurkan klien melakukan dirinya hanya bisa main hp Fransin
aktivitas alternatif sambil istirahat saat HD karena tidak bisa Hiskia
(Edukasi) banyak gerak
2. Menganjurkan untuk beristirahat O : Klien terlihat sesak nafas
setelah dialisis (Edukasi) dan dipasangkan oksigen
3lpm saat siang hari tiba di
ruangan untuk melakukan
HD. Klien terlihat
beristirahat saat melakukan
HD
A : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3 1. Mengkaji dan bantu klien mengurangi S : Klien mengatakan cemas Gracesylvia
ansietasnya (Mandiri) pasti ada pada setiap orang Fransin
2. Memberikan klien dan keluarga yang sakit seperti ini Hiskia
kesempatan dan penguatan positif O : Raut wajah klien terlihat
(Kolaborasi) biasa saja dan terlihat tidur
pulas saat HD
A : Cemas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Lampiran 2 Format ESAS-R (Modifikasi dari Edmonton Symptom Assessment System-Revised version,
2010)

I. Silahkan lingkari nomor yang paling menjelaskan kondisi anda sekarang:

Tidak ada nyeri (pain) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 sangat nyeri


9 10
Tidak kelelahan/kurangnya energi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 sangat lelah
(tiredness) 9 10
Tidak merasa mengantuk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sangat mengantuk
(drowsiness) 9 10
Tidak Mual (Nausea) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sangat mual
9 10
Tidak ada penurunan nafsu makan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Penurunan nafsu makan berat
(appetite) 9 10
Tidak sesak napas (short of 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sangat sesak napas
breath) 9 10
Tidak depresi/merasa sedih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sangat depresi
(depression/feeling sad) 9 10
Tidak cemas (anxiety/feeling 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sangat cemas
nervous) 9 10
Kondisi kesehatan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Kondisi kesehatan buruk
secara keseluruhan 9 10
yang terbaik
(wellbeing: how you feel overall)
Tidak ada masalah lain: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Kondisi buruk
tulis apa masalahnya, misal 9 10 (tulis apa
konstipasi masalahnya)
Nama pasien: Tn N Diisi oleh (checklist salah
Tanggal/pukul : 15 13 : 48 satu) [ ] Pasien
[] Keluarga
[√ ] Tenaga kesehatan profesional
[ ] pasien/keluarga dengan dibantu yang merawat/perawat
(caregiver assisted)

II. Silahkan tandai dalam gambar ini bagian mana yang anda rasakan nyeri: -
-