12

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny L No. RM : 061652
Umur : 53 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 07 Maret 2017
Pendidikan : SMA Tanggal : 07 Maret 2017
Pengkajian
Alamat : Jl. Diponegoro RT Sumber Informasi : Pasien, Keluarga,
03/04 Rekam medis

Observasi Febris H3 ev Thypoid Fever, demam. Pasien mengatakan demam sejak

3 hari yang lalu sudah dibawa ke dokter tetapi tidak kunjung membaik. Sebelum
pasien sakit pasien mengonsumi mangga berlebih yang dibawakan oleh saudara
jauhnya. Setelah mengonsumsi mangga tersebut keesokan harinya pasien mual
dan mulai demam setelahnya. Pasien merasa lemas diseluruh tubuhnya, mual, dan
demam. Ketika masuk di ugd rumah sakit suhu tubuh pasien sebesar 38,4 0C.
Pasien mengatakan pernah terdiagnosa thypoid pada 5 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan bahwa tidak mempunyai alergi obat, makanan, plester, ataupun yang
lainnya. Pasien mengatakan tidak ingat terakhir imunisasi, pasien tidak pernah
mengalami sakit cacar atau campak selama masih kecil hingga saat ini. Pasien
mengatakan bahwa pasien jarang berolahraga, tidak merokok, dan tidak pilih-pilih
makanan. Bila sakit biasanya berobat ke rumah sakit / puskesmas. Pasien
mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun dan bila sakit minum obat yang
didapatkan dari puskesmas. Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang
mempunyai sakit seperti yang diderita pasien saat ini atau penyakit yang lain
seperti diabetes mellitus, hipertensi dan asma.

6.Genogram
.

Keterangan:
 13

: Laki-laki : Pasien --------- : serumah

: Perempuan : Meninggal

Pasien mengatakan apabila sakit langsung berobat ke petugas kesehatan di dekat

rumah.

Sebelum sakit Saat sakit

1. Antropometri BB = 50 kg; TB = 156 cm; BB = 51 kg; TB = 156 cm; IMT
IMT = 20,57 (Normal) = 20,89 (Normal)
2. Biomedical Tidak diukur Hb = 13,6 g/dL (Normal L:
13,4-17,3 / P: 11,4-15,1)
Trombo = 291.000 µ/l (Normal,
150.000 – 450.000)
Ht = 39,3 % (L: 38-42 / P: 40-
47)
3. Clinical sign Keadaan umum baik, keadaan umum cukup, mukosa
mukosa bibir lembab, pasien bibir kering, pasien terlihat
lemah, dan mual lemah, dan sedikit mual
4. Diet Makan nasi, lauk, sayur, diet sesuai rekomendasi menu:
buah. Frekuensi 3 x sehari. nasi, lauk, sayur, buah, habis 1/3
Habis 1 porsi. porsi. Frekuensi 3 x sehari.

BAK: Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3-4 kali 2-3 kali
Warna kuning Kuning
BAB:
Frekuensi 2 hari sekali Belum BAB sejak MRS
Warna Kuning
Konsistensi Padat lembek

Sebelum sakit Saat sakit

Pasien melakukan aktivitas sehari- Pasien bedrest dengan posisi supinasi dan
hari dengan mandiri dan bekerja di melakukan mobilisasi hanya di tempat
pabrik. Pasien mengatakan jarang tidur. Aktivitas dilakukan mandiri dan
berolahraga. dibantu keluarga.

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
 14

Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:
bantuan alat, 4: mandiri

Sebelum sakit Saat sakit

Tidur siang : 1 jam Tidur siang : 2-3 jam
Tidur malam : 7-8 jam Tidur malam : 6-7 jam

Pasien mampu berkonsentrasi dan menjawab pertanyaan yang diberikan

perawat. Pasien mampu berorientasi tempat, waktu dan orang secara baik.
Pasien mengatakan bahwa dia tidak mengetahui tentang perawatan
penyakitnya, pasien dan keluarga telihat bingung dan sering bertanya ke
perawat. Pasien juga tidak ada gangguan sensori indra peraba, perasa,
pengecap, pencium, pendengaran.

Pasien mengatakan ia menyukai semua anggota tubuhnya dan ia selalu percaya

diri. Namun saat ini, Pasien merasa sedih terhadap kondisinya sekarang karena
tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Pasien bernama Ny L umur 53
tahun yang beralamatkan di jember Jl. Diponegoro RT 03/04. Pasien sadar bahwa
dia berjenis kelamin perempuan. Pasien mengatakan diperlakukan baik oleh
keluarga dan merasa dicintai oleh keluarganya walaupun kondisinya sedang sakit.
Harapan pasien akan penyakitnya adalah ingin cepat sembuh dan bisa melakukan
aktivitas seperti biasa. Pasien sebagai seorang anak dan tinggal bersama saudara
perempuannya. Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pasien sudah menikah dan
mempunyai seorang anak perempuan. Pasien adalah anak ketiga dari lima
bersaudara. Saat MRS, pasien merasa perannya sebagai anak sedikit terganggu,
namun hubungannya dengan keluarga tidak ada masalah karena keluarga merawat
dan memperhatikan pasien.
Pasien menerima bahwa dia mengalami penyakit seperti sekarang ini dan selalu
berdo’a untuk kesembuhannya. Pasien merasa bahwa penyakitnya ini adalah
cobaan dari Tuhan dan menyerahkan segalanya pada Tuhan untuk sembuh dari
penyakitnya.

Keadaan umum: cukup, kesadaran: composmentis.

TD : 110/70 mmHg RR : 22 x/menit S: 38,10C
 15

N: 86 x/menit SaO2: 98 %
Kepala:
Kulit bersih, rambut hitam merata, tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada nyeri
tekan.

Mata:
Simetris, sklera putih, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, tidak ada nyeri
tekan pada bola mata.

Telinga:
Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada purulen.

Hidung:
Simetris, sedikit kotor, tidak ada polip, tidak ada cuping hidung, tidak ada sekret.

Mulut:
Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, fungsi mengunyah baik, bicara jelas dan
mudah dimengerti.

Leher:
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis, tidak ada
benjolan dan nyeri telan.

Dada:
Paru-paru Jantung
Inspeksi simetris, pergerakan dada kiri kanan Tidak terlihat iktus cordis
sama, tidak ada retraksi
Palpasi tidak ada benjolan, tidak ada nyeri Jantung terletak antara ICS
tekan, fokal fremitus merata 2-5
Perkusi Suara sonor Suara redup
Auskultasi vesikuler S1 S2 tunggal

Abdomen:
Inspeksi: tidak ada lesi dan luka operasi
Auskultasi: bising usus 15 x/menit
Perkusi: suara abdomen tympani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak asites, abdomen supel, tidak ada pembesaran
hepar.

Urogenital:
Fungsi berkemih baik, tidak ada nyeri saat berkemih tidak terpasang kateter.

Ekstremitas:
Atas: simetris kanan kiri, tidak ada deformitas, jari lengkap, tidak odem.
 16

Bawah: simetris kanan kiri, tidak ada deformitas, jari lengkap, tidak odem.
kekuatan otot 5 5
5 5

Kulit dan kuku:

Akral hangat, turgor kulit baik, CRT < 2 detik, tidak sianosis, tidak clubbing
finger, kulit terasa hangat ketika di pegang.
Keadaan lokal:
Akral hangat, tidak ada sianosis.

V. Terapi
Tanggal 07 Maret 2017
Infus Asering 20 tpm
Injeksi: Levofloxacin 3 x 500mg/100ml
Santagesik 3 x 500mg/ml ( Metamizole Na)
Ondan sentron 2 x 4mg/2ml

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Laboratorium Darah (07 Maret 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
LED - L: 1 – 15 / P: 1 – 20
Hb 13,6 g/dL L: 13,2-17,7 / P: 11,4-15,1
Hematokrit 39,3 % L: 38-42 / P: 40-47
Trombosit 291.000 / µl 150.000 – 450.000
Eritrosit 5,29 juta / µl L : 4,5 – 5,5 / P : 4,0 – 5,0
MCV 74,2 fL 80-100
MCH 25,7 g/dL 26-34
MCHC 34,6 g/dL 31-37
Leukosit 10.600 /uL L: 4.000-10.300 / P: 4.300-11.300
Liver Fungtion Test
SGOT 33,0 U/L 10 – 31
SGPT 48,9 U/L 9 – 36
Renal Fungtion Test
BUN 18,9 mg/dL 26 – 43
Kreatinin 0,76 mg/dL 0,5-1,1

Tanggal 8 Maret 2017

Hasil Widal :
Thy O = Negatif
H = Negatif
A = Negatif
B = 1/320
 17

Jember,
Pengambil Data