T

INSTRUMEN : A

INSTRUMEN DOKUMENTASI
PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA “O” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

PERIODE : …………………. S/D …………………..( DUA BULAN )

NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Pengkajian

1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan

pedoman pengkajian

2. Data dikelompokan ( bio-psiko-sosial-

spirtual)

3. Data di kaji sejak pasien masuk

sampai pulang

4. Masalah dirumuskan berdasarl(an

kesenjangan antara status
kesehalan dengan norma dan pola
fungsi kehidupan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B. Diagnosa

1. Dx . Keperawatan berdasarkan masalah

yang telah dirumuskan

2. Dx . Keperawatan mencerminkan PE/PES

3. Merumuskan diagnose keperawatan

actual/potensial
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
C Perencanaen

1. Berdasarkan Dx. KePerawatan

2. Disusun moiturui urutan prioritas

3. Rumusan tujuan mengandung

komponen Pasien/subyek,
perubahan Perilaku, kondisi pasien dan
atau kriteria waktu.

4. Rencana tindakan mengacu Pada

tujuan dengan kalimat Perintah,
T

terinci dan ielas.

5. Rencana tindakan menggambarkan

keterlibatan pasien/keluarga.

6. Rencana tindakan menggambarkan keria

sama dengan Tim Kesehatan lain

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
D. Tindakan

1. Tindakah dilaksanakan mengacu pada

rencana Perawatan.

2. Perawat mengobservasi resPon

pasien terhadap tindakan keperawatan.

3. Revisi tindakan berdasarkan hasil

evaluasi.

4. Semua lindakan yang telah dilaksanakan

dicalat ringkas dan jelas.

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
E. EVALUASI

1. Evaluasi mengacu pada tujuan

2. Hasil evaluasi dicatat

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
F. Catatan Asuhan Keperawatan

1. Menulis pada format yang baku

2. Pencatatan dilakukan sesuai dengan

tindakan yang dilaksanakan

3. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas,

istilah yang baku dan benar.

4. Setiap melakukan tindakan / kegiatan

perawat mencantumkan paraf/nama jelas,
dan tanggal jam dilakukannya tindakan.

5. Berkas catatan keperawatan disimpan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
T

FORMAT LAPORAN PEGAWAI MENURUT JENIS PEKERJAAN

NO JENIS PEKERJAAN JUMLAH %

1. PNS

2. ABRI

3. SWASTA

4 LAIN-LAIN

JUMLAH
T

FORMAT LAPORAN PEGAWAI MENURUT JENIS PEKERJAAN PETUGAS RAWAT INAP

NO LAMA DIRAWAT JUMLAH %

1. 3-7 HARI

2. >7 HARI

JUMLAH 100%

TABEL PENGOLAHAN DATA

NO. JAWABAN
URUT
KETERANGAN
RESPONDEN YA TIDAK

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

JUMLAH %
T

PROPOSAL L.B. PENDIDIKAN RESPONDEN PERSEPSI MUTU ASUHAN KEPERAWAT

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Tanggal
NO PENDIDIKAN JUMLAH RESPONDEN JML %
RUANGAN
1. PNS
2. ABRI
3. SWASTA
4. LAIN-LAIN
JUMLAH

PERSEPSI MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RUANGAN %
1.
2.
JUMLAH
T