ANEMIA e INSUFICIENCIA CARDIACA

Tratamiento con Hierro Parenteral

Josep Comín-Colet,
Cardiólogo
Servicio de Cardiologia
Profesor Asociado del Departamento de Medicina
Universidad Autónoma de Barcelona
Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar
Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral (Barcelona)

SEMI-X Reunión de Insuficiencia Cardiaca

Sevilla 24-26 Abril 2008
 ¿Tratamiento de la anemia en la IC?

La anemia es un factor de riesgo de peor evolución

en pacientes con IC

El tratamiento de la anemia con rHuEPO + Fe puede

modificar positivamente la evolución de estos
pacientes en términos de función ventricular,
capacidad de esfuerzo y morbi-mortalidad

*J Am Coll Cardiol 2000;35:1737

 Tratamiento Con Hierro

Bases para su uso en Insuficiencia Cardiaca

Mecanismos potenciales por los que el Hierro EV & rHuEPO
podrian mejorar el aporte de O2 del corazón y mejorar la
función cardiaca
EPO reduce
Hipótesis: Neoangiogénesis : EPO incrementa APOPTOSIS
Aumento EPC circulantes
aporte O2
2,3 DPG

Isquemia
Hematies jóvenes miocárdica

eritropoiesis Serie roja hb Contenido Aporte Mejoria

Arterial O2 Función
Oxígeno organos Cardiaca

Perfusión
tisular

Evidencia: incremento en el contenido Arterial O2

Hipótesis: efectos beneficiosos en ICC
Causas más frecuentes de anemia en IC
 Causas de Anemia en la IC
Opasich C. Eur Heart J 2005;26(21):2232-2237
 Mecanismos Anemia en la IC
Opasich C. Eur Heart J 2005;26(21):2232-2237.
% PACIENTES

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Deficit Endogeno EPO Deficit Hierro para
Eritropoyesis Anemia Crónica
Nanas JN et al. J Am Coll Cardiol 2006;48 (12):2486
Nanas JN et al. J Am Coll Cardiol 2006;48 (12):2486
 Ponikowsky P et al. Eur Heart Jour 2006
Todos Anemicos No anemicos

70

60

50

40

30

20

10

0
Ferropenia Funcional

Ferritina<100 o 100-300 & TSAT <15%

Tratamiento Con Hierro

Oral o Ev?
 ¿Fe ev vs Fe oral?

• Mala tolerancia hierro oral y absorcion dudosa en estadios avanzados

de IC
• Mayoria de estudios: mejor y más rápida correción de los parametros
hematológicos cuando se usa Fe ev A,B,C,D,E,F,G(-)

• Mayoria de estudios : menor necesidad de rHuEPO si se asocia Fe

ev1,2,3,4,5(-) (reducción hasta un 75% de las dosis de rHuEPO1)

• En enfermedad de Proceso Crónico el Fe oral se absorbe poco

• Resultados del FERRIC-HF: mejoria VO2 en anémicos

A J Assoc Physicians India 2003;51:170
B Kidney International 1996;50(5):1694
C American Journal Kidney Diseases 1995;26(1):41
D Nephrol Dial Transplant 2001;16(9):1879
E Clin Nephrol 2001;55(3):212
F American Journal Kidney Diseases 1996;27(2):234
G Nephrol Dial Transplant 2001;16(5):967 (-)
1 Nephron 1996;72(3):413
2 Circulation 2003;107(2):294
3 Kidney International 1996;50(5):1694
4 American Journal Kidney Diseases 1995;26(1):41
5 Nephrol Dial Transplant 2001;16(9):1879 (-)
Aspectos importantes

Todos los hierros son iguales?

Estructura Molecular del Hierro Intravenoso

Core: hidroxido de hierro

Cobertura: carbohidrato
Hypersensitivity Reactions Type 1
Bailie GR, Clark JA, Lane CE, Lane PL Hypersensitivity reactions and
deaths associated with intravenous iron preparations. Nephrol Dial
Transplant (2005) 20: 1443-1449
Hierro Intravenoso: diferencias

Hierro Carboximaltosa-Ferinject® Hierro Sacarato-Venofer ®

Hierro Gluconato Ferrlicit ®

Estabilidad del complejo Estabilidad del complejo Estabilidad del complejo

Alta Media Baja

• Baja toxicidad • Toxicidad media • Alta toxicidad

• No necrosis hepática • Poca necrosis hepática • Necrosis Hepática
• No liberación hierro libre • No liberación hierro libre • Liberación de hierro libre
• No reacciones anafilácticas • No reacciones anafilácticas
 17

Hierro Intravenoso

Evidencias
 Intravenous Iron Alone for the Treatment of Anemia in
Patients With Chronic Heart Failure

16 p; Hb<12; FEVE=26±13; Edad= 68.2±11.5 1g Venofer 2st

F.U.= 92±61 d
Pre Tx Post Tx p

Hb g/dL
11.2 ± 0.7 12.6 ± 1.2 0.0007

MLHF
33 ± 19 19 ± 14 0.02

6MWT m
242 ± 78 286 ± 72 0.01

NYHA II=9 II=16

< 0.02
III=7 III=0

Sideremia vs Hb r = 0.60, p = 0.02; TSAT vs Hb r = 0.60, p = 0.01

Bolger AP. Et al. JACC 2006; 48:1225-1227

 Influence on Neurohormonal Activation and Outcome
of Correction of Mild Anemia with Intravenous Iron
and Erythropoietin in Patients with Chronic Heart
Failure and Cardio-Renal-Anemia Syndrome
J.Comin-Colet, S. Ruiz, M. Rizzo, A. Torres, N. Badosa, B. Garcia, E. Martinez*,
R. Serrat, M. Cladellas, J. Bruguera
Heart Failure Unit. Department of Cardiology. Hospital del Mar (Barcelona)
Integrated Mar-Litoral Heart Failure Programme (Barcelona)
*Laboratori de Referència de Catalunya

European Society of Cardiology Congress

Wien, September the 3rd, 2007
 65 Study Patients with CRAS & Advanced CHF
Anemia in 2 consecutive FBC
Advanced CHF : persistent NYHA III-IV, Several Fluid retention episodes requiring IV furosemide
(12m) or Hospitalization (6m), Optimal Rx, No candidates to other alternatives
Mild-to-Moderate Renal Dysfunction (CKD stages II or III or creatinine <3.0 mg/dL)

Control Group n= 38
No Anemia Treatment
Intervention Group n= 27
Anemia Correction (Hb12.5-14.5 g/dL)
With rHuEPO β 4000-10000 U sc /1 x week
+ IVI sucrose (Venofer®) NT-proBNP levels at Baseline and Follow Up
Death & CV Hospitalization & Functional Class

Mean Follow 15 months

ENDPOINTS
Changes of NT-proBNP levels
All cause Death & Hospitalization & the Combined End-Point
 Hospital de Dia de la UIC:
“Anemia Clinic”

Administración de Venofer (Hierro sacarato)

 Effect of Treatment of Anemia

Effect of Correction of Anemia on Basic Laboratory

Parameters
 Control P value Intervention P value P value
Group Intragroup Group Intragroup Intergroup

Hemoglobin (g/dL)
Βaseline 10.9±1.0 10.9±1.0 ns
End of Study 11.3±1.1 ns 13.5±1.5 <0.001 <0.001
Hematocrit (%)
Baseline 33.9±3.1 34.4±2.8 ns
End of Study 34.3±6.6 ns 41.8±4.6 <0.001 <0.001
Ferritin (ng/mL)
Baseline 140.7±123.4 220.7±190.8 ns
End of Study 221.9±270.3 ns 373.9±367.1 ns ns
% TSAT
Baseline 19.9±10.3 23.2±9.9 ns
End of Study 19.6±8.3 ns 31.5±10.5 0.021 0.002
Creatinine (mg/dL)
Baseline 1.4±0.5 1.6±0.5 ns
End of Study 1.5±0.6 ns 1.5±0.4 ns ns
 Effect of Treatment of Anemia

Effect of Correction of Anemia on Natriuretic Peptides

 Ln NT-proBNP levels (pg/mL) p=0.8
10 10
p=0.016
9 9
p=0.34 p=0.019
8 8

7 7

6 6

5 5
Control Group Intervention Group
Baseline End of Study Baseline End of Study
(*baseline & final NT-proNP available in 58 patients)
 There were no significant adverse reactions in relation to IV iron
or rHuEPO administration (including uncontrolled hypertension or Thrombosis
 40

Nuevas Evidencias?

Hierro Carboximaltosa-Ferinject
Hierro Intravenoso: diferencias 41

Hierro Carboximaltosa-Ferinject® Hierro Sacarato-Venofer ®

Hierro Gluconato Ferrlicit ®

Estabilidad del complejo Estabilidad del complejo Estabilidad del complejo

Alta Media Baja

• Baja toxicidad • Toxicidad media • Alta toxicidad

• No necrosis hepática • Poca necrosis hepática • Necrosis Hepática
• No liberación hierro libre • No liberación hierro libre • Liberación de hierro libre
• No reacciones anafilácticas • No reacciones anafilácticas
Ferinject® versus Venofer®
Diferencias en dosis y administración

Venofer® 210 min

500 mg

Ferinject® 15 min

1000 mg
FAIR-HF

• Estudio aleatorio doble ciego controlado con placebo (Fase III)

• Comparación de eficacia y seguridad del hierro intravenoso

Carboximaltosa (Ferinject®) respecto placebo en pacientes con
insuficiencia cardiaca crónica y déficit de hierro

• FAIR-HF (Ferinject® Assessment in patients with Iron deficiency and

chronic Heart Failure)

• Código del estudio: FER-CARS-02

• EudraCT number: 2006-004608-37

FAIR-HF FAIR-HF
Objetivo Primario Objetivos Secundarios
• 6MWT
• Cambios en PGA y NYHA
• QOL (KCCQ)
• Costes
FAIR-HF • Mortalidad
• Hospitalización
Criterios Inclusión

• CF II-III NYHA
• Ferritina < 100 µg/L o 100-300 µg/L y TSAT < 20%

• FEVI<35% o <40%+Hospitalización previa

• Hb: 9,5-13,5
FAIR-HF
Diseño

Correction phase* Maintenance phase

Week 24

Ferinject® i.v. (n=384)

Screening 200 mg i.v. iron weekly 200 mg i.v. iron every 4 weeks
2 weeks
Follow-Up
in 2 weeks

Normal saline weekly Normal saline every 4 weeks

Stratified
randomization 2:1 Placebo (NaCl i.v.) (n=192)

* Total dose required for iron repletion is to be calculated by Ganzoni formula

 46

Nuevas Evidencias?

Hierro Sacarosa
 J Card Fail 2007;13(1):14
IRON-HF
Estudio Muticentrico •CF II-IV
•FE<40%
•Hb<12 + TSAT<20 + Ferritina<500

Correction phase*
Week 12

Iron Sucrose i.v. 200 mg i.v. iron weekly x 5 weeks

Screening
2 weeks
Peak VO2

Oral Iron Iron Sulfate 200 mg x TID x 8 weeks

Stratified
randomization 1:1:1

Placebo
Conclusiones

• La hipótesis de que la corrección de la ferropenia con hierro

parenteral en los pacientes con anemia e IC es atractiva pero
necesita la confirmación en estudios bien diseñados

• Los estudios iniciales apoyan que su uso puede representar

una mejoria de la capacidad de esfuerzo y de la percepción
de calidad de vida en relación a la IC

• La disponibilidad de preparados de hierro IV seguros nos

permiten entretanto usar el hierro parenteral en pacientes
con indicación de ferroterapia que no toleren el hierro oral
 Gracias por Su Atención
Equipo del Programa de IC Hospital del Mar

uic@hospitaldelmar.cat
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca