MODELO DE HISTORIA CLÍNICA EN NEUROPSICOLOGÍA

INFANTIL
1. DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre y apellidos:
 Fecha de nacimiento:
 Fecha de exploración:
 Edad en años y meses:
 Colegio:
 Curso:

2. ANTECEDENTES PERSONALES

Desarrollo neuromotriz

 Duración del embarazo:

 Parto: duración y posibles complicaciones:
 Peso al nacer:
 Estatura al nacer:
 Perímetro cefálico:
 Puntuaciones en el test de Apgar:
 Tipo de lactancia y duración de la misma:
 Reflejos patológicos:
 Edad de sostén cefálico:
 Edad de control de la espalda (sentado sin apoyos):
 Edad de inicio del gateo:
 Edad de inicio de la marcha autónoma, sin ayudas:
 Edad de inicio de la dentición:
 Edad de inicio del lenguaje (primeras palabras):
 ¿Presentó problemas de lenguaje? (indicar cuáles):
 ¿Presentó problemas psicomotores como torpeza motriz o inquietud
psicomotora?:
 Mano utilizada para escribir o para actividades de uso preferente:

Enfermedades padecidas

 Enfermedades padecidas y posibles complicaciones:

 Intervenciones quirúrgicas:
 Vacunas y posibles complicaciones:
 Ingresos en urgencias hospitalarias:
 Tratamientos médicos que ha recibido:
 Otros tratamientos (fisioterapia, psicoterapia, logopedia, clases de apoyo…):

 Alergias padecidas:
 Medicaciones, prótesis u otras medidas terapéuticas utilizadas :

Exploración neurovegetativa

 Edad de control de esfínteres vesical y anal:

 Regulación del sueño y posibles parasomnias:
 Autonomía en la alimentación y posibles trastornos alimentarios:
 Molestias abdominales, dolores de cabeza, mareos y vómitos:

Escolaridad

 Edad en la que inició la asistencia a la guardería o a la escuela infantil:

 Rendimiento durante el período preescolar:
 Adaptación al colegio durante el período preescolar (hasta los 6 años):
 Problemas de aprendizaje o fracaso escolar a partir de la enseñanza primaria,
indicando la edad, el curso y las áreas en las que se presentó el problema:

 Adaptación escolar a partir del comienzo de la escolaridad obligatoria:

 Repeticiones de curso:
 Cambios de colegio y motivos del cambio:

Conducta y personalidad

 Descripción de los rasgos más relevantes de personalidad y conducta del niño:

sociabilidad, miedos y fobias, temor a separarse de los padres, conducta
agresiva o inhibida, alteraciones en el estado de ánimo, trastornos de
conducta, ansiedad, manifestaciones depresivas, impulsividad, trastornos del
sueño, tics, onicofagia, bruxismo, etc.
3. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Número y descripción de las personas que conviven en el hogar junto al niño.

 Edad de la madre, nivel de estudios alcanzado y actividad que realiza.
 Edad del padre, nivel de estudios alcanzado y actividad que realiza.
 Número, edad y sexo de los hermanos.
 Lugar que ocupa entre ellos.
 Problemas existentes en la actualidad o en situaciones pretéritas que hayan
podido afectar a la dinámica familiar.
 Antecedentes de enfermedad mental en la familia.
 Antecedentes de posibles signos de disfunción cerebral o patologías del
desarrollo: trastornos del lenguaje, problemas psicomotores, dislexia…
 Antecedentes familiares de zurdera.