Pengesahan PKM
Pengesahan PKM
1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan :
3. Ketua Pelaksanaan Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas/Institut/Politeknik : Institut Teknologi Indonesia
e. Alamat Rumah dan No HP :
f. Alamat Email :
4. Anggota Pelaksanaan Kegiatan/Penulisan : 3 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
6. Alamat Rumah dan No HP :
7. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti :
b. Sumber Lain :
8. Jangka Waktu Pelaksana :
(_______________________________) (________________________)
(____________________________) (___________________)