Estudio técnico de métodos TheraSuit,

PediaSuit, PenguinSuit y Adelitsuit para

pacientes con parálisis cerebral en el marco
del procedimiento técnico científico y
participativo de exclusiones

Reporte No. 110

Mayo de 2018
El Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS, es una corporación sin ánimo de
lucro, de participación mixta y de carácter privado, con patrimonio propio, creado según lo
estipulado en la Ley 1438 de 2011. Su misión es contribuir al desarrollo de mejores políticas
públicas y prácticas asistenciales en salud, mediante la producción de información basada
en evidencia, a través de la evaluación de tecnologías en salud y guías de práctica clínica,
con rigor técnico, independencia y participación. Sus miembros son el Ministerio de Salud
y Protección Social, el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación -
Colciencias, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA, el
Instituto Nacional de Salud - INS, la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina -
ASCOFAME y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas.
Autores
Vallejo-Ortega, Maria Teresa. Médica Cirujana, Magister en epidemiología clínica. Instituto
de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia.
Valencia Valencia, Doris. Médica Cirujana. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Especialista en Rehabilitación cardiopulmonar. Especialista en Epidemiología. Profesora
Asociada Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Universidad Nacional de
Colombia
Equipo Cochrane STI Instituto de Investigaciones Clínicas Universidad Nacional de
Colombia
Agradecimientos
Comité revisor de estudios técnicos de exclusiones del IETS.
Entidad que solicita el estudio
Este estudio técnico se realiza por solicitud del Ministerio de Salud y Protección Social, en
el marco del procedimiento técnico-científico y participativo para la determinación de los
servicios y tecnologías que no podrán ser financiadas con recursos públicos asignados a la
salud.
Fuentes de financiación
Ministerio de Salud y Protección Social. Contrato 487 de 2017.
Conflictos de interés
Los autores declaran, bajo la metodología establecida por el Instituto de Evaluación
Tecnológica en Salud - IETS, que no existe ningún conflicto de interés invalidante de tipo
financiero, intelectual, de pertenencia o familiar que pueda afectar el desarrollo de este
informe.
Declaración de independencia editorial
El desarrollo de este estudio, así́ como sus conclusiones, se realizaron de manera
independiente, transparente e imparcial por parte de los autores.
Todos los autores declaran haber leído y aprobado el contenido de este estudio.
Derechos de autor
Los derechos de propiedad intelectual del contenido de este documento son de propiedad
conjunta del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS y del Ministerio de Salud
y Protección Social. Lo anterior, sin perjuicio de los derechos morales y las citas y
referencias bibliográficas enunciadas.
En consecuencia, constituirá́ violación a la normativa aplicable a los derechos de autor, y
acarreará las sanciones civiles, comerciales y penales a que haya lugar, su modificación,
copia, reproducción, fijación, transmisión, divulgación, publicación o similares, parcial o
total, o el uso del contenido del mismo sin importar su propósito, sin que medie el
consentimiento expreso y escrito del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS y
el Ministerio de Salud y Protección Social.
Consideraciones técnicas
Los aportes, análisis, conceptos y recomendaciones de este estudio tendrán un alcance
consultivo, informativo y orientador, sin carácter vinculante para la toma de decisiones por
parte del Ministerio de Salud y Protección Social.
El desarrollo de este estudio técnico se limita al análisis de la nominación como esta fue
publicada por el MinSalud, y se circunscribe al estudio de los criterios por los cuales la
tecnología fue nominada.
Limitaciones del estudio
Entre las limitaciones del presente estudio técnico está un potencial riesgo de sesgo de
selección y sesgo de publicación, ambos relacionados con el desarrollo de una revisión
rápida de la literatura. Sin embargo, los métodos que se emplearon para esta síntesis rápida
son aceptados y validados por distintas agencias de evaluación de tecnologías reconocidas
a nivel internacional.
Citación
Vallejo-Ortega, M, Valencia-Valencia, D. Estudio técnico de métodos TheraSuit, PediaSuit,
PenguinSuit y AdelitSuit para pacientes con parálisis cerebral en el marco del procedimiento
técnico científico y participativo de exclusiones. Bogotá D.C. Instituto de Evaluación
Tecnológica en Salud -IETS y Ministerio de Salud y Protección Social; 2018.
Correspondencia
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS
Carrera 49 A # 91-91
Bogotá, D.C., Colombia.
www.iets.org.co
subdireccion.etes@iets.org.co

© Ministerio de Salud y Protección Social, 2018.

Tabla de contenido
Informe para la ciudadanía ................................................................................................ 5
Informe para el grupo de análisis técnico científico ............................................................ 7
Informe completo ............................................................................................................. 13
1 Identificación de la nominación: tecnología e indicación ........................................... 13
2 Identificación de comparadores o alternativas terapéuticas disponibles ................... 14
3 Identificación de desenlaces ..................................................................................... 17
4 Criterio o criterios de nominación de la tecnología .................................................... 17
4.1 Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica ............ 17
4.2 Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica .......................... 18
4.2.1 Pregunta de investigación........................................................................... 18
4.2.2 Síntesis de evidencia científica ................................................................... 19
5 Información de la vigilancia post-comercialización .................................................... 21
6 Análisis de objeciones, observaciones o aportes realizados con respecto a la
tecnología nominada........................................................................................................ 21
7 Recomendación de política ....................................................................................... 21
8 Consideraciones a tener en cuenta para el análisis de la recomendación ................ 22
Referencias ..................................................................................................................... 23
Anexo 1. Metodología y resultados .................................................................................. 26
Anexo 2. Herramienta RITES........................................................................................... 34
Anexo 3. ROBIS: instrumento para evaluar el riesgo de sesgos en revisiones sistemáticas
........................................................................................................................................ 35
Anexo 4. Revisión de la evidencia enviada por el nominador........................................... 38
 Informe para la ciudadanía

Estudio técnico-científico de los métodos TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y

AdelitSuit para el tratamiento de pacientes con parálisis cerebral.

¿Cuál es la tecnología nominada?

Los métodos TheraSuit, PenguinSuit, AdelitSuit y
PediaSuit comprenden la realización de sesiones de
terapia física intensiva usando dispositivos externos
de tipo traje que se encuentran unidos por un
sistema de cuerdas elásticas; esto se hace con el
propósito de mejorar la movilidad de los pacientes
en quienes se aplica este método.
Este método corresponde a una tecnología sanitaria
(dispositivo).
¿Para qué uso fue nominada la
tecnología?
Para parálisis cerebral, esta condición comprende
un grupo de enfermedades que pueden
comprometer las funciones del cerebro y del sistema
nervioso central tales como el movimiento, la
audición, la visión y el pensamiento. De acuerdo a
la gravedad del cuadro, el pronóstico de marcha,
habla y la expectativa de vida es variable.
¿Cuáles son las alternativas de
tratamiento disponibles?
Debido a la complejidad de la condición, el manejo
es variado y puede incluir:
 Tratamiento quirúrgico en caso de
deformidades severas o luxaciones
 Métodos de movilización, los cuales son
ejercicios físicos para conservar o mejorar
arcos de movilidad
 Toxina botulínica
 Terapia ocupacional – terapia de juego.
 Terapia física
 Otros tratamientos tales como la terapia
enfocada en el contexto, programas
caseros, entrenamiento bimanual, el
entrenamiento dirigido a objetivos y la
terapia de movimiento inducido por
restricción.
Concepto
Para el presente estudio técnico, el grupo
desarrollador considera la revisión
sistemática de Almeida y cols., del 2017,
como la evidencia científica más
confiable. El estudio citado permitió
concluir que, en pacientes con parálisis
cerebral no hay diferencia entre el uso de
los métodos TheraSuit y AdelitSuit
comparados con terapia del
neurodesarrollo en aspectos de mejoría
motora o del desarrollo. Para los
métodos PediaSuit y PenguinSuit, no se
identificó evidencia sobre su efectividad
clínica.
No se recuperó evidencia relacionada
con la seguridad de ninguna de las
tecnologías nominadas.
Recomendación de política1
Con base en el concepto previo, se
recomienda excluir de la financiación con
recursos públicos de la salud, los métodos
TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y AdelitSuit
para el tratamiento de pacientes con parálisis
cerebral
Las siguientes son las convenciones para la interpretación de
los conceptos descritos previamente:
Concepto a favor de la financiación de la
tecnología con recursos públicos asignados a la
salud.
Concepto poco claro (incierto) respecto a la
financiación de la tecnología con recursos públicos
asignados a la salud.
Concepto en contra de la financiación de la
tecnología con recursos públicos asignados a la
salud.

¿Cuáles fueron los criterios para nominar esta tecnología?1

o Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica (los daños y beneficios que se
pueden atribuir al uso de una tecnología en salud cuando se usa en un entorno con condiciones
controladas).

La tecnología en salud objeto del presente estudio técnico fue nominada por el criterio de seguridad y eficacia
clínica. Sin embargo, el grupo desarrollador determinó dirigir el estudio a la evaluación de la seguridad y
efectividad clínica de la tecnología nominada, decisión tomada con base en la existencia y uso en la práctica
clínica habitual de otras alternativas de tratamiento para los pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral.
Escenario que refleja las condiciones de manejo reales propias de un estudio de efectividad.

¿Cuál es la evidencia científica clave?1

Para analizar la tecnología nominada, se hizo una búsqueda sistemática de evidencia científica. Se encontró
una revisión sistemática que brindó información específica sobre el uso de este tipo de métodos. La evidencia
encontrada fue altamente heterogénea; la mayoría de resultados individuales reportaron que no hay diferencia
entre el uso de los métodos TheraSuit y AdelitSuit comparados con terapia del neurodesarrollo en aspectos de
mejoría motora o del desarrollo. No se identificó evidencia para los métodos PediaSuit y PenguinSuit, tampoco
para los desenlaces de seguridad.

Consideraciones a tener en cuenta para el análisis

 La parálisis cerebral es una entidad compleja que requiere de un manejo integral.
 El pronóstico de los pacientes con parálisis cerebral dependerá del compromiso que tengan en
aspectos físicos, funcionales o cognitivos; entre mayor sea el compromiso, será más difícil que el niño
logre mejorar la marcha.
 De acuerdo a los reportes Invima, sólo el traje terapéutico TheraSuit cuenta con registro sanitario
Invima. En el ámbito internacional, estos dispositivos no cuentan con aprobaciones por organismos
regulatorios internacionales ni se han realizado reportes sobre vigilancia post-comercialización.
 En la práctica clínica cotidiana, estos trajes terapéuticos no son un elemento indispensable en la
realización de las actividades de la terapia física, la cual hace parte del estándar del tratamiento de
esta condición y se encuentra cubierta en el plan de beneficios.
 Los autores de la RSL seleccionada, señalan que nuevos estudios podrían cambiar los hallazgos con
relación a los efectos de los métodos TheraSuit y AdelitSuit en pacientes con parálisis cerebral.
Esta recomendación representa la posición del grupo desarrollador del estudio técnico, a la cual se llegó tras
una revisión sistemática rápida y una apreciación crítica de las mejores pruebas o evidencias disponibles en la
literatura médica. La recomendación está orientada a informar una decisión de financiamiento en el marco de
la aplicación de la Resolución 330 de 2017, en ningún caso reemplaza las recomendaciones vigentes para la
práctica clínica, ni el juicio médico sobre la atención parálisis cerebral. La formulación de la recomendación se
basó en el análisis de la nominación como esta fue publicada por el MinSalud, y se delimitó al estudio de los
criterios por los cuales fue nominada la tecnología

1Si desea conocer los detalles sobre el método y los resultados de este estudio técnico, remítase por favor al informe
completo.
 Informe para el grupo de análisis técnico científico

Estudio técnico-científico de los métodos TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y

AdelitSuit para el tratamiento de pacientes con parálisis cerebral
Pregunta de política en salud

¿En Colombia, con base en la evidencia científica disponible sobre la seguridad y

efectividad clínica, los métodos TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y AdelitSuit para
pacientes con parálisis cerebral, debería ser excluida de la financiación con recursos
públicos asignados a la salud?

1. Nombre de la tecnología (características e indicación)

Nombre de la tecnología: métodos TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y AdelitSuit

Los métodos TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y AdelitSuit comprenden la realización

de sesiones de terapia física intensiva usando dispositivos externos de tipo traje(1) que
se encuentran unidos por una sistema de cuerdas elásticas. Debido a que estos métodos
son de uso externo y no corresponde a la categoría de medicamentos, no cuentan con
clasificación ATC. En Colombia, el traje TheraSuit cuenta con registro sanitario INVIMA
2017DM-0016211. Sin embargo, en el ámbito internacional, la tecnología no cuenta con
evaluación por parte de la FDA y no se ha reportado información sobre su vigilancia post-
comercialización o se han realizado precauciones o alertas sanitarias respecto a su uso.

Estos métodos guardan como similitudes entre sí en que usan de forma combinada trajes
terapéuticos que consisten en partes conectadas entre sí a través de un sistema de
correas y bandas elásticas y sesiones de terapia física intensa; de acuerdo al protocolo,
las sesiones pueden ser de 2 a 4 horas 5 o 6 veces por semana durante 3 a 4
semanas(1,2), con un tiempo mínimo por sesión de 45 minutos(3). Los profesionales que
realicen estos protocolos deben contar con una certificación de entrenamiento en el
método.

Este dispositivo no se encuentra financiado con recursos de UPC.

La indicación para la cual fue nominada la tecnología

La parálisis cerebral es definida como un grupo heterogéneo de desórdenes motores no

progresivos causados por daños cerebrales crónicos originados en la etapa prenatal,
perinatal o en los primeros años de la vida(5). Es una enfermedad altamente invalidante
que causa un gran impacto familiar y para la sociedad(6)(7). Aunque en Colombia no se
ha establecido oficialmente su frecuencia, estudios en población antioqueña han
reportado una prevalencia de 1.19 casos por 1000 pacientes menores de 10 años(6),
con una prevalencia mundial de 2 casos por 1000 nacidos vivos(7,8). En cuanto al
impacto de esta condición, el informe de Línea base del observatorio nacional de
discapacidad reportó que el 0.37% de los pacientes del Registro para la Localización y
Caracterización de Personas con Discapacidad del Ministerio de Salud y Protección
 Social son pacientes entre 0 y 11 años, y en esta población, las causas más frecuentes
de discapacidad permanente son las relacionadas con las condiciones de salud de la
madre durante el parto, las alteraciones genéticas y las complicaciones durante el
parto(9), las cuales también se asocian con la aparición de la parálisis cerebral(5,8,10).

De acuerdo al grado de compromiso y la localización, el desorden motor de la parálisis

cerebral puede clasificarse como espástica, discinético y atáxico. Junto a este desorden
motor, la parálisis cerebral puede cursar con alteraciones sensitivas, de percepción,
cognitivas, de comunicación y comportamentales(8). De acuerdo a este compromiso, su
manejo será multidisciplinario.

2. Identificación de los comparadores y alternativas relevantes

Debido a la complejidad de la condición y sus múltiples complicaciones asociadas, las

guías internacionales y la opinión de expertos establecen que el manejo de estos
pacientes debe ser multidisciplinario (8,11). Dentro de las múltiples alternativas del
manejo de los aspectos motores del paciente se encuentran:

 Tratamiento quirúrgico: esta alternativa es recomendada en pacientes con

contracciones severas, luxaciones, deformidades en dedos tipo 2 y escoliosis
severa (11,12).
 Métodos de movilización: estos están recomendados para el manejo de las
contracturas espásticas y prevenir las fracturas. Se recomienda también que
estas movilizaciones se realicen con precaución por parte de los miembros
involucrados en la atención del paciente (familiares, cuidadores, rehabilitador)
(11)
 Toxina botulínica: (Registros INVIMA: 2014M-0015295, 2013M-0013961, 2016M-
0011586-R1, 2009M-0009951, 2009M-0009223). Este medicamento se usa
como método para el control de la salivación del paciente en caso de fallo
terapéutico con medicamentos anticolinérgicos (8). Aunque se ha reportado su
uso en el manejo de contracturas articulares (12,13), se ha encontrado que su
uso no impide la progresión de deformidades tales como la escoliosis (11). La
clasificación ATC del medicamento es M03AX01 (Sistema músculo esquelético,
relajantes musculares de acción periférica). En Colombia, este medicamento
cuenta con indicación de uso en pacientes con parálisis cerebral.
 Terapia ocupacional, terapia de juego: este tipo de alternativas incluyen la
recomendación sobre la participación de la familia en el proceso de rehabilitación
de paciente, uso de órtesis y actividades que favorezcan control de mano boca,
control de cuello, cambios de posición, arrastre, gateo, ejercicios de estiramiento,
esquemas de imagen corporal, adiestramiento en actividades cotidianas, y la
técnica del juego (11)..
 Terapia física: La terapia física corresponde a un conjunto de actividades usadas
por especialistas en el área para promover, mantener o restaurar el bienestar
físico o fisiológico de un individuo(14). Esta puede ser administrada en múltiples
formas; dentro de las múltiples modalidades de terapia física, otras intervenciones
efectivas reportadas para el tratamiento de los pacientes con parálisis cerebral
son: la terapia enfocada en el contexto, los programas caseros, el entrenamiento
 bimanual, el entrenamiento dirigido a objetivos y la terapia de movimiento inducido
por restricción (12).
 Otros tratamientos tales como la terapia enfocada en el contexto, programas
caseros, entrenamiento bimanual, el entrenamiento dirigido a objetivos y la terapia
de movimiento inducido por restricción.

3. Criterio o criterios de nominación de la tecnología

3.1. Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica

Definición operativa: aquella tecnología que no presenta información generada de
estudios de investigación en salud basados en un método objetivo, explícito y reproducible;
aquella que presentando esta información no permite predecir los resultados en salud para
los cuales fue diseñada o no permite establecer su grado de seguridad; o cuenta con nueva
evidencia que demuestra su ineficacia o inseguridad para uso en humanos,
preferentemente comparada con otras tecnologías disponibles en el país (15).

Concepto:

El manejo de los pacientes con parálisis cerebral requiere de un abordaje multidisciplinario,

de acuerdo al comportamiento de la enfermedad. Para el manejo de las diversas
manifestaciones de esta condición existen múltiples alternativas terapéuticas, lo que hace
no ético el diseño de ensayos clínicos aleatorizados comparando los métodos nominados
contra placebo. Teniendo en cuenta esto, se considera que este criterio de nominación no
es pertinente y se desarrolla la evaluación con base en la efectividad clínica de los métodos
TheraSuit, PediaSuit PenguinSuit y AdelitSuit en el tratamiento de pacientes con parálisis
cerebral.

3.2. Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica

Definición operativa: Aquella tecnología que no cuente con evidencia científica sobre su
efectividad clínica o que los resultados de los estudios comparativos evidencien que su
efectividad clínica es inferior frente a las alternativas disponibles (15).

Población: pacientes con parálisis cerebral

Comparación: TheraSuit versus Traje de control (sin cordones externos)
Tipo y N°
N° de
Desenlace de Tamaño del efecto
participantes
estudios
d de Cohen (coeficiente para
regresión lineal en medidas
GMFM-66 1 20
repetidas): 0.19, p= 0.48,
IC95%: -3.55 a 1.66
d de Cohen (coeficiente para
regresión lineal en medidas
PEDI – FS Autocuidado 1 20
repetidas): 0.23, p= 0.40,
IC95%: -7.45 a 3.17
 d de Cohen (coeficiente para
regresión lineal en medidas
PEDI – FS Movilidad 1 20
repetidas): 0.19, p= 0.49,
IC95%: -6.43 a 3.22
Fuente de la evidencia y riesgo de sesgos: los datos que se presentan en este cuadro
provienen de la revisión sistemática publicada por Almeida y cols (16,17), en el 2017 (riesgo de
sesgos en la revisión: incierto).
ECA: ensayo controlado aleatorizado; IC: intervalo de confianza; GMFM-66: Gross Motor Function Measure – 66 Escala
de función motora gruesa. PEDI-FS: Pediatric Evaluation of Disability Inventory – Functional Skills (Escala de evaluación
de discapacidad pediátrica - Habilidades funcionales)

Población: Pacientes con parálisis cerebral

Comparación: TheraSuit más terapia convencional versus Terapia convencional (movilización
activa, estiramiento muscular, entrenamiento postural ortostático, corrección de posturas
anormales, entrenamiento en balance, marcha y para ascenso de escaleras)
Tipo y N°
N° de
Desenlace de Tamaño del efecto
participantes
estudios
preintervención: TheraSuit:
59.22 ±9.41; Control: 51.70
±12.97 p=0.08
GMFM-88 1 30 postintervención: TheraSuit:
63.16 ±10.25; Control: 53.24
±13.25 p=0.03

Fuente de la evidencia y riesgo de sesgos: los datos que se presentan en este cuadro
provienen de la revisión sistemática publicada por Almeida y cols(16,18), en el 2017 (riesgo de
sesgos en la revisión: incierto).
ECA: ensayo controlado aleatorizado; IC: intervalo de confianza; GMFM-66: Gross Motor Function Measure – 88 Escala
de función motora gruesa

Población: Pacientes con parálisis cerebral

Comparación: AdelitSuit versus NDT (Neurodevelopmental therapy)
Tipo y N°
N° de
Desenlace de Tamaño del efecto
participantes
estudios
AdelitSuit: promedio base: 54
±4.0 promedio 10 meses: 54.7
±4.0
GMFM-66 1 24
NDT: promedio base: promedio
base: 52.2 ±3.0 promedio 10
meses: 54.1 ±3.1
 Los autores reportan ausencia
de diferencias entre los grupos,
no brindan datos cuantitativos
AdelitSuit: promedio base: 12.7
±3.5 promedio 10 meses: 15.1
±4.1
NDT: promedio base: promedio
EIHB 1 24 base: 11.1±5.0 promedio 10
meses: 13.5 ±5.1
Los autores reportan ausencia
de diferencias entre los grupos,
no brindan datos cuantitativos
AdelitSuit: promedio base: 85
±37 promedio 16 semanas: 124
±43
NDT: promedio base: promedio
GMFM*- 16 semanas 1 36 base: 82 ±40 promedio 16
semanas: 98 ±42
Los autores reportan ausencia
de diferencias entre los grupos,
(p= 0.272)
Fuente de la evidencia y riesgo de sesgos: los datos que se presentan en este cuadro
provienen de la revisión sistemática publicada por Almeida y cols(16,19,20), en el 2017 (riesgo
de sesgos en la revisión: Incierto).
ECA: ensayo controlado aleatorizado; IC: intervalo de confianza; NDT Neurodevelopmental therapy (Terapia de
neurodesarrollo) GMFM-66: Gross Motor Function Measure – 66 Escala de función motora gruesa. EIHB: Mechanical
Efficiency Index (índice de Eficiencia Mecánica); entre más alto el índice, mayor eficiencia. GMFM*: Gross Motor
Function Measure Escala de función motora gruesa, sin otra especificación

Concepto del estudio:

Los métodos TheraSuit y AdelitSuit para el tratamiento de pacientes con parálisis cerebral,
no son efectivos.

Este concepto se basa en que:

 Los resultados del análisis con la herramienta RITES indica que los resultados y
estudios incluidos en la revisión fueron realizados con un enfoque de efectividad.

 Los estudios que evaluaron estos métodos no encontraron diferencias entre los
grupos de comparación. Con base en la información disponible, los autores de la
revisión concluyen que la recomendación de uso de los métodos es débil y que se
requieren más estudios con la inclusión de otros elementos para así poder brindar
una recomendación con certeza.
  La revisión no encontró estudios comparativos para los métodos PenguinSuit o
PediaSuit. Tampoco se encontraron reportes sobre la seguridad de las
intervenciones.

La información correspondiente al análisis de la evidencia enviada por en nominador se

encuentra en el Anexo (4).

4. Información de la vigilancia post-comercialización

Se realiza búsqueda de datos sobre vigilancia post-comercialización de estos dispositivos
y no se encuentra información. La búsqueda en el Centro de Monitoreo de la OMS no
arrojó resultados.

5. Análisis de las objeciones u observaciones

La nominación no detalla información sobre objeciones.

6. Recomendación de política

Con base en el concepto previo, se recomienda excluir de la financiación con recursos

públicos de la salud, los métodos TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y AdelitSuit para el
tratamiento de pacientes con parálisis cerebral
Esta recomendación representa la posición del grupo desarrollador del estudio técnico, a la cual se llegó tras
una revisión sistemática rápida y una apreciación crítica de las mejores pruebas o evidencias disponibles en
la literatura médica. La recomendación está orientada a informar una decisión de financiamiento en el marco
de la aplicación de la Resolución 330 de 2017, en ningún caso reemplaza las recomendaciones vigentes
para la práctica clínica, ni el juicio médico sobre la atención parálisis cerebral. La formulación de la
recomendación se basó en el análisis de la nominación como esta fue publicada por el MinSalud, y se delimitó
al estudio de los criterios por los cuales fue nominada la tecnología.

7. Consideraciones a tener en cuenta para el análisis de la recomendación

 La parálisis cerebral es una entidad compleja que requiere de un manejo integral.

 El pronóstico de los pacientes con parálisis cerebral dependerá del compromiso que
tengan en aspectos físicos, funcionales o cognitivos; entre mayor sea el
compromiso, será más difícil que el niño logre mejorar la marcha.
 De acuerdo a los reportes Invima, sólo el traje terapéutico TheraSuit cuenta con
registro sanitario Invima. En el ámbito internacional, estos dispositivos no cuentan
con aprobaciones por organismos regulatorios internacionales ni se han realizado
reportes sobre vigilancia post-comercialización.
 En la práctica clínica cotidiana, estos trajes terapéuticos no son un elemento
indispensable en la realización de las actividades de la terapia física, la cual hace
parte del estándar del tratamiento de esta condición y se encuentra cubierta en el
plan de beneficios.
 Informe completo

Estudio técnico-científico de los métodos TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y

AdelitSuit para el tratamiento de pacientes con parálisis cerebral
Pregunta de política en salud

¿En Colombia, con base en la evidencia científica disponible sobre la seguridad y

efectividad clínica, los métodos TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y AdelitSuit para
pacientes con parálisis cerebral, debería ser excluida de la financiación con recursos
públicos asignados a la salud?

1 Identificación de la nominación: tecnología e indicación

Los métodos TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y AdelitSuit comprenden la realización de

sesiones de terapia física intensiva usando dispositivos externos de tipo traje(1), que se
encuentran unidos por un sistema de cuerdas elásticas. Debido a que estos métodos son
de uso externo y no corresponden a la categoría de medicamentos, no cuentan con
clasificación ATC. En Colombia, TheraSuit cuenta con registro sanitario INVIMA 2017DM-
0016211 y tiene indicación de uso para rehabilitación terapéutica, sin otra especificación.
Sin embargo en el ámbito internacional, la tecnología no cuenta con evaluación por parte
de la FDA y no se ha reportado información sobre su vigilancia post-comercialización o se
han realizado precauciones o alertas sanitarias respecto a su uso.

Estos métodos guardan como similitudes entre sí, en que usan de forma combinada trajes
terapéuticos que consisten en partes conectadas entre sí a través de un sistema de correas
y bandas elásticas y sesiones de terapia física intensa; de acuerdo al protocolo, las sesiones
pueden ser de 2 a 4 horas 5 o 6 veces por semana durante 3 a 4 semanas(1,2), con un
tiempo mínimo por sesión de 45 minutos(3). Los profesionales que realicen estos protocolos
deben contar con una certificación de entrenamiento en el método.

Este dispositivo no se encuentra financiado con recursos de UPC.

La indicación para la cual fue nominada la tecnología

La parálisis cerebral es definida como un grupo heterogéneo de desórdenes motores no

progresivos causados por daños cerebrales crónicos originados en la etapa prenatal,
perinatal o en los primeros años de la vida(5). Es una enfermedad altamente invalidante
que causa un gran impacto familiar y para la sociedad (6)(7). Aunque en Colombia no se
ha establecido oficialmente su frecuencia, estudios en población antioqueña han reportado
una prevalencia de 1.19 casos por 1000 pacientes menores de 10 años(6), con una
prevalencia mundial de 2 casos por 1000 nacidos vivos(7,8).

En cuanto al impacto de esta condición el informe de Línea base del observatorio nacional
de discapacidad, reportó que el 0.37% de los pacientes del Registro para la Localización y
Caracterización de Personas con Discapacidad del Ministerio de Salud y Protección Social
son pacientes entre 0 y 11 años, y en esta población, las causas más frecuentes de
discapacidad permanente son las relacionadas con las condiciones de salud de la madre
durante el parto, las alteraciones genéticas y las complicaciones durante el parto(9), las
cuales también se asocian con la aparición de la parálisis cerebral(5,8,10), junto con la
prematurez del recién nacido.

En cuanto al pronóstico de la condición, este depende del grado de compromiso del

paciente. Se ha encontrado que los pacientes con parálisis cerebral unilateral con un
coeficiente intelectual menor a 50 tienen menos probabilidades de caminar en comparación
con los pacientes con el mismo tipo de parálisis, pero con un coeficiente intelectual mayor
a 50 y los pacientes con parálisis cerebral con coeficientes intelectuales entre 20 y 85
tienen un riesgo de muerte mayor (8); otros factores de mal pronóstico son la parálisis
cerebral espástica cuadripléjica, la presencia de una discapacidad severa, y la presencia
de gastrostomía asociada a la presencia de discapacidad(8).

De acuerdo al grado de compromiso y la localización, el desorden motor de la parálisis

cerebral puede clasificarse como espástica, discinético y atáxico. Junto a este desorden
motor, la parálisis cerebral puede cursar con alteraciones sensitivas, de percepción,
cognitivas, de comunicación y comportamentales(8). De acuerdo a este compromiso, su
manejo será multidisciplinario.

2 Identificación de comparadores o alternativas terapéuticas disponibles

Debido a la complejidad de la condición y sus múltiples complicaciones asociadas, las guías

internacionales y la opinión de expertos establecen que el manejo de estos pacientes debe
ser multidisciplinario (8,11). Dentro de las múltiples alternativas del manejo de los aspectos
motores del paciente se encuentran:

 Tratamiento quirúrgico: esta alternativa es recomendada en pacientes con

contracciones severas, luxaciones, deformidades en dedos tipo 2 y escoliosis
severas (11,12)
 Métodos de movilización: estos están recomendados para el manejo de las
contracturas espásticas y prevenir las fracturas. Se recomienda también que estas
movilizaciones se realicen con precaución por parte de los miembros involucrados
en la atención del paciente (familiares, cuidadores, rehabilitador) (11)
 Terapia ocupacional, terapia de juego: este tipo de alternativas incluyen la
recomendación sobre la participación de la familia en el proceso de rehabilitación
de paciente, uso de órtesis y actividades que favorezcan control de mano boca,
control de cuello, cambios de posición, arrastre, gateo, ejercicios de estiramiento,
esquemas de imagen corporal, adiestramiento en actividades cotidianas, y la técnica
del juego (11).
 Terapia física: la terapia física corresponde a un conjunto de actividades usadas por
especialistas en el área para promover, mantener o restaurar el bienestar físico o
fisiológico de un individuo(14). Esta puede ser administrada en múltiples formas;
dentro de las múltiples modalidades de terapia física, otras intervenciones efectivas
reportadas para el tratamiento de los pacientes con parálisis cerebral son: la terapia
enfocada en el contexto, los programas caseros, el entrenamiento bimanual, el
entrenamiento dirigido a objetivos y la terapia de movimiento inducido por restricción
(12).
  Toxina botulínica: Este medicamento se usa como método para el control de la
salivación del paciente en caso de fallo terapéutico a medicamentos anticolinérgicos
(8). Aunque se ha reportado su uso en el manejo de contracturas articulares (12,13),
se ha encontrado que su uso no impide la progresión de deformidades tales como
la escoliosis (11). El cuadro 1 presenta los detalles de este medicamento.

Cuadro 1. Características de los comparadores farmacológicos propuestos

Aspecto Toxina botulínica

Toxina botulínica tipo A purificada de Clostridium
Principio activo
botulinum.cepa Hall.
Magnion®
Nombres comerciales Botox®
Siax®
 Registro INVIMA: cuenta con 5 registros sanitarios
vigentes.
 Lista UNIR: En la versión de junio de 2017, este
Normativa nacional: medicamento no tiene indicaciones off label.
 Vital no disponible: No incluido
 Resolución 5269 de 2017: No incluido en el plan de
beneficios con cargo a la UPC.
Ámbito de Hospitalario
administración
Vía de administración Inyecciones localizadas
Forma farmacéutica y  Polvo liofilizado
concentración  Concentraciones: 50 UI,100 UI, 200 UI
Dosificación De acuerdo a indicación
Los 5 registros disponibles en el país tienen las siguientes
indicaciones:
 Oftalmología: Blefaroespasmo esencial benigno
asociado a distonía, estrabismo y distonia focal.
 Tratamiento coadyuvante o alternativo en parálisis
cerebral.
 Neurología: tremor esencial que no ha respondido a
otros tratamientos orales, espasticidad, distonías,
mioclonías que cursen con fenómenos distónicos,
Indicaciones espasmo hemifacial, cefalea tensional, tortícolis
espasmódica.
4 registros tienen además las siguientes indicaciones:
 Urología: Hiperactividad del músculo detrusor de la
vejiga.
 Otorrinolaringología: Temblor palatal esencial,
disfonía espasmódica.
 Dermatología: hiperhidrosis.
Otras indicaciones reportadas en los registros son:
 Aspecto Toxina botulínica
 Gastroenterología (2 registros): acalasia en casos en
que no pueda hacerse dilatación neumática o cirugía.
 Espasticidad, distonías o mioclonias que cursen con
fenómenos distónicos (2 registros).
 Alternativo en la profilaxis del dolor de cabeza en
migraña crónica (2 registros)
 Traumatología: coadyuvante en tratamientos
espásticos de cuello y espina dorsal asociado a
contracturas patológicas que no han respondido a
ninguna otra medida terapéutica, bruxismo temporo-
maxilar (2 registros)
 Proctología: Fisura anal (2 registros)
 Tratamiento de líneas glabelares moderadas y
severas (1 registro).
 Tratamiento de líneas faciales hiperfuncionales (1
registro)
Todos los registros INVIMA reportan como principal
contraindicación la presencia de infección en el sitio
propuesto de la inyección y la hipersensibilidad a cualquier
componente.
4 registros reportan como contraindicaciones adicionales
pacientes con trastornos de la unión neuromuscular
Contraindicaciones:
(miastenia gravis, entre otros), pacientes con desórdenes
respiratorios severos, mujeres embarazadas, en edad fértil o
en periodo de lactancia, presencia de infección de vías
urinarias. El reporte de la FDA no brinda otro tipo de
contraindicaciones diferentes a las reportadas en los
registros sanitarios nacionales.
 Uso de la menor dosis posible en pacientes
geriátricos y pacientes menores de 12 años.
 La FDA recomienda el uso de la toxina botulínica con
precaución en pacientes con desórdenes
Precauciones neuromusculares, hemorragias retrobulbares,
infecciones del tracto respiratorio superior o
compromiso respiratorio. retención urinaria.
 La FDA indica que las unidades no son
intercambiables con otras preparaciones.

 2014M-0015295
Número de los  2013M-0013961
registros sanitarios  2016M-0011586-R1
vigentes  2009M-0009951
 2009M-0009223
Clasificación ATC -
Figura 1
OMS
 Figura 1. Clasificación ATC-OMS para toxina botulínica

De forma similar a lo establecido por las guías internacionales y la experiencia clínica, una
revisión sistemática evaluó la efectividad de múltiples intervenciones usadas en el manejo
de pacientes con parálisis cerebral (12); de acuerdo a la evidencia disponible, las primeras
alternativas en el manejo de la espasticidad son la toxina botulínica y la cirugía y las
primeras alternativas para la mejoría de la función motora son la terapia enfocada en el
contexto, los programas caseros, el entrenamiento bimanual, el entrenamiento dirigido a
objetivos, la terapia de movimiento inducido por restricción y la terapia ocupacional luego
de la administración de toxina botulínica.

3 Identificación de desenlaces

Para efectos de la presente revisión, solo se tuvieron en cuenta los resultados en salud
clasificados como desenlaces críticos para la toma de decisiones. Para cada uno de los
desenlaces se aceptaron las diferentes definiciones diagnósticas adoptadas por los
estudios seleccionados. Los desenlaces fueron seleccionados sin conocer a priori la
magnitud, dirección y significancia estadística de los efectos.
 Cambios en función motora gruesa y balance
 Análisis cinemático de la marcha: incluye: velocidad, control postural,
desplazamiento del centro de gravedad, progresión de los ángulos del pie, flexión
de cadera y rodilla
 Grado de satisfacción del cuidador
 Cambios en el PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory)
 Eventos adversos asociados a las intervenciones

4 Criterio o criterios de nominación de la tecnología

4.1 Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica

Considerando que el manejo de los pacientes con parálisis cerebral requiere de un abordaje
multidisciplinario de acuerdo al comportamiento de la enfermedad (8,11) y que para el
manejo de las diversas manifestaciones de esta condición existen múltiples alternativas
terapéuticas haciendo no ético el diseño de ensayos clínicos aleatorizados comparando los
métodos nominados contra placebo, se considera que este criterio de nominación no es
pertinente.
En consecuencia, se desarrolló la evaluación con base en la efectividad clínica de los
métodos TheraSuit, PediaSuit PenguinSuit y AdelitSuit en el tratamiento de pacientes con
parálisis cerebral (siguiente criterio de nominación).
4.2 Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica
La evaluación de la efectividad clínica de la tecnología nominada se complementó con una
revisión de su perfil de seguridad.
Para analizar estos aspectos, se planteó una pregunta de investigación siguiendo la
estructura PICOT. Se realizó una clasificación de los desenlaces usando la propuesta del
sistema GRADE (21) y se seleccionaron los resultados críticos para la toma de decisiones.
Luego se hizo una revisión sistemática rápida de la literatura y se consultó el concepto de
un experto temático. La revisión de la evidencia científica disponible en los artículos
científicos se complementó con el análisis de la evidencia científica que envió el nominador.
La metodología empleada para la realización de este estudio se basó en el manual del IETS
“Metodología para el desarrollo del estudio técnico de las tecnologías que no podrán ser
financiadas con recursos públicos asignados a la salud, en el marco del procedimiento
técnico científico y participativo”(22). Para conocer los detalles sobre los métodos y los
resultados de este Estudio técnico, remítase al Anexo 1.
4.2.1 Pregunta de investigación
¿Cuál es la seguridad y efectividad clínica de los métodos TheraSuit, PediaSuit,
PenguinSuit y AdelitSuit comparada con terapia física, terapia ocupacional, tratamiento
quirúrgico o toxina botulínica para la marcha, el grado de satisfacción del cuidador, los
cambios en el PEDI, el balance y los eventos adversos en pacientes con parálisis cerebral?
P Pacientes con parálisis cerebral
Método TheraSuit ®
Método PediaSuit®
I
Método PenguinSuit®
Método AdelitSuit®
 Terapia física en cualquier modalidad (incluye métodos de
movilización, programas caseros, terapia enfocada en contexto,
entrenamiento bimanual, entrenamiento dirigido a objetivos y
terapia de movimiento inducido por restricción)
C
 Terapia ocupacional en cualquier modalidad (incluyendo terapia
de juego)
 Tratamiento quirúrgico
 Toxina botulínica
 Análisis cinemático de la marcha: incluye: velocidad, control
postural, desplazamiento del centro de gravedad, progresión de
los ángulos del pie, flexión de cadera y rodilla
O  Cambios en la función motora gruesa y balance
 Grado de satisfacción del cuidador
 Cambios en el PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory)
 Eventos adversos
T No aplica
4.2.2 Síntesis de evidencia científica
Seguridad y efectividad clínica
Como resultados del proceso de búsqueda, fue incluida una revisión sistemática (16). La
revisión detectó evidencia sobre el uso de los métodos TheraSuit y AdelitSuit en
comparación con terapia del neurodesarrollo. A continuación se presentan los resultados
por comparaciones.

Población: pacientes con parálisis cerebral

Comparación: TheraSuit versus Traje de control (sin cordones externos)
Tipo y N°
N° de
Desenlace de Tamaño del efecto
participantes
estudios
d de Cohen (coeficiente para
regresión lineal en medidas
GMFM-66 1 20
repetidas): 0.19, p= 0.48,
IC95%: -3.55 a 1.66
d de Cohen (coeficiente para
regresión lineal en medidas
PEDI – FS Autocuidado 1 20
repetidas): 0.23, p= 0.40,
IC95%: -7.45 a 3.17
d de Cohen (coeficiente para
regresión lineal en medidas
PEDI – FS Movilidad 1 20
repetidas): 0.19, p= 0.49,
IC95%: -6.43 a 3.22
Fuente de la evidencia y riesgo de sesgos: los datos que se presentan en este cuadro
provienen de la revisión sistemática publicada por Almeida y cols (16,17), en el 2017 (riesgo de
sesgos en la revisión: incierto).
ECA: ensayo controlado aleatorizado; IC: intervalo de confianza; GMFM-66: Gross Motor Function Measure – 66 Escala
de función motora gruesa. PEDI-FS: Pediatric Evaluation of Disability Inventory – Functional Skills (Escala de evaluación
de discapacidad pediátrica - Habilidades funcionales)

Población: Pacientes con parálisis cerebral

Comparación: TheraSuit más terapia convencional versus Terapia convencional (movilización
activa, estiramiento muscular, entrenamiento postural ortostático, corrección de posturas
anormales, entrenamiento en balance, marcha y para ascenso de escaleras)
Tipo y N°
N° de
Desenlace de Tamaño del efecto
participantes
estudios
preintervención: TheraSuit:
59.22 ±9.41; Control: 51.70
±12.97 p=0.08
GMFM-88 1 30 postintervención: TheraSuit:
63.16 ±10.25; Control: 53.24
±13.25 p=0.03
Fuente de la evidencia y riesgo de sesgos: los datos que se presentan en este cuadro
provienen de la revisión sistemática publicada por Almeida y cols(16,18), en el 2017 (riesgo de
sesgos en la revisión: incierto).
ECA: ensayo controlado aleatorizado; IC: intervalo de confianza; GMFM-66: Gross Motor Function Measure – 88 Escala
de función motora gruesa

Población: Pacientes con parálisis cerebral

Comparación: AdelitSuit versus NDT (Neurodevelopmental therapy)
Tipo y N°
N° de
Desenlace de Tamaño del efecto
participantes
estudios
AdelitSuit: promedio base: 54
±4.0 promedio 10 meses: 54.7
±4.0
NDT: promedio base: promedio
GMFM-66 1 24 base: 52.2 ±3.0 promedio 10
meses: 54.1 ±3.1
Los autores reportan ausencia
de diferencias entre los grupos,
no brindan datos cuantitativos
AdelitSuit: promedio base: 12.7
±3.5 promedio 10 meses: 15.1
±4.1
NDT: promedio base: promedio
EIHB 1 24 base: 11.1±5.0 promedio 10
meses: 13.5 ±5.1
Los autores reportan ausencia
de diferencias entre los grupos,
no brindan datos cuantitativos
AdelitSuit: promedio base: 85
±37 promedio 16 semanas: 124
±43
NDT: promedio base: promedio
GMFM*- 16 semanas 1 36 base: 82 ±40 promedio 16
semanas: 98 ±42
Los autores reportan ausencia
de diferencias entre los grupos,
(p= 0.272)
Fuente de la evidencia y riesgo de sesgos: los datos que se presentan en este cuadro
provienen de la revisión sistemática publicada por Almeida y cols(16,19,20), en el 2017 (riesgo
de sesgos en la revisión: Incierto).
ECA: ensayo controlado aleatorizado; IC: intervalo de confianza; NDT Neurodevelopmental therapy (Terapia de
neurodesarrollo) GMFM-66: Gross Motor Function Measure – 66 Escala de función motora gruesa. EIHB: Mechanical
Efficiency Index (índice de Eficiencia Mecánica); entre más alto el índice, mayor eficiencia. GMFM*: Gross Motor
Function Measure Escala de función motora gruesa, sin otra especificación
Concepto de los estudios
De acuerdo a lo reportado por los autores de la revisión, la calidad de la evidencia para
TheraSuit y AdelitSuit es muy baja para los desenlaces de estructura corporal función
motora gruesa. Con base en esta información, la revisión concluye que el desarrollo
entusiasta de nuevas aproximaciones terapéuticas que modifiquen el compromiso
musculoesquelético y las limitaciones funcionales de pacientes con parálisis cerebral
requiere estar orientada por una evaluación científica. Debido a la baja calidad de la
evidencia, se debe tener precaución para recomendar estos métodos.

Concepto final

Los métodos TheraSuit, y AdelitSuit para el tratamiento de pacientes con parálisis cerebral,
no es efectiva ni segura. No se identificó evidencia que estableciera la seguridad y
efectividad clínica de los métodos PediaSuit y PenguinSuit para el tratamiento de pacientes
con parálisis cerebral.

Este concepto se basa en que los estudios que evaluaron estos métodos no encontraron
diferencias entre los grupos de comparación. Con base en la información disponible, los
autores de la revisión concluyen que la recomendación de uso de los métodos es débil y
que se requieren más estudios con la inclusión de otros elementos para así poder brindar
una recomendación con certeza. Por otro lado, la revisión incluida no encontró estudios
comparativos para los métodos PenguinSuit o PediaSuit. Tampoco se encontraron reportes
sobre la seguridad de las intervenciones.

5 Información de la vigilancia post-comercialización

Se realizó búsqueda de datos sobre vigilancia post-comercialización de estos dispositivos,

sin encontrar información La búsqueda en el Centro de Monitoreo de la OMS tampoco arrojó
resultados de eventos adversos registrados.

6 Análisis de objeciones, observaciones o aportes realizados con respecto a la

tecnología nominada

No se recibieron objeciones, observaciones o aportes relacionados con la tecnología

nominada.

7 Recomendación de política

Con base en el concepto previo, se recomienda excluir de la financiación con recursos

públicos de la salud, los métodos TheraSuit, PediaSuit, PenguinSuit y AdelitSuit para el
tratamiento de pacientes con parálisis cerebral.
Esta recomendación representa la posición del grupo desarrollador del estudio técnico, a la cual se llegó tras
una revisión sistemática rápida y una apreciación crítica de las mejores pruebas o evidencias disponibles en la
literatura médica. La recomendación está orientada a informar una decisión de financiamiento en el marco de
la aplicación de la Resolución 330 de 2017, en ningún caso reemplaza las recomendaciones vigentes para la
práctica clínica, ni el juicio médico sobre la atención parálisis cerebral. La formulación de la recomendación se
basó en el análisis de la nominación como esta fue publicada por el MinSalud, y se delimitó al estudio de los
criterios por los cuales fue nominada la tecnología.
8 Consideraciones a tener en cuenta para el análisis de la recomendación

 La parálisis cerebral es una entidad compleja que requiere de un manejo integral.

 El pronóstico de los pacientes con parálisis cerebral dependerá del compromiso
que tengan en aspectos físicos, funcionales o cognitivos; entre mayor sea el
compromiso, será más difícil que el niño logre mejorar la marcha.
 De acuerdo a los reportes Invima, sólo el traje terapéutico TheraSuit cuenta con
registro sanitario Invima. En el ámbito internacional, estos dispositivos no
cuentan con aprobaciones por organismos regulatorios internacionales ni se han
realizado reportes sobre vigilancia post-comercialización.
 En la práctica clínica cotidiana, estos trajes terapéuticos no son un elemento
indispensable en la realización de las actividades de la terapia física, la cual hace
parte del estándar del tratamiento de esta condición y se encuentra cubierta en
el plan de beneficios.
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Philadelphia, United States (Magnusson) Public Health Sciences, Karolinska
Institutet, Stockholm, Sweden; 2015;30:224.
Anexo 1. Metodología y resultados

Revisión sistemática rápida de la literatura

Se llevó a cabo una revisión sistemática rápida, tipo revisión panorámica (Overview). La
síntesis se concentró en revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados.
Para acelerar el desarrollo de la revisión, se emplearon variaciones respecto al método
convencional para una revisión sistemática, que son aceptadas como se describe en la
publicación de Haby y cols. del 2016, “Designing a rapid response program to support
evidence-informed decision-making in the Americas region: using the best available
evidence and case studies”(23)
A continuación, se describe en detalle los métodos y los resultados del proceso.
Criterios de elegibilidad
Los estudios se tamizaron y seleccionaron de acuerdo con los criterios de inclusión y
exclusión descritos en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Criterios de elegibilidad.

 Población, intervención, comparación, desenlaces y tiempo: según la

pregunta PICOT.
 Estudios:
- Diseño: se priorizó la selección de revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos, considerando revisiones con o sin metanálisis (en
parejas “pairwise”, indirecto o en red). Para determinar que los
estudios correspondieran a revisiones sistemáticas, se tomaron en
cuenta los criterios propuestos en el manual Cochrane de
revisiones sistemáticas de intervenciones(24).
- Formato de publicación: se tuvieron en cuenta estudios disponibles
como publicación completa. Los estudios publicados únicamente en
formato de resumen no fueron considerados debido a que la
información reportada es incompleta para evaluar su calidad
Criterios de metodológica, además, es posible que los resultados de los
inclusión estudios puedan cambiar significativamente entre la presentación
inicial en un evento científico y la publicación final.
- Idioma de publicación: inglés o español.
- Estado de publicación: estudios publicados, en prensa o literatura
gris.
- Fecha de publicación: últimos ocho años. Este rango de fecha de
publicación se seleccionó considerando que la revisión sistemática
base para la recomendación de la GPC que dio origen a la
nominación de exclusión, fue publicada en el 2010.
- Reporte de resultados: estudios que informaran estimaciones del
efecto individuales (por cada estudio primario) o estimaciones
combinadas (metanálisis), que fuesen atribuibles a la comparación
de interés y al menos a un desenlace crítico, según la pregunta
PICOT previamente descrita.
Criterios de Ninguno.
exclusión
Búsqueda de evidencia
Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura en el metabuscador
Epistemonikos2 y las bases de datos electrónicas MEDLINE (vía Ovid) y EMBASE (vía
embase.com).
Para el diseño de la estrategia de búsqueda, inicialmente se identificaron los términos
claves en lenguaje natural a partir de la pregunta de investigación en formato PICOT. De
acuerdo a la plataforma de consulta, la sintaxis de búsqueda se compuso de vocabulario
controlado (MeSH, EMTREE) y de términos de lenguaje libre; esto se complementó con
identificadores de campo, truncadores y operadores booleanos, y se limitó empleando filtros
de alta especificidad para revisiones sistemáticas. Los detalles de la búsqueda y sus
resultados se presentan en el Cuadro 3.
Cuadro 3. Reporte de búsqueda electrónica de literatura.

Tipo de búsqueda
Base de datos
Fecha de búsqueda
Rango de fecha de búsqueda
Restricciones de lenguaje
Otros límites
Estrategia de búsqueda
Referencias identificadas
Nueva
Epistemonikos
19/11/2017
Sin restricción
Ninguna
Ninguno
(title:((title:((dynamic AND orth?sis)) OR abstract:((dynamic
AND orth?sis))) OR (title:((therapeutic AND vests)) OR
abstract:((therapeutic AND vests))) OR (title:(therasuit) OR
abstract:(therasuit)) OR (title:(pediasuit) OR
abstract:(pediasuit)) OR (title:(penguinsuit) OR
abstract:(penguinsuit)) OR (title:(pedia AND suit) OR
abstract:(pedia AND suit)) OR (title:(penguin AND suit) OR
abstract:(penguin AND suit))) OR abstract:((title:((dynamic AND
orth?sis)) OR abstract:((dynamic AND orth?sis))) OR
(title:((therapeutic AND vests)) OR abstract:((therapeutic AND
vests))) OR (title:(therasuit) OR abstract:(therasuit)) OR
(title:(pediasuit) OR abstract:(pediasuit)) OR (title:(penguinsuit)
OR abstract:(penguinsuit)) OR (title:(pedia AND suit) OR
abstract:(pedia AND suit)) OR (title:(penguin AND suit) OR
abstract:(penguin AND suit))))
1

Tipo de búsqueda Nueva

Base de datos MEDLINE (via Ovid)
Fecha de búsqueda 17/11/2017
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Tipo de estudio: revisiones sistemáticas

2 Esta base de datos cubre la búsqueda de literatura en las siguientes fuentes: Cochrane Database of Systematic Reviews
(hasta: 06/05/2017), Pubmed (hasta: 06/05/2017), EMBASE (hasta: 31/03/2017), CINAHL (hasta: 31/03/2017), PsycINFO
(hasta: 31/03/2017), LILACS (hasta: 07/09/2016), Database of Abstracts of Reviews of Effects (hasta: 02/04/2015), Health
Technology Assessment Database (hasta: 26/10/2015), Campbell library (hasta: 01/02/2015) y JBI Database of Systematic
Reviews (hasta: 27/10/2016), entre otras.
Estrategia de búsqueda
1 exp Cerebral Palsy/ (19396)
2 (cerebral adj5 pals$).tw. (20497)
3 (cerebral adj5 paralysis).tw. (507)
4 (cerebral adj5 paresis).tw. (127)
5 (little$ adj5 disease).tw. (6877)
6 (spastic adj5 diplegia$).tw. (969)
7 (brain adj5 palsy).tw. (580)
8 (brain adj5 paralysis).tw. (170)
9 (central adj5 palsy).tw. (197)
10 (central adj5 paralysis).tw. (240)
11 (encephalopathia adj5 infantilis).tw. (2)
12 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 (33392)
13 (dynamic adj5 orth?sis).tw. (133)
14 (therapeutic adj5 vests).tw. (0)
15 therasuit.tw. (3)
16 pediasuit.tw. (0)
17 pedia next suit.tw. (0)
18 penguinsuit.tw. (0)
19 penguin next suit.tw. (0)
20 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 (136)
21 12 and 20 (13)
22 limit 21 to "reviews (best balance of sensitivity and
specificity)" (0)
Referencias identificadas 0

Tipo de búsqueda Nueva

Base de datos EMBASE (vìa embase.com)
Fecha de búsqueda 17/11/2017
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Tipo de estudio: revisiones sistemáticas
Estrategia de búsqueda 1- 'cerebral palsy'/exp (33327)
2- (cerebral NEAR/5 pals*):ab,ti (27307)
3- (cerebral NEAR/5 paralysis):ab,ti (662)
4- (cerebral NEAR/5 paresis):ab,ti (194)
5- (little* NEAR/5 disease):ab,ti (8774)
6- (spastic NEAR/5 diplegia*):ab,ti (1242)
7- (brain NEAR/5 palsy):ab,ti (909)
8- (brain NEAR/5 paralysis):ab,ti (232)
9- (central NEAR/5 palsy):ab,ti (325)
10- (central NEAR/5 paralysis):ab,ti (311)
11- (encephalopathia NEAR/5 infantilis):ab,ti (1)
12- #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 O
R #9 OR #10 OR #11 (46637)
13- (dynamic NEAR/5 orth?sis):ab,ti (152)
14- (therapeutic NEAR/5 vests):ab,ti (2)
15- therasuit:ab,ti (4)
16- pediasuit:ab,ti (2)
17- (pedia NEAR/1 suit):ab,ti (0)
18- penguinsuit:ab,ti (0)
19- (penguin NEAR/1 suit):ab,ti (7)
 20- #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19
(167)
21- #12 AND #20 (23)
22- #12 AND #20 AND ([cochrane review]/lim
OR [systematic review]/lim OR [meta analysis]/lim)
AND [embase]/lim (2)
Referencias identificadas 2
El listado de referencias bibliográficas fue descargado en una biblioteca del programa
Mendeley ®, donde se eliminaron las publicaciones duplicadas. El número de referencias
identificadas en la búsqueda de literatura, se resume mediante el diagrama de flujo PRISMA
(25)
Análisis de la evidencia enviada por el nominador

La nominación estuvo sustentada por las siguientes referencias:

¿Es ¿Da Conclusión
Referencia o descripción de la evidencia
evidencia respuesta a de estudio
científica? criterio de
Si /No nominación?
Si /No
No No se
Anttila H, Autti-Ramo I, Suoranta J, Makela M, Si
incluye. No
Malmivaara A. Effectiveness of physical therapy
incluye las
interventions for children with cerebral palsy: a
tecnologías
systematic review. BMC pediatrics. 2008;8:14.
nominadas.
Epub 2008/04/26.
Damiano, D. L. (2009). Rehabilitative Therapies in Si No No se
Cerebral Palsy: The Good, the Not As Good, and incluye.
the Possible. Journal of Child Neurology, 24(9), Revisión
1200–1204. narrativa
https://doi.org/10.1177/0883073809337919
Damiano, D. L., Alter, K. E., & Chambers, H. Si No No se
(2009). New Clinical and Research Trends in incluye.
Lower Extremity Management for Ambulatory Revisión
Children with Cerebral Palsy. Physical Medicine narrativa
and Rehabilitation Clinics of North America, 20(3),
469–491.
https://doi.org/10.1016/j.pmr.2009.04.005
Ko, M.-S., Lee, J.-A., Kang, S.-Y., & Jeon, H.-S. Si No No se
(2015). Effect of Adeli suit treatment on gait in a incluye.
child with cerebral palsy: a single-subject report. Reporte de
Physiotherapy Theory and Practice, 31(4), 275– caso
282.
https://doi.org/10.3109/09593985.2014.996307
Tamización de referencias y selección de estudios

El total de referencias identificadas en la búsqueda fue tamizado por un revisor (MTV),

examinando los títulos y resúmenes frente a los criterios de elegibilidad predefinidos.
A partir del grupo de referencias preseleccionadas, se realizó la selección de estudios. Para
esto, un revisor (MTV) verificó que cada estudio cumpliera los criterios de elegibilidad (de
inclusión y de no exclusión) mediante la lectura de cada publicación en texto completo. En
caso de duda sobre el cumplimiento de los criterios de elegibilidad, se consultó a un
segundo revisor para orientar la decisión.
Todo el proceso se realizó con la herramienta Rayyan®. El volumen de referencias,
artículos y estudios revisados, excluidos y seleccionados, se describe en detalle en el
diagrama de flujo PRISMA (25) Figura 2.Las referencias bibliográficas de los estudios
incluidos y de los estudios excluidos (junto con las respectivas razones para su exclusión),
se presentan en el Listado 2, respectivamente.
Figura 2. Diagrama PRISMA: flujo de la búsqueda, tamización y selección de revisiones
sistemáticas.

Referencias identificadas mediante la Referencias identificadas mediante métodos

búsqueda en bases electrónicas de datos de búsqueda complementarios
n=16 n=7

Referencias después de remover los

duplicados
n= 18

Referencias tamizadas por título y resumen

n=18

Artículos en texto completo evaluados para Referencias excluidas

elegibilidad n=15
n=3

Artículos en texto completo excluidos

Estudios incluidos n=2
n=1 No inclusión de intervenciones de interés
(n=1)
No información de intervenciones de interés
(n=1)

Estudios incluidos
n=1

Listado 1. Estudios incluidos.

 1. Almeida KM, Fonseca ST, Figueiredo PRP, Aquino AA, Mancini MC. Effects of
interventions with therapeutic suits (clothing) on impairments and functional
limitations of children with cerebral palsy: a systematic review. Braz J Phys Ther.
2017; 21(5):307-20.
Listado 2. Estudios excluidos en la fase de selección por texto completo y razones para su
exclusión.

Razón de exclusion
Referencia
No inclusión de intervenciones de interés
Anttila H, Autti-Ramo I, Suoranta J, Makela M,
Malmivaara A. Effectiveness of physical therapy
interventions for children with cerebral palsy: a
systematic review. BMC pediatrics. 2008;8:14.
Epub 2008/04/26.

Vieira Castilho Weinert, L, Borba Neves, E. Use No brindó información específica sobre los
of dynamic clothes in cerebral palsy métodos de interés.
rehabilitation: systematic review. ConScientiae
Saúde [Internet]. 2016;15(2):297-303

Evaluación de la calidad de los estudios

El riesgo de sesgos de las revisiones sistemáticas seleccionadas fue valorado por un revisor
(MTV), empleando la herramienta ROBIS (26). En el Cuadro 4 se describe el resumen de
la valoración del riesgo de sesgos.
Cuadro 4. Resumen de la valoración del riesgo de sesgos con ROBIS.

Título de la revisión: Effects of interventions with therapeutic suits (clothing) on impairments

and functional limitations of children with cerebral palsy: a systematic review.
Autor principal y año de publicación: Almeida 2017.
Fase 3: juzgar el riesgo de sesgos
Dominio
1. Preocupaciones respecto a
la especificación de los
criterios de elegibilidad de
los estudios
2. Preocupaciones respecto a
los métodos usados para
identificar o seleccionar los
estudios
Justificación para la
Preocupación
preocupación
Los criterios de inclusión son
claros; no mencionan criterios
de exclusión basados en el
tipo de diseño. Los criterios
Poco claro de exclusión se basan en la
ausencia de información ;
solo incluyen estudios
publicados en inglés, español
y portugués
Como parte de otras fuentes
de búsqueda, mencionan la
búsqueda en las referencias
Poco claro de estudios incluidos. No
realizaron búsqueda de
literatura gris
 3. Preocupaciones respecto a No hay reporte del método de
los métodos usados para recolección de datos ni los
recolectar los datos y Poco claro métodos para minimizar el
evaluar los estudios error en este ítem.
4. Preocupaciones respecto a Debido a la alta
la síntesis y resultados heterogeneidad de los
estudios, no se realizaron
síntesis cuantitativas. Se
reportaron las características
y resultados disponibles para
Poco claro cada intervención
considerada de acuerdo a los
hallazgos y se reportaron los
resultados del análisis de
riesgo de sesgo de los
estudios.
Riesgo de sesgos en la revisión
Describa si las conclusiones fueron sustentadas por la evidencia:
A. ¿En la interpretación de los resultados se
abordaron todas las preocupaciones Probablemente si
identificadas en los dominios 1 a 4?
B. ¿Se consideró apropiadamente la
relevancia de los estudios identificados
para la pregunta de investigación de la Probablemente no
revisión?
C. ¿Los revisores evitaron enfatizar los
resultados con base en su significancia Probablemente si
estadística?
Riesgo de sesgos en la revisión Poco claro
Justificación para el riesgo: Hay información que no es clara en aspectos claves de los dominios
de los estudios. Debido a la heterogeneidad de los estudios, es muy difícil poder realizar
conclusiones contundentes sobre la efectividad-seguridad de las intervenciones incluidas. Las
conclusiones, aunque consideran aspectos de la calidad de los estudios de forma parcial, no son
para todas las tecnologías incluidas, sino para las que reportaron resultados positivos.
Valoración de ensayos incluidos en el espectro eficacia-efectividad (RITES)
A continuación se presenta la herramienta Valoración de ensayos incluidos en el espectro
eficacia-efectividad (RITES) (27).
Cuadro 5. Reporte de resultados

Estudio Criterio Clasificación

1.Características de los
participantes
Eficacia 1 2 3 4 5 Efectividad
Almeida
2017
2.Escenario del ensayo Eficacia 1 2 3 4 5 Efectividad
 3.Flexibilidad de las
intervenciones
Eficacia 1 2 3 4 5 Efectividad

4.Relevancia clínica de la
intervención experimental y la Eficacia 1 2 3 4 5 Efectividad
intervención de comparación

Extracción de datos y síntesis de la evidencia

Un revisor (MTV) realizó la extracción de las estimaciones del efecto para la comparación
y desenlaces críticos, a partir de lo reportado en la publicación original de la revisión
sistemática seleccionada para la síntesis. Los hallazgos se resumieron de forma narrativa
mediante perfiles de evidencia, que incluyen la interpretación de la significancia estadística
de los efectos reportados. Dado que existieron múltiples versiones de la misma revisión
seleccionada, se tomó en cuenta únicamente el reporte con la fecha de publicación más
reciente.
La exactitud en la extracción de los datos se controló evaluando la consistencia de las
estimaciones incluidas en las tablas de evidencia, frente a los resultados presentados en la
publicación original de la revisión incluida en la síntesis.
Anexo 2. Herramienta RITES

Estudio Criterio Clasificación

1.Características de los
participantes
Eficacia 1 2 3 4 5 Efectividad

2.Escenario del ensayo Eficacia 1 2 3 4 5 Efectividad

Almeida
2017 (16)
3.Flexibilidad de las
intervenciones
Eficacia 1 2 3 4 5 Efectividad

4.Relevancia clínica de la
intervención experimental y la Eficacia 1 2 3 4 5 Efectividad
intervención de comparación
Anexo 3. ROBIS: instrumento para evaluar el riesgo de sesgos en revisiones
sistemáticas3

Fase 2: identificar preocupaciones con el proceso de revisión

Dominio 1: criterios de elegibilidad de los estudios
Describa los criterios de elegibilidad de los estudios, cualquier restricción en la elegibilidad, y si
hubo evidencia de que los objetivos y los criterios de elegibilidad fueron preestablecidos
1.1. ¿La revisión obedeció a objetivos y criterios de elegibilidad Si
preestablecidos?
1.2. ¿Los criterios de elegibilidad fueron apropiados para la pregunta de la Si
revisión?
1.3. ¿Los criterios de elegibilidad fueron planteados sin ambigüedades? Probablemente no
1.4. ¿Fueron apropiadas todas las restricciones en los criterios de No hay
elegibilidad basadas en las características de los estudios (p.ej., fecha, información
tamaño de la muestra, calidad del estudio, desenlaces medidos?
1.5. ¿Fue apropiada cualquier restricción en los criterios de elegibilidad Probablemente no
basada en las fuentes de información (p.ej., estado o formato de
publicación, idioma, disponibilidad de los datos?
Preocupaciones respecto a la especificación de los criterios de elegibilidad Poco claro
de los estudios
Justificación para la preocupación:
Los criterios de inclusión son claros; no mencionan criterios de exclusión basados en el tipo de
diseño. Los criterios de exclusión se basan en la ausencia de información ; solo incluyen
estudios publicados en inglés, español y portugués

Dominio 2: identificación y selección de los estudios

Describa los métodos de identificación y selección de los estudios (p.ej., número de revisores
involucrados)
2.1. ¿La búsqueda incluyó un rango apropiado de bases de datos/fuentes Probablemente si
electrónicas para reportes publicados y no publicados?
2.2. ¿Se usaron métodos adicionales a la búsqueda en bases de datos Probablemente si
para identificar reportes relevantes?
2.3. ¿Los términos y la estructura de la estrategia de búsqueda Probablemente si
probablemente recuperaron tantos estudios elegibles cómo fue posible?
2.4. ¿Fueron apropiadas las restricciones basadas en fecha, formato de Si
publicación o idioma?
2.5. ¿Se hicieron esfuerzos para minimizar el error en la selección de los No
estudios?
Preocupaciones respecto a los métodos usados para identificar o Poco claro
seleccionar los estudios
Justificación para la preocupación:

3 Traducción libre realizada por Miguel Díaz y Juan Fuentes, funcionarios de la Subdirección de
Producción de Guías de Práctica Clínica, Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, IETS (fecha
de la traducción: marzo del 2017). Esta traducción fue hecha en el marco del estudio Transcultural
adaptation of ROBIS tool for its use in Colombia, sometido al The Global Evidence Summit, 2017
(datos aún no publicados).
 Como parte de otras fuentes de búsqueda, mencionan la búsqueda en las referencias de
estudios incluidos. No realizaron búsqueda de literatura gris

Dominio 3: recolección de datos y evaluación de los estudios

Describa los métodos de recolección de datos, qué datos fueron extraídos de los estudios o
recolectados mediante otros medios, cómo fue evaluado el riesgo de sesgos (p.ej., número de
revisores involucrados) y la herramienta usada para evaluar el riesgo de sesgos:
3.1. ¿Se hicieron esfuerzos para minimizar el error en la recolección de los No hay
datos? información
3.2. ¿Estuvieron disponibles suficientes características de los estudios, Probablemente si
para permitirles a los autores de la revisión y a los lectores interpretar los
resultados?
3.3. ¿Se recolectaron todos los resultados relevantes de los estudios, para Si
su uso en la síntesis?
3.4. ¿El riesgo de sesgos (o calidad metodológica) fue evaluado Probablemente si
formalmente usando criterios apropiados?
3.5. ¿Se hicieron esfuerzos para minimizar el error en la evaluación del Probablemente si
riesgo de sesgos?
Preocupaciones respecto a los métodos usados para recolectar los datos y Poco claro
evaluar los estudios
Justificación para la preocupación:
No hay reporte del método de recolección de datos ni los métodos para minimizar el error en
este ítem.

Dominio 4: síntesis y resultados

Describa los métodos para la síntesis
4.1. ¿La síntesis incluyó todos los estudios que debería? Probablemente si
4.2. ¿Todos los análisis predefinidos fueron reportados o las desviaciones No hay
en este sentido fueron explicadas? información
4.3. ¿La síntesis fue apropiada dada la naturaleza y similitud en las Probablemente si
preguntas de investigación, el diseño de los estudios y los desenlaces a
través de los estudios incluidos?
4.4. ¿La variación entre los estudios (heterogeneidad) fue mínima o se Probablemente si
abordó en la síntesis?
4.5. ¿Los resultados fueron sólidos (p.ej., como se demostró mediante un No hay
gráfico de embudo o un análisis de sensibilidad)? información
4.6. ¿Los sesgos en los estudios primarios fueron mínimos o se abordaron Probablemente si
en la síntesis?
Preocupaciones respecto a los métodos usados para Poco claro

Justificación para la preocupación:

Debido a la alta heterogeneidad de los estudios, no se realizaron síntesis cuantitativas. Se
reportaron las características y resultados disponibles para cada intervención considerada de
acuerdo a los hallazgos y se reportaron los resultados del análisis de riesgo de sesgo de los
estudios

Fase 3: juzgar el riesgo de sesgos


Dominio
1. Preocupaciones respecto
a la especificación de los
criterios de elegibilidad
de los estudios
2. Preocupaciones respecto
a los métodos usados
para identificar o
seleccionar los estudios
3. Preocupaciones respecto
a los métodos usados
para recolectar los datos
y evaluar los estudios
4. Preocupaciones respecto
a la síntesis y resultados
Justificación para la
Preocupación
preocupación
Poco claro Los criterios de inclusión son
claros; no mencionan criterios
de exclusión basados en el
tipo de diseño. Los criterios de
exclusión se basan en la
ausencia de información ; solo
incluyen estudios publicados
en inglés, español y portugués
Poco claro Como parte de otras fuentes
de búsqueda, mencionan la
búsqueda en las referencias
de estudios incluidos. No
realizaron búsqueda de
literatura gris
Poco claro No hay reporte del método de
recolección de datos ni los
métodos para minimizar el
error en este ítem.
Poco claro Debido a la alta
heterogeneidad de los
estudios, no se realizaron
síntesis cuantitativas. Se
reportaron las características
y resultados disponibles para
cada intervención considerada
de acuerdo a los hallazgos y
se reportaron los resultados
del análisis de riesgo de
sesgo de los estudios.

Riesgo de sesgos en la revisión

Describa si las conclusiones fueron sustentadas por la evidencia:

A. ¿En la interpretación de los resultados se abordaron todas las
Probablemente si
preocupaciones identificadas en los dominios 1 a 4?
B. ¿Se consideró apropiadamente la relevancia de los estudios
Probablemente no
identificados para la pregunta de investigación de la revisión?

C. ¿Los revisores evitaron enfatizar los resultados con base en su

Probablemente si
significancia estadística?

Riesgo de sesgos en la revisión Poco claro

Anexo 4. Revisión de la evidencia enviada por el nominador

Referencia o descripción de la evidencia ¿Es ¿Da Conclusión

evidencia respuesta a de estudio
científica? criterio de
Si /No nominación?
Si /No

Anttila H, Autti-Ramo I, Suoranta J, Makela M, Si No No se

Malmivaara A. Effectiveness of physical therapy incluye. No
interventions for children with cerebral palsy: a incluye las
systematic review. BMC pediatrics. 2008; 8:14. tecnologías
Epub 2008/04/26. nominadas.

Damiano, D. L. (2009). Rehabilitative Therapies in Si No No se

Cerebral Palsy: The Good, the Not As Good, and incluye.
the Possible. Journal of Child Neurology, 24(9), Revisión
1200–1204. narrativa
https://doi.org/10.1177/0883073809337919

Damiano, D. L., Alter, K. E., & Chambers, H. Si No No se

(2009). New Clinical and Research Trends in incluye.
Lower Extremity Management for Ambulatory Revisión
Children with Cerebral Palsy. Physical Medicine narrativa
and Rehabilitation Clinics of North America, 20(3),
469–491.
https://doi.org/10.1016/j.pmr.2009.04.005

Ko, M.-S., Lee, J.-A., Kang, S.-Y., & Jeon, H.-S. Si No No se

(2015). Effect of Adeli suit treatment on gait in a incluye.
child with cerebral palsy: a single-subject report. Reporte de
Physiotherapy Theory and Practice, 31(4), 275– caso
282.
https://doi.org/10.3109/09593985.2014.996307