t6 il}PWP

ii_l-_i li*r iirj_tit"t tt r-11

l,iama taskes {ingk6t Pertantr
tf ll."j t"l i;;l-f.-l ll-Ll lil-J. I f-l
i I -f-"1
11 xoaur,sxes
18 l,lama Faskes ookter G(i I I ; I I I I i I i I l_l KodeFxsk,,s lm mi
2 I }0EN?ITAS SUAMT - ISIERI
: a. I\,}IK I KITAS I (ITAP
b. NIP I NRP i NPF I

c. Nnma I il
d. Tempat dan Tanggal l*hir t :

e. Jenis Kelamin :

f. Nomor Passpoft i
g. No.Polis Asura*:i Kesehatan '; I i* j*3 srnta; p{ti: osEn$ ler{t}alai lariayl}

h, I'iart]a Perusa-aan Asuraosi ii

i. Nama Faskes lingkat Pertama Xocie Iaskes
j. Narna taskes Dokter 6rgr Ksde lasil€s

3 IDENTI]AS ANAX

Anak Pe(arn3

I'II( / KiIAS I KIIAF irit;tlttj liit"lti

I I j I' rI I I
A,

b. l'lama ,Anak Fe$afire

I i |":"1
Iil_l*t I t I i-_l.i_l l I Ittttt_l il tll
c. lempat dan-lary$i Lahi.
d. Je*is Kdami&
LJ
ltrLItsrrr_r
ilpnr: l__1_l I 1 i i_l I I i"l Lf"l
:=:":k.Le&r?pe.sn.pxan
I

e. lJon$r Fasspaq r_[_] rj iJ ! r i i"! i I i i i I I If _t f l_r-l-l

t Ns.PoiB Asumn$ ksehatan 'l I I .-l i i I I j I t i _j__l | |
g. ilama Perusahaan A:ura.:si
l l i' |_1l_f l i l r ;, i i r r i t rLr t t t.l i{hii*,,eniririlsii!*s*msi*eser,au"ia,nnya;

l
h. Nama Faskes Tangkat Pertama
i I I I 1" I l-:_L I I I I I : {0{*F6skes i l" I L_t_. I i
I I i -i i i I I I i I I I I I
i
i. Nama Flrskes ookte, GrEi xcrr*Faskes I I I l-l I I'- lJ
i:..,.i'.ilrl.i:r.:iiilit1,:'i.J::'r..,:".: i: .:

Anak Kedua
A. NIK / K;TAS I KITAF
b. Nama Anak Kedua

.. Iempat dan larqqal Lehir

d. Jenls Xelamin
U 1*Latc-laki;?pere*rpr:an lp$lp:
e. Nomor Passoorl
f. No.Poiis Asuransi Kesehatan'i

S. Naroa Perusailaan Asuranv

h. FJam6 Faskes Tinqkat Psrtafta

i. Nama Faskes Dckter Cigr

,.1.::ti:rai\I*lii::.'iaii:';:i:',:t:....:'rrt

a. NIK I KITAS I K|T&P

b. Nama Anek Ketiga

c. Te$Et dan langsal Lahir

d. Jenis Kelarnin

e. Nomor Passport
f. lio,Polis A$iransi Kesehatan') F€ ft*llrtu Fois *wanr ke<qhntar rBr*yal
g. I'lama furusrha{rn Asu,ansi

h. f,Jama Faskes Tingkai Pertama

i. lJama Faskes Doker Gigi

$ecara hrAuxB te*ladap kebenaran data yang lercamlrn.

, ', ,'-,,. ,' .41

Tanda Tangan Pesena

t .............". ......................J
 :--. * .,
taq'lll:,1 li:':ri ir.,\ P:1:-lri
i.r,r\t:i1..r:-ti.Iiill,l; t.,:ir,r !:'iti,i'.1i ialtsiLl\.t )\s I i.a ji:i!1 ..;: i.iittli: :l,t lli,:_lit it:larii{:r
3 PJS l.i)r rill ir-rS iit:1,1i:il-)i \ii\!
::... :: ....
.:. .::. _..., ::. -l

-lir-rr:.; --!:'.r :._::!;4.;,ii. _l;i"l:',,11, St)j,.r. r.t :,...., _

Fekerja Penerima Upah &*En PeXe{3 Pelllbsyaran lwan Jamiaan (ess*idan

i lPepwaiNEer.Sipil{PNS}Pusar I lPe*ri*a Pe*s;un PllS !,relalui *ekening

lpNS Pusar d:perbaffukan BUMII/tsUMD dan BaCafi Lainoye Llrcmrtma Pens.un I sil l:-lMand(i
I t-
lPegawal
Negeri Spil Daerah
Llltnffia Peqsiufl Poilr far'*
IPNS Daera|: diFereanukar pada BUM& atau Badar! kiciiya i lfer:wlnra ee*n:n P.jabr! Nege.* [--lnar
lTNtaryieran Derar I lr*xr nn**rour*n []lLuinny, ,..-
ltrit anqkoan turr I lv*er*r
lTNl Angratan ucara iIt_-J
l
fepotisian nepblr lndoriesle

lPe"lai:a: *Ear
ie*g. Pu^o,,nor, ton aNS
" if"$$,"i Badan Usaha ,i$!ik l:egar*

lPegawai 3aOan Ussh* Mii:k D:e{ah

" lPegaxai Swasu

1 M,$fiIIASPESERTA

1 NcmorKanuKeruars,
NrKrKrrASrKirAp [-_L{
I : l,.L_l t, J I I i .l.*1..1 i i i l.l"..l I l
} i j I I I i I ,,_i I I l""l_ | 1"""L I
I f3
Namalenskap { J I i t II I I I l_[ i I : , l.l"j I i ] I I I I I I I I
2

f-l
1

3
i
4 TeepardanTanssarlali{ l: } I t I l; I I t."t { I I i I I I t I.i l.l_-]1
3 JenisKelamin LJ j=Larri{aii2=eererpuan rrIFsF: i , i ] i I I i ] i._l l-'l__l-l 1---.l
5 Slalls Fernikalla* LJ l=(awin: z=galum Kar,*; 3=&6ai4.Ouda
T--_l
1 Alamairempattinssut Rrl l i"J Rwl l l
I DesarKerurahan I i ti I tI I i tI i I i i I I I | } I ] l--I--l--l
l

Kecanaran I i I :I I II I I N I I ; I I a I lm
NomorTerpon It
Kab4arervxora
I I L l It I Ii I; I .l T i-If ffi Kode Pos
I
Arama,rmair I ; I II i l- i ; t I ll I tlI I f f-f-T-l-.lTl {-*l
g

0 I
,tamalnstanslsadanrPerusatraan
II II II II I
I
II II II II iI Ii II II lT-_W
L
I

, I ; I I I I I I I I

a." PNS, Pejalal l$egara, Fererima Perniun PSS. Per':e(ilyla Pen$iufl Pejabat $e$ra
NIP I I'io. Fe*slun
r-*-t
Gobngan &uang Ga;ji LJ, I =
[]
TM'f Ke{ja _ttI
ttt ll
b.'
- frlasa Kerja Gdo*gan

Anggota TNI I Polri da* Pefieri:nr Pensiua IISljPoka

tt
Itt Gaj; PokatFer:siun ?o(.k lqp. . .. I [l
NRP i No. Pensi*n

Paogkat
i*_]
c.'
TMT Ke{a
PegawaiPemeJtr{aft
j Pensiun

t{o* PtrriS
Cajl tttddPensffi Pokok
r-l
ilomer Pegawai
TM: Kerja
f::
tt
d Pegawa; BUMI{IBUMD. PegawatSwasta Bada* u1aha Lalnn)%

Non'o.pesa$rai I I .l .l I I I "l I I i i""i- i i I l. I I t l" I I I I I

tl[=
I
Jabaran I -
statlspesarEai re 3=paru,xyJai$l
TMTKcrja I t I-l I : I i I I i ca,1i: lqp . .". i

f.'
SKEP Gell:orvet Nc.

Perintis Kernerdekaan
T-_j
SKEF No.
11

1?
Salxan Keia Pembayar Gaji
Kewarganegaraan
f----l
':3 Nomor Passport

15
Fcl:s Asuransi Kesehatan 'i
trl
l--------