ESTRATEGIA SANITARIA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

GOBIERNO REGIONAL ESPCTB - C. S. SAN MARTIN DE PORRES

LA LIBERTAD

FECHA: ___/___/_____ N° Evaluación: ______

SEGUIMIENTO PSICOLÓGICO – ESPCT

DATOS GENERALES: HC:

Nombres y Apellidos: _______________________________________________________ Edad: ________________

Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Lugar de Nacimiento: _____________________ DNI: _________________
Grado de Instrucción: _____________________ Estado Civil: _____________________ Ocupación: ____________
Domicilio: ______________________________________________________ Teléfonos: ______________________
Tuberculosis: Pulmonar ( ) FP ( ) FN ( )
Extrapulmonar ( ) Localización ______________________________________________
Condición de Ingreso al Programa:
Nuevo ( ) Abandono Recuperado ( ) Fracaso ( ) Recaída ( )
Esquema de Tratamiento: SENSIBLE ( ) MDR ( ) XDR ( )
Motivo de la Evaluación: ( ) Evaluación Mensual ( ) Cambio De Fase ( ) Alta ( ) Otro ______________
Orientado: TIEMPO SI ( ) NO ( ) ESPACIO SI ( ) NO ( ) PERSONA SI ( ) NO ( )
Pensamiento: concreto ( ) circunstancial ( ) Alteraciones ( )
Atención: Normal ( ) Anormal ( )
Memoria: Largo plazo: SI ( ) NO ( ) Corto Plazo: SI ( ) NO ( )
Alucinaciones: SI ( ) NO ( )

ACTIVIDAD A REALIZAR:
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CONCLUSIONES:
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RECOMENDACIONES:
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RIESGO DE ABANDONO DE TRATAMIENTO:

SI NO

Sello Y Firma del Responsable