Bku Dan Bku Pajak JKN Tandun 1

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN: FITRIA,Amd.Keb
Bulan : Januari
Tahun : 2014
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 5 6
Jumlah sampai dengan bulan lalu …. 0 0
Jumlah bulan ini ............. Rp 7,000,000

Jumlah sampai dengan bulan ini ......
Mengesahkan,
KEPALA FKTP PENDALIAN IV KOTO Bendahara Dana Kapitasi JKN,
H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Februari
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah sampai dengan bulan lalu ….
Jumlah bulan ini .............

Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Maret
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : April
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Mei
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6
Jumlah sampai dengan bulan lalu …. Rp - 0
Jumlah bulan ini ............. Rp 2,225,000 0

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juni
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juli
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bendahara dana kapitasi
JKN : FITRIA,Amd.Keb
Bulan : Agustus
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
1 15-Aug Dana kapitasi jasa pelayanan dan operasional JKN bulan Agustus 2014 Rp 9,530,000 0
Jumlah Rp 9,530,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bendahara Dana Kapitasi
JKN: FITRIA,Amd.Keb
Bulan : September
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
1 1-Sep Saldo dana kapitasi JKN bulan Agustus 2014 Rp 9,530,000 0
2 15-Sep Dana kapitasi jasa pelayanan dan operasional JKN bulan September 2014 Rp 9,615,000 0
Jumlah Rp 19,145,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

JKN: FITRIA,Amd.Keb
Bulan : Oktober
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6
1 1-Oct Saldo dana kapitasi JKN bulan September 2014 Rp 19,145,000 0
2 15-Oct Dana kapitasi jasa pelayanan dan operasional JKN bulan Oktober 2014 Rp 9,880,000 0
Jumlah Rp 29,025,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : November
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
1 1-Nov Saldo dana kapitasi JKN bulan Oktober 2014 Rp 29,025,000 0
2 15-Nov Dana kapitasi jasa pelayanan dan operasional JKN bulan November 2014 Rp 10,085,000 0
Jumlah Rp 39,110,000 0
Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004
Kepala FKTP : dr. JUSRIZAL SAM

Bendahara Dana Kapitasi JKN: HERLINDA DABUKE
Bulan : Desember
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6
1 1-Dec Saldo dana kapitasi JKN bulan November 2014 Rp 59,499,000 Rp -
2 15-Dec Dana kapitasi jasa pelayanan dan operasional JKN bulan Desember 2014 Rp 17,131,500 Rp -
3 Transfer dana kapitasi JKN dari KASDA bulan Mei, juni, juli 2014 Rp 40,824,000 Rp -
4 1 Dibayarkan pembelian prangko,materai ( 6000 :12 buah, 3000 : 12 buah ) pada tanggal 17 Mei 2014 Rp 108,000
5 2 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 18 mei 2014 Rp 630,000
6 3 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 18 Mei 2014 Rp 1,900,000
Dipungut PPN belanja pengadaan ATK JKN pada tanggal 18 Mei 2014 Rp 172,728
7 4 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 20 Mei 2014 Rp 720,000
8 5 Dibayarkan pemeliharaan rutin berkala ganti oli dan servis kendaraan Ambulance pada tanggal 20 Mei 2014 Rp 600,000
Dipungut PPh 23 penyediaan servis kendaraan ambulance pada tanggal 20 Mei 2014 Rp 24,000
9 6 Dibayarkan belanja penggantian suku cadang kendaraan Ambulance pada tanggal 20 Mei 2014 Rp 750,000
10 7 Dibayarkan pembelian cetak laporan keuangan JKN pada tanggal 30 Mei 2014 Rp 150,000
11 8 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM.Dkk pada tanggal 29 Mei 2014 Rp 8,067,600
12 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM. Dkk pada tanggal 29 Mei 2014 Rp 161,352
14 10 Dibayarkan pembelian peralatan dan perlengkapan kantor ( printer ) 10 Juni 2014 Rp 1,500,000
Dipungut PPN penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor ( printer ) pada tanggal 10 juni 2014 Rp 136,364
15 11 Dibayarkan belanja penggantian suku cadang ban kendaraan Ambulance pada tanggal 23 Juni 2014 Rp 800,000
16 12 Dibayarkan belanja Modal pengadaan alat-alat kedokteran Pustu pada tanggal 27 Juni 2014 Rp 1,997,500
Dipungut PPN penyediaan pengadaan alat-alat kedokteran pustu pada tanggal 27 juni 2014 Rp 181,591
17 13 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM.Dkk pada tanggal 28 Juni 2014 Rp 8,181,000
18 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM. Dkk pada tanggal 28 Juni 2014 Rp 163,620
20 15 Dibayarkan pembelian prangko,materai ( 6000 :12 buah, 3000 : 12 buah ) pada tanggal 2 Juli 2014 Rp 108,000
21 16 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 10 juli 2014 Rp 610,000
22 17 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 12 juli 2014 Rp 1,900,000
Dipungut PPN belanja pengadaan ATK JKN pada tanggal 12 juli 2014 Rp 172,728
23 18 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 14 juli 2014 Rp 578,400
24 19 Dibayarkan pemeliharaan rutin berkala ganti oli dan servis kendaraan Ambulance pada tanggal 15 juli 2014 Rp 150,000
25 20 Dibayarkan belanja penggantian suku cadang kendaraan Ambulance pada tanggal 16 juli 2014 Rp 5,628,000
26 21 Dibayarkan biaya pemeliharaan rutin servis laptop pada tanggal 18 juli 2014 Rp 112,560
27 22 Dibayarkan pembelian cetak laporan keuangan JKN pada tanggal 22 juli 2014 Rp 112,560
28 23 Dibayarkan transport kunjungan perkesmas 1 kali x 2 orang x 5 desa pada tanggal 23 juli 2014 Rp 773,180
29 24 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM.Dkk pada tanggal 30 juli 2014 Rp 998,200
30 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM. Dkk pada tanggal 30 Juli 2014 Rp 165,000
31 25 Dibayarkan PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTIO,SKM. Dkk pada tanggal 31 Juni 2014 Rp 850,000
32 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 Agustus 2014 Rp 5,718,000
33 25 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 6 September 2014 Rp 973,100
34 26 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 8 September 2014 Rp 902,800
35 27 Dibayarkan belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 21 September 2014 Rp 660,000
36 28 Dibayarkan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 21 September 2014 Rp 300,000
37 29 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 25 September 2014 Rp 150,000
38 30 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 September 2014 Rp 5,769,000
39 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 September 2014 Rp 115,380
40 31 Dibayarkan PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 September 2014 Rp 115,380
41 32 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 6 Oktober 2014 Rp 955,860
42 33 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 8 Oktober 2014 Rp 541,200
43 34 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 20 Oktober 2014 Rp 150,000
44 35 Dibayarkan belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes puskesmas pada tanggal 20 Oktober 2014 Rp 2,000,000
45 Dipungut PPN belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes puskesmas pada tanggal 20 Oktober 2014 Rp 181,818
46 Dipungut PPh 22 belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes puskesmas pada tanggal 20 Oktober 2014 Rp 27,273
47 36 Dibayarkan PPN belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes puskesmas pada tanggal 20 Oktober 2014 Rp 181,818
48 37 Dibayarkan PPh 22 belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes puskesmas pada tanggal 20 Oktober 2014 Rp 27,273
49 38 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 Oktober 2014 Rp 5,928,000
50 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 Oktober 2014 Rp 118,560
51 39 Dibayarkan PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 Oktober 2014 Rp 118,560
52 40 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 10 November 2014 Rp 996,960
53 41 Dibayarkan belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 12 November 2014 Rp 6,660,000
54 Dipungut PPN belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 12 November 2014 Rp 605,454
55 Dipungut PPh 22 belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 12 November 2014 Rp 90,818
56 42 Dibayarkan PPN belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 12 November 2014 Rp 605,454
57 43 Dibayarkan PPh 22 belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 12 November 2014 Rp 90,818
58 44 Dibayarkan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 12 November 2014 Rp 300,000
59 45 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 24 November 2014 Rp 150,000
60 46 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 November 2014 Rp 6,051,000
61 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 November 2014 Rp 121,020
62 47 Dibayarkan PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 November 2014 Rp 121,020
63 48 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 12 Desember 2014 Rp 300,000
64 49 Dibayarkan belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 20 Desember 2014 Rp 1,000,000
65 Dipungut PPN belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 20 Desember 2014 Rp 90,909
66 50 Dibayarkan PPN belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 20 Desember 2014 Rp 90,909
67 51 Dibayarkan belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes pustu pada tanggal 22 Desember 2014 Rp 2,500,000
68 Dipungut PPN belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes pustu pada tanggal 22 Desember 2014 Rp 227,272
69 Dipungut PPh belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes pustu pada tanggal 22 Desember 2014 Rp 34,090
70 52 Dibayarkan PPN belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes pustu pada tanggal 22 Desember 2014 Rp 227,272
71 53 Dibayarkan PPh belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes pustu pada tanggal 22 Desember 2014 Rp 34,090
72 54 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 Desember 2014 Rp 6,144,000
73 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 Desember 2014 Rp 122,880
74 55 Dibayarkan PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 Desember 2014 Rp 122,880
JUMLAH Rp 120,314,917 Rp 87,162,834
Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Rp 2,225,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 9,530,000
Rp 9,530,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 9,530,000
Rp 9,615,000
Rp 19,145,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 19,145,000
Rp 9,880,000
Rp 29,025,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 29,025,000
Rp 10,085,000
Rp 39,110,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 59,499,000
Rp 76,630,500
Rp 117,454,500
Rp 117,346,500
Rp 116,716,500
Rp 114,816,500
Rp 114,096,500
Rp 113,496,500
Rp 112,746,500
Rp 112,596,500
Rp 104,528,900
Rp 104,690,252
Rp 103,190,252
Rp 103,326,616
Rp 102,526,616
Rp 100,529,116
Rp 100,710,707
Rp 92,529,707
Rp 92,693,327
Rp 92,585,327
Rp 91,975,327
Rp 90,075,327
Rp 89,496,927
Rp 89,346,927
Rp 83,718,927
Rp 83,831,487
Rp 83,718,927
Rp 82,945,747
Rp 81,947,547
Rp 81,782,547
Rp 80,932,547
Rp 75,214,547
Rp 74,241,447
Rp 73,338,647
Rp 72,678,647
Rp 72,378,647
Rp 72,228,647
Rp 66,459,647
Rp 66,575,027
Rp 66,459,647
Rp 65,503,787
Rp 64,962,587
Rp 64,812,587
Rp 62,812,587
Rp 62,994,405
Rp 63,021,678
Rp 62,839,860 2000000
Rp 62,812,587 40000
Rp 56,884,587
Rp 57,003,147
Rp 56,884,587
Rp 55,887,627
Rp 49,227,627
Rp 49,833,081
Rp 49,923,899
Rp 49,318,445
Rp 49,227,627
Rp 48,927,627
Rp 48,777,627
Rp 42,726,627
Rp 42,847,647
Rp 42,726,627
Rp 42,426,627 pajak
Rp 41,426,627 Rp 113,880 Rp 181,818
Rp 41,517,536
Rp 41,426,627
Rp 38,926,627 Rp 112,560 Rp 27,273
Rp 39,153,899
Rp 39,187,989
Rp 38,960,717
Rp 38,926,627
Rp 32,782,627 Rp 112,560 Rp 605,454
Rp 32,905,507 Rp 115,380 Rp 90,818
Rp 32,782,627 Rp 118,560
Rp 33,152,083 Rp 121,020
Rp 122,880
Rp 1,722,203
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004

Bulan : Januari
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah bulan ini ............. ###

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Februari
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Maret
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : April
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Mei
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juni
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juli
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004
Kepala FKTP : UNTUNG NASUTION, SKM

Bulan : Agustus
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 9,530,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

JKN: HERLINDA DABUKE
Bulan : September
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 27,900,000 0
Mengesahkan,
KEPALA FKTP TANDUN I Bendahara Dana Kapitasi JKN,
UNTUNG NASUTION, SKM HERLINDA DABUKE

NIP. 19800113 200312 1 002 NIP.19790426 200701 2 004

JKN: FITRIA,Amd.Keb
Bulan : Oktober
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp 29,025,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : November
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 39,110,000 0
Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bendahara Dana Kapitasi : HERLINDA DABUKE
Bulan : Desember 2014
1 2 3 4 5 6
21 18 Dibayarkan belanja penggantian suku cadang kendaraan Ambulance pada tanggal 16 juli 2014 Rp 750,000
25 22 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM.Dkk pada tanggal 31 juli 2014 Rp 8,245,800
26 23 Dibayarkan belanja peralatan dan perlengkapan kantor ( laptop ) pada tanggal 20 Agustus 2014 Rp 6,600,000
27 24 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM.Dkk pada tanggal 30 Agustus 2014 Rp 8,286,300
28 25 Dibayarkan pembelian prangko,materai ( 6000 :12 buah, 3000 : 12 buah ) pada tanggal 2 september 2014 Rp 108,000
29 26 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 10 september 2014 Rp 669,000
30 27 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 11 september 2014 Rp 1,929,769
31 28 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 15 september 2014 Rp 1,128,500
32 29 Dibayarkan pemeliharaan rutin berkala ganti oli dan jasa servis kendaraan Ambulance pada tanggal 16 september 2014 Rp 600,000
33 30 Dibayarkan belanja penggantian suku cadang kendaraan Ambulance pada tanggal 17 september 2014 Rp 750,000
34 31 Dibayarkan biaya pemeliharaan rutin servis laptop pada tanggal 18 september 2014 Rp 300,000
35 32 Dibayarkan pembelian cetak laporan keuangan JKN pada tanggal 19 september 2014 Rp 150,000
36 33 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM.Dkk pada tanggal 30 september 2014 Rp 8,453,700
37 34 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 2 oktober 2014 Rp 628,030
38 35 Dibayarkan biaya pemeliharaan rutin servis laptop dan komputer pada tanggal 15 oktober 2014 Rp 300,000
39 36 Dibayarkan belanja sarana dan prasarana infokus puskesmas pada tanggal 27 oktober 2014 Rp 6,000,000
40 37 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM.Dkk pada tanggal 30 oktober 2014 Rp 8,910,000
41 38 Dibayarkan pembelian prangko,materai ( 6000 :12 buah, 3000 : 12 buah ) pada tanggal 3 November 2014 Rp 108,000
42 39 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 6 November 2014 Rp 1,929,769
43 40 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 11 November 2014 Rp 933,000
44 41 Dibayarkan pemeliharaan rutin berkala ganti oli dan jasa servis kendaraan Ambulance pada tanggal 13 November 2014 Rp 600,000
45 42 Dibayarkan belanja penggantian suku cadang dan ban kendaraan Ambulance pada tanggal 15 November 2014 Rp 1,550,000
46 43 Dibayarkan transport kunjungan perkesmas 1 kali x 2 orang x 5 desa pada tanggal 20 November 2014 Rp 500,000
47 44 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n dr. JUSRIZAL SAM .Dkk pada tanggal 29 November 2014 Rp 10,049,400
48 45 Dibayarkan pembelian cetak laporan keuangan JKN pada tanggal 8 Desember 2014 Rp 150,000
49 46 Dibyarkan belanja Alkes Puskesmas pada tanggal 19 Desember 2014 Rp 7,395,832
50 47 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n dr. JUSRIZAL SAM .Dkk pada tanggal 31 Desember 2014 Rp 10,278,900
JUMLAH Rp 117,454,500 Rp 117,454,500

Mengesahkan,
dr. JUSRIZAL SAM HERLINDA DABUKE

NIP. 19720910 200502 1 003 NIP.19790426 200701 2 004
Dibayarkan belanja pengadaan sarana danprasarana alkes puskesmas pada tanggal 20 Oktober 2014
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Rp 2,225,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 9,530,000
Rp 9,530,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 13,810,500
Rp 14,089,500
Rp 27,900,000
Kapitasi JKN,
DABUKE
00701 2 004
SALDO
7
Rp 19,145,000
Rp 9,880,000
Rp 29,025,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 29,025,000
Rp 10,085,000
Rp 39,110,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 59,499,000
Rp 76,630,500
Rp 117,454,500
Rp 117,346,500 72
Rp 116,716,500 36
Rp 114,816,500 108
Rp 114,096,500
Rp 113,496,500
Rp 112,746,500
Rp 112,596,500
Rp 104,528,900
Rp 103,028,900
Rp 102,228,900
Rp 100,231,400
Rp 92,050,400
Rp 91,942,400
Rp 91,332,400
Rp 89,432,400
Rp 88,854,000
Rp 88,254,000
Rp 87,504,000
Rp 87,204,000
Rp 87,054,000
Rp 86,554,000
Rp 78,308,200
Rp 71,708,200
Rp 63,421,900
Rp 63,313,900
Rp 62,644,900
Rp 60,715,131
Rp 59,586,631
Rp 58,986,631
Rp 58,236,631
Rp 57,936,631
Rp 57,786,631
Rp 49,332,931
Rp 48,704,901
Rp 48,404,901
Rp 42,404,901
Rp 33,494,901
Rp 33,386,901
Rp 31,457,132
Rp 30,524,132
Rp 29,924,132
Rp 28,374,132
Rp 27,874,132
Rp 20,474,732
Rp 20,324,732
Rp 12,928,900
Rp 10,045,832
Rp -
Kapitasi JKN,
DABUKE
00701 2 004
PLAN OF ACTION ( POA ) JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO KAB ROKAN HULU TAHUN 2014
KODE
RINCIAN KEGIATAN REKENIN VOLUME KEGIATAN
G
MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
SURAT MENYURAT 01.01

1. MATERAI 6000 72 buah x 6,000 432,000 Rp 432,000
1. MATERAI 3000 60 buah x 3,000 180,000 Rp 180,000
JASA KEBERSIHAN KANTOR 01.08 1 PKT x 8bln 5,437,920 Rp 888,660 Rp 1,062,060 Rp 1,028,020 Rp 1,267,500 Rp 1,191,680
ALAT TULIS KANTOR 01.10 1 PKT x 8bln 6,396,500 Rp 1,257,960 Rp 1,011,120 Rp 1,050,300 Rp 1,815,760 Rp 1,261,360
BELANJA BARANG CETAKAN DAN PENGGANDAAN 01.11
1. Kwitansi Rutin JKN 5 blok x 33,000 165,000 Rp 165,000

2. Map berkop 2 blok x 168,000 336,000 Rp 336,000
3. Kartu Stok Obat induk lemb x 10,000 -
4. Kartu Stok Obat 200 lemb x 8,500 1,700,000 Rp 1,700,000
6. Foto Copy Puskesmas 2000 lemb x 300 600,000 Rp 300,000
BELANJA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR 01.13
1. Pengadaan Laptop 1 unit x 6,660,000 6,660,000 Rp 6,660,000

2. Pengadaan printer 2 unit x 1,000,000 2,000,000
3. pengadaan Hardisk 1 unit x 660,000 660,000 Rp 660,000
4. Pengadaan Modem unit x 300,000 -
5. Pengadaan Kamera unit x 2,520,000 -
Peningkatan Kesehatan Masyarakat 16.09
1. Bantuan Transpor poetugas desaxkalixorg DKO x 50,000 -

2. Belanja makan minum kunjugan JKN DKO x 26,000 -
( 10 Desa x 4x1 orang)
B. BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH 01.19
1. Bantuan Tranport Konsultasi ke Dinas dan JKN

Gol III ( 1 orang x 8 kali) Kali 230,000 -
Gol II ( 1 org x 8 kali) Kali 200,000 -
2.Bantuan transport mengantar laporan bulanan
Gol II ( 2 org x 8 kali) Kali 200,000
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA KENDARAAN DINAS 2.24
BBM puskel JKN Liter x 5,800 -
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PERALATAN
1. Servis Laptop dan komputer 4 buah x 300,000 1,200,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 300,000
PENYUSUNAN LAPORAN CAPAIAN KINERJA DAN 06.01
REALISASI KINERJA
1. Cetak Laporan Keuangan JKN 5 kali x 150,000 750,000 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 150,000
PENGADAAN SARANA DAN PRASARAN PUSKESMAS
Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Umum 25.07
1. Pengadaan Alkes puskesmas 1 Paket x 4,000,000 4,000,000 Rp 4,000,000

2. Pengadaan Alkes pustu/poskesdes 1 Paket x 6,564,338 6,564,338
TOTAL Rp 37,081,758 Rp 3,058,620 Rp 2,859,180 Rp 2,528,320 Rp 3,248,260 Rp 3,563,040 Rp 5,850,000 Rp 7,110,000
Kepala Dinas Kesehatan Kuasa Pengguna Anggaran JKN Bendahara JKN

Kabupaten Rokan Hulu Puskesmas Pendalian IV Koto Puskesmas Pendalian
drg. GRIFINO DAHLIHARDY H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb
NIP. 19690219 200012 1 002 NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604

RINCIAN KEGIATAN VOLUME KEGIATAN

2 3 5 6 7 8 9 10 11
JASA PELAYANAN
Jasa Pelayanan Petugas 8 BLN Rp 54,694,403.00 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38
TOTAL Rp 54,694,403.00 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38

drg. GRIFINO DAHLIHARDY H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

NIP. 19690219 200012 1 002 NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604
N)
14
Jumlah
DES Dana
12
Rp 432,000 Rp 612,000
Rp 180,000
Rp 840,000
Rp 5,437,920 5,437,920
Rp 6,396,500 Rp 6,396,500
Rp 165,000 Rp 2,801,000
Rp 336,000
Rp -
Rp 1,700,000
Rp 300,000 Rp 600,000
Rp 8,953,000
Rp 6,660,000 Rp 9,320,000
Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Rp 660,000
Rp -
Rp - Rp 19,200,000
Rp -
Rp -
Rp 9,040,000
Rp -
Rp - 40% 37081758
Rp 3,440,000 60% 55622637
Rp - 92704395
Rp -
Rp 1,200,000
Rp 750,000
Rp 4,000,000
Rp 6,564,338 Rp 6,564,338
Rp 8,864,338 Rp 37,081,758 Rp 4,635,220 bulanan
Bendahara JKN
Puskesmas Pendalian IV Koto
FITRIA,Amd.Keb
NIP.19840525 200604 2 004
N)
14
Jumlah
DES Dana
12
Rp 6,836,800.38 Rp 54,694,403.00
Rp 6,836,800.38 Rp 54,694,403.00
Rp 6,836,800.38
Bendahara JKN
FITRIA,Amd.Keb
NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Januari
Tahun : 2014
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 5 6 7
Jumlah sampai dengan bulan lalu …. 0 0 0

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Februari
Tahun : 2014
1 2 3 5 6 7

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Maret
Tahun : 2014
1 2 3 5 6 7

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : April
Tahun : 2014
1 2 3 5 6 7

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Mei
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah bulan ini ............. Rp 2,225,000 0 Rp 2,225,000

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juni
Tahun : 2014
1 2 3 5 6 7

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juli
Tahun : 2014
1 2 3 5 6 7

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004
Kepala FKTP dana kapitasi

Bendahara : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM
Bulan : Agustus
Tahun : 2014
1 2 3 5 6 7
1 15-Aug Dana kapitasi jasa pelayanan dan operasional JKN bulan Agustus 2014 Rp 9,530,000 0 Rp 9,530,000
Jumlah
Rp 9,530,000 0 Rp 9,530,000
Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004
Kepala FKTPDana Kapitasi

JKN: FITRIA,Amd.Keb
Bulan : September
Tahun : 2014
1 2 3 5 6 7
1 1-Sep Saldo dana kapitasi JKN bulan Agustus 2014 Rp 9,530,000 0 Rp 9,530,000
2 15-Sep Dana kapitasi jasa pelayanan dan operasional JKN bulan September 2014 Rp 9,615,000 0 Rp 9,615,000
Jumlah Rp 19,145,000 0 Rp 19,145,000
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

JKN: FITRIA,Amd.Keb
Bulan : Oktober
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6 7
1 1-Oct Saldo dana kapitasi JKN bulan September 2014 Rp 19,145,000 0 Rp 19,145,000
2 15-Oct Dana kapitasi jasa pelayanan dan operasional JKN bulan Oktober 2014 Rp 9,880,000 0 Rp 9,880,000
Jumlah
Rp 29,025,000 0 Rp 29,025,000
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : November
Tahun : 2014
1 2 3 5 6 7
1 1-Nov Saldo dana kapitasi JKN bulan Oktober 2014 Rp 29,025,000 0 Rp 29,025,000
2 15-Nov Dana kapitasi jasa pelayanan dan operasional JKN bulan November 2014 Rp 10,085,000 0 Rp 10,085,000
Jumlah Rp 39,110,000 0 Rp 39,110,000
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Desember
Tahun : 2014
1 2 3 5 6 7
1 1-Dec Saldo dana kapitasi JKN bulan November 2014 Rp 39,110,000 Rp - Rp 39,110,000
2 15-Dec Dana kapitasi jasa pelayanan dan operasional JKN bulan Desember 2014 Rp 10,240,000 Rp 49,350,000
3 Transfer dana kapitasi JKN dari KASDA bulan Mei, juni, juli 2014 Rp 29,200,000 Rp 78,550,000
4 1 Dibayarkan pembelian prangko,materai ( 6000 :72 buah, 3000 : 60 buah ) dan benda pos lainnya pada tanggal 17 Mei 2014 Rp 612,000 Rp 77,938,000
5 2 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 18 mei 2014 Rp 888,660 Rp 77,049,340
6 3 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 18 Mei 2014 Rp 1,257,960 Rp 75,791,380
7 4 Dibayarkan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 20 Mei 2014 Rp 300,000 Rp 75,491,380
8 5 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 Mei 2014 Rp 5,694,000 Rp 69,797,380
9 6 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 20 Juni 2014 Rp 1,062,060 Rp 68,735,320
10 7 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 20 Juni 2014 Rp 1,011,120 Rp 67,724,200
11 8 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 21 Juni 2014 Rp 336,000 Rp 67,388,200
12 9 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 21 Juni 2014 Rp 300,000 Rp 67,088,200
13 10 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 22 Juni 2014 Rp 150,000 Rp 66,938,200
14 11 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 juni 2014 Rp 5,628,000 Rp 61,310,200
15 12 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 10 juli 2014 Rp 1,028,020 Rp 60,282,180
16 13 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 20 Juni 2014 tanggal 10 juli 2014 Rp 1,050,300 Rp 59,231,880
17 14 Dibayarkan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 20 Juli 2014 Rp 300,000 Rp 58,931,880
18 15 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 26 Juli 2014 Rp 150,000 Rp 58,781,880
19 16 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 juli 2014 Rp 5,628,000 Rp 53,153,880
20 17 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 5 Agustus 2014 Rp 1,267,500 Rp 51,886,380
21 18 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 7 Agustus 2014 Rp 1,815,760 Rp 50,070,620
22 19 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 21 Agustus 2014 Rp 165,000 Rp 49,905,620
23 20 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 Agustus 2014 Rp 5,718,000 Rp 44,187,620
24 21 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 6 September 2014 Rp 1,191,680 Rp 42,995,940
25 22 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 8 September 2014 Rp 1,261,360 Rp 41,734,580
26 23 Dibayarkan belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 21 September 2014 Rp 660,000 Rp 41,074,580
27 24 Dibayarkan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 21 September 2014 Rp 300,000 Rp 40,774,580
28 25 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 25 September 2014 Rp 150,000 Rp 40,624,580
29 26 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 September 2014 Rp 5,769,000 Rp 34,855,580
30 27 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 2 oktober 2014 Rp 1,700,000 Rp 33,155,580
31 28 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 20 Oktober 2014 Rp 150,000 Rp 33,005,580
32 29 Dibayarkan belanja pengadaan sarana danprasarana alkes puskesmas pada tanggal 20 Oktober 2014 Rp 2,000,000 Rp 31,005,580
33 30 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 Oktober 2014 Rp 5,928,000 Rp 25,077,580
34 31 Dibayarkan belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 12 November 2014 Rp 6,660,000 Rp 18,417,580
35 32 Dibayarkan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 12 November 2014 Rp 300,000 Rp 18,117,580
36 33 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 24 November 2014 Rp 150,000 Rp 17,967,580
37 34 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 November 2014 Rp 6,051,000 Rp 11,916,580
38 35 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 12 Desember 2014 Rp 300,000 Rp 11,616,580
39 36 Dibayarkan belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 20 Desember 2014 Rp 2,000,000 Rp 9,616,580
40 37 Dibayarkan belanja pengadaan sarana dan prasarana alkes pustu pada tanggal 22 Desember 2014 Rp 2,500,000 Rp 7,116,580
41 38 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 Desember 2014 Rp 6,144,000 Rp 972,580
JUMLAH Rp 78,550,000 Rp 77,577,420 Rp 972,580
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004
LAPORAN REALISASI KAPITASI DANA JKN PADA FKTP PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2014
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN
untuk bulan Januari tahun 2014 sebagai berikut :
JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI
NO URAIAN SELISIH/KURANG
(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu 0

Pendapatan
Jumlah
Belanja
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang- undangan dan telah didukung oleh kelengkapan
dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pendalian, 2014
Kepala FKTP Pendalian IV Koto
.
H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM
NIP. 19710714 199101 1 001
LAPORAN REALISASI KAPITASI DANA JKN
PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO TAHUN 2014
untuk bulan Februari tahun 2014 sebagai berikut :
(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu

Pendapatan
Jumlah
Belanja
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Maret tahun 2014 sebagai berikut :
(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu

Pendapatan
Jumlah
Belanja
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan April tahun 2014 sebagai berikut :
(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu

Pendapatan
Jumlah
Belanja
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Mei 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp - Rp -

Pendapatan Rp 11,472,020 Rp 9,490,000 Rp 1,982,020
Jumlah Rp 11,472,020 Rp 9,490,000 Rp 1,982,020

Belanja
Operasional Rp - Rp - Rp -
Jasa pelayanan Rp - Rp - Rp -
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Juni tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp 11,472,020 Rp 9,490,000 Rp 1,982,020

Rp -
Rp -
Jumlah Rp 22,944,040 Rp 19,820,000 Rp 3,124,040
Belanja
Operasional Rp - Rp -
Jasa pelayanan Rp - Rp -
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Juli tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)

Jumlah Rp 34,416,060 Rp 29,200,000 Rp 5,216,060

Belanja
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Agustus sebagai berikut :

(Rp) (Rp)
1 Saldo Bulan lalu 0 0 Rp -

2 Pendapatan Rp 10,085,060 Rp 9,530,000 Rp 555,060
Jumlah Rp 10,085,060 Rp 9,530,000 Rp 555,060
3 Belanja 0 0 0
4 Sisa Rp 10,085,060 Rp 9,530,000 Rp 555,060
Pendalian, Agustus 2014

.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan September tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)
1 Saldo Bulan lalu Rp 10,085,060 Rp 9,530,000 Rp 555,060

Jumlah Rp 20,484,900 Rp 19,145,000 Rp 1,339,900
3 Belanja 0 0 0
Sisa Rp 20,484,900 Rp 19,145,000 Rp 1,339,900
Pendalian, September 2014

.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Oktober tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)
1 Saldo Bulan lalu Rp 20,484,900 Rp 19,145,000 Rp 1,339,900

2 Pendapatan Rp 12,686,800 Rp 9,880,000 Rp 2,806,800
Jumlah Rp 33,171,700 Rp 29,025,000 Rp 4,146,700
3 Belanja 0 0 0
Sisa Rp 33,171,700 Rp 29,025,000 Rp 4,146,700
Pendalian, Oktober 2014

.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan November tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)

Jumlah Rp 47,118,500 Rp 39,110,000 Rp 8,008,500
Belanja 0 0 0
Sisa Rp 47,118,500 Rp 39,110,000 Rp 8,008,500
Pendalian, November 2014

.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Desember Tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)

2 Pendapatan Desember Rp 15,701,138 Rp 10,240,000 Rp 5,461,138
3 Pendapatan Mei,Juni,Juli Rp 28,956,520 Rp 29,200,000 Rp (243,480)
Jumlah Rp 91,776,158 Rp 78,550,000 Rp 13,226,158

4 Belanja Rp 91,776,158 Rp 77,577,420 Rp 14,198,738
Sisa 0 Rp 972,580 Rp (972,580)
Pendalian, Desember 2014

.
NIP. 19710714 199101 1 001
6836800
jaspel oprs
54694403 37081758 91776161
bulanan 11472020
37081758
54694403
91776161
11472020
28956520
9490000
10330000
9380000
29200000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nama FKTP : PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

Kode Organisasi :
Nomor/tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Jasa pelayanan dan operasional Pelayanan Kesehatan
Yang bertandatangan dibawah ini : H.M.TAUPIQ,SKM

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima ,yang dananya bersumber
dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei tahun anggaran 2014
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
5.2.2.01.004 Rp 612,000 5.2.2.01.004 Rp 612,000
5.2.2.01.005 Rp 888,660 5.2.2.01.005 Rp 888,660
5.2.2.01.001 Rp 1,257,960 5.2.2.01.001 Rp 1,257,960
5.2.2.20.003 Rp 300,000 5.2.2.20.003 Rp 300,000
5.2.2.03.025 Rp 6,836,800 5.2.2.03.025 Rp 5,694,000
Jumlah Rp 9,895,420 Jumlah Rp 8,752,620
Pendapatan Belanja
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.Apabila di kemudian hari
terjadi kerugian daerah saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dandapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Pendalian, Mei 2014

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA

5.2.2.01.005 Rp 1,062,060 5.2.2.01.005 Rp 1,062,060
5.2.2.01.001 Rp 1,011,120 5.2.2.01.001 Rp 1,011,120
5.2.2.06.001 Rp 336,000 5.2.2.06.001 Rp 336,000
5.2.2.06.002 Rp 300,000 5.2.2.06.002 Rp 300,000
5.2.2.06.001 Rp 150,000 5.2.2.06.001 Rp 150,000
5.2.2.03.025 Rp 6,836,800 5.2.2.03.025 Rp 5,628,000
pendapatan Belanja
Pendalian, Juni 2014

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
5.2.2.01.005 Rp 1,028,020 5.2.2.01.005 Rp 1,028,020
5.2.2.01.001 Rp 1,050,300 5.2.2.01.001 Rp 1,050,300
5.2.2.20.003 Rp 300,000 5.2.2.20.003 Rp 300,000
5.2.2.06.001 Rp 150,000 5.2.2.06.001 Rp 150,000
5.2.2.03.025 Rp 6,836,800 5.2.2.03.025 Rp 5,628,000
Pendapatan Belanja
Pendalian, Juli 2014

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
5.2.2.01.005 Rp 1,267,500 5.2.2.01.005 Rp 1,267,500
5.2.2.01.001 Rp 1,815,760 5.2.2.01.001 Rp 1,815,760
5.2.2.06.001 Rp 165,000 5.2.2.06.001 Rp 165,000
5.2.2.03.025 Rp 6,836,800 5.2.2.03.025 Rp 5,718,000
Pendapatan Belanja

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
5.2.2.01.005 Rp 1,191,680 5.2.2.01.005 Rp 1,191,680
5.2.2.01.001 Rp 1,261,360 5.2.2.01.001 Rp 1,261,360
5.2.3.12.009 Rp 660,000 5.2.3.12.009 Rp 660,000
5.2.2.20.003 Rp 300,000 5.2.2.20.003 Rp 300,000
5.2.2.06.001 Rp 150,000 5.2.2.06.001 Rp 150,000
5.2.2.03.025 Rp 6,836,800 5.2.2.03.025 Rp 5,769,000
Pendapatan Belanja

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
5.2.2.06.001 Rp 1,700,000 5.2.2.06.001 Rp 1,700,000
5.2.2.06.001 Rp 150,000 5.2.2.06.001 Rp 150,000
5.2.3.19.001 Rp 4,000,000 5.2.3.19.001 Rp 2,000,000
5.2.2.03.025 Rp 6,836,800 5.2.2.03.025 Rp 5,928,000
Pendapatan Belanja

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan November tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
5.2.3.12.003 Rp 6,660,000 5.2.3.12.003 Rp 6,660,000
5.2.2.20.003 Rp 300,000 5.2.2.20.003 Rp 300,000
5.2.2.06.001 Rp 150,000 5.2.2.06.001 Rp 150,000
5.2.2.03.025 Rp 6,836,800 5.2.2.03.025 Rp 6,051,000
Pendapatan Belanja

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun
anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
5.2.2.06.002 Rp 300,000 5.2.2.06.002 Rp 300,000
5.2.3.12.004 Rp 2,000,000 5.2.3.12.004 Rp 2,000,000
5.2.3.19.001 Rp 6,564,338 5.2.3.19.001 Rp 2,500,000
5.2.2.03.025 Rp 6,836,800 5.2.2.03.025 Rp 6,144,000
Pendapatan Belanja

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi
Nomor/tanggal DPA-SKPD .................................
Kegiatan
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Pendalian IV Koto,

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah
Pendapatan
Pendalian, 2014
Kepala FKTP
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi
Kegiatan

Jumlah
Pendapatan
Pendalian, 2014
Kepala FKTP
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi
Kegiatan

Jumlah
Pendapatan
Pendalian, 2014
Kepala FKTP
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi
Kegiatan

Jumlah
Pendapatan
Pendalian, 2014
Kepala FKTP
NIP.19710714 199101 1 001
tahun anggaran 2014
tahun anggaran 2014
DATA PASIEN JKN PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
Bulan : Januari 2014

No Kegiatan Jumlah
1 Kunjungan Rawat Jalan 65 Orang
2 Rujukan 2 Orang
3 Persalinan 0 Orang
Bulan : Februari 2014

No Kegiatan Jumlah
2 Rujukan 1 Orang
Bulan : Maret 2014

No Kegiatan Jumlah
2 Rujukan 3 Orang
Bulan : April 2014

No Kegiatan Jumlah
2 Rujukan 3 Orang
Bulan : Mei 2014

No Kegiatan Jumlah
2 Rujukan 2 Orang
Bulan : Juni 2014

No Kegiatan Jumlah
2 Rujukan 4 Orang
Bulan : Juli 2014
No Kegiatan Jumlah
2 Rujukan 4 Orang
Bulan : Agustus 2014

No Kegiatan Jumlah
2 Rujukan 11 Orang
Bulan : September 2014

No Kegiatan Jumlah
2 Rujukan 7 Orang
Bulan : Oktober 2014

No Kegiatan Jumlah
2 Rujukan 11 Orang
Bulan : November 2014

No Kegiatan Jumlah
2 Rujukan 12 Orang
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pendalian IV Koto
H.M.TAUPIQ, SKM
NIP.19710714 199101 1 001
kebersihan
mei jun jul agus sep okt
13680 3 41040 2 27360 3 41040 6 82080 6 82080 0
6000 3 18000 2 12000 3 18000 6 36000 6 36000 0
24960 2 49920 1 24960 2 49920 4 99840 3 74880 0
11700 3 35100 1 11700 0 0 0 0 2 23400 0
15000 0 0 4 60000 8 120000 7 105000 11 165000 0
47100 0 0 0 0 3 141300 3 141300 0 0 0
9360 3 28080 1 9360 4 37440 2 18720 0 0 0
11700 0 0 0 0 0 0 3 35100 2 23400 0
32500 0 0 2 65000 4 130000 3 97500 6 195000 0
39000 0 0 0 0 0 0 3 117000 0 0
10400 2 20800 1 10400 0 0 1 10400 0 0
20160 2 40320 2 40320 2 40320 2 40320 2 40320
500000 0 0 0 0 1 500000 0 0 1 500000
9600 4 38400 0 0 0 0 3 28800 0 0
300000 0 0 2 600000 0 0 2 600000 0 0 0
75000 0 0 1 75000 2 150000 1 75000 1 75000
150000 0 0 0 0 1 150000 0 0 0 0
150000 0 0 0 0 1 150000 0 0 0 0
271660 936100 1528020 1487060 1215080
ATK
mei jun jul agus sep okt
57600 3 172800 3 172800 2 115200 2 115200 2 115200 2
54000 2 108000 1 54000 1 54000 1 54000 1 54000 1
54000 1 54000 1 54000 1 54000 0 0
24000 2 48000 2 48000 1 24000 1 24000 1 24000 1
24000 2 48000 2 48000 2 48000 2 48000 2 48000 2
36000 1 36000 1 36000 1 36000 0 0
4200 1 4200 1 4200 1 4200 0 0
19500 1 19500 1 19500 1 19500 0 0
3360 4 13440 0 0 0 0
14400 2 28800 2 28800 2 28800 2 28800 2 28800 2
45600 2 91200 2 91200 0 0 0
24000 0 0 0 0 3 72000 3 72000 0
11400 1 11400 0 0 0 0
18000 2 36000 1 18000 0 0 0
8400 3 25200 0 0 0 0
9600 2 19200 2 19200 0 0 0
10800 2 21600 2 21600 2 21600 2 21600 2 21600 2
3420 8 27360 8 27360 8 27360 8 27360 7 23940 7
3420 3 10260 3 10260 2 6840 2 6840 2 6840 2
18600 3 55800 3 55800 2 37200 2 37200 2 37200 2
250000 0 0 0 0 0 0 1 250000 1 250000
8400 3 25200 0 0 0 0
16800 3 50400 3 50400 2 33600 2 33600 2 33600 2
33600 1 33600 1 33600 1 33600 0 0
36000 1 36000 1 36000 1 36000 0 0
17400 6 104400 6 104400 6 104400 6 104400 6 104400 5
36000 1 36000 1 36000 0 0 0
252000 0 0 0 0 1 252000 0 0
21600 1 21600 0 0 0 0 0 0 1 21600
36000 1 36000 1 36000 1 36000 0 0
6000 1 6000 1 6000 1 6000 1 6000 1 6000 1
78000 1 78000 0 1 78000 0
1257960 1011120 1050300 907000 775180

nov des
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 5437920
nov des
115200 2 115200 2 115200
54000 1 54000 1 54000
0 0 0
24000 1 24000 1 24000
48000 2 48000 1 24000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
28800 1 14400 1 14400
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
21600 2 21600 1 10800
23940 7 23940 7 23940
6840 2 6840 2 6840
37200 2 37200 2 37200
0 0 0
0 0 0
33600 2 33600 2 33600
0 0 0
0 0 0
87000 5 87000 5 87000
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
6000 1 6000 1 6000
0 0 0
486180 471780 436980 6396500

LAPORAN REALISASI KAPITASI DANA JKN PADA FKTP PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2014
untuk bulan Januari tahun 2014 sebagai berikut :
(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu 0

Pendapatan
Jumlah
Belanja
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Februari tahun 2014 sebagai berikut :
(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu

Pendapatan
Jumlah
Belanja
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Maret tahun 2014 sebagai berikut :
(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu

Pendapatan
Jumlah
Belanja
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan April tahun 2014 sebagai berikut :
(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu

Pendapatan
Jumlah
Belanja
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Mei 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp - Rp -

Jumlah Rp 11,472,020 Rp 9,490,000 Rp 1,982,020

Belanja
Operasional Rp - Rp - Rp -
Jasa pelayanan Rp - Rp - Rp -
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Juni tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)

Rp -
Rp -
Jumlah Rp 22,944,040 Rp 19,820,000 Rp 3,124,040
Belanja
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Juli tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)

Jumlah Rp 34,416,060 Rp 29,200,000 Rp 5,216,060

Belanja
Pendalian, 2014
.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Agustus sebagai berikut :

(Rp) (Rp)
1 Saldo Bulan lalu 0 0 0

Jumlah Rp 9,623,180 Rp 9,530,000 Rp 93,180
3 Belanja 0 0 0
4 Sisa Rp 9,623,180 Rp 9,530,000 Rp 93,180

.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan September tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)

Jumlah Rp 19,445,880 Rp 19,145,000 Rp 300,880
3 Belanja 0 0 0
Sisa Rp 19,445,880 Rp 19,145,000 Rp 300,880

.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Oktober tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)

2 Pendapatan Rp 12,483,860 Rp 9,880,000 Rp 2,603,860
Jumlah Rp 31,929,740 Rp 29,025,000 Rp 2,904,740
3 Belanja 0 0 0
Sisa Rp 31,929,740 Rp 29,025,000 Rp 2,904,740

.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan November tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)

Jumlah Rp 46,873,500 Rp 39,110,000 Rp 7,763,500
Belanja 0 0 0
Sisa Rp 46,873,500 Rp 39,110,000 Rp 7,763,500

.
NIP. 19710714 199101 1 001
untuk bulan Desember Tahun 2014 sebagai berikut :

(Rp) (Rp)

2 Pendapatan Desember Rp 14,701,138 Rp 10,240,000 Rp 4,461,138
3 Pendapatan Mei,Juni,Juli Rp 30,201,521 Rp 29,200,000 Rp 1,001,521
Jumlah Rp 91,776,159 Rp 78,550,000 Rp 13,226,159

4 Belanja Rp 91,776,159 Rp 77,577,420 Rp 14,198,739
Sisa 0 Rp 972,580 Rp (972,580)

.
NIP. 19710714 199101 1 001
6836800
jaspel oprs
54694403 37081758 91776161
bulanan 11472020
37081758
54694403
91776161
11472020
28956520
9490000
10330000
9380000
29200000

Bulan : Januari
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Februari
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Maret
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : April
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Mei
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juni
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juli
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Agustus
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 9,530,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : September
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 27,900,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19800113 200312 1 002 NIP.19790426 200701 2 004

JKN: FITRIA,Amd.Keb
Bulan : Oktober
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp 29,025,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : November
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 39,110,000 0
Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

1 2 3 4 5 6
JUMLAH Rp 117,454,500 Rp 112,773,668

Mengesahkan,

NIP. 19720910 200502 1 003 NIP.19790426 200701 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Rp 2,225,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 9,530,000
Rp 9,530,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 13,810,500
Rp 14,089,500
Rp 27,900,000
Kapitasi JKN,
DABUKE
00701 2 004
SALDO
7
Rp 19,145,000
Rp 9,880,000
Rp 29,025,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 29,025,000
Rp 10,085,000
Rp 39,110,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 59,499,000
Rp 76,630,500
Rp 117,454,500
Rp 117,346,500 72
Rp 116,716,500 36
Rp 114,816,500 108
Rp 114,096,500
Rp 113,496,500
Rp 112,746,500
Rp 112,596,500
Rp 104,528,900
Rp 103,028,900
Rp 102,228,900
Rp 100,231,400
Rp 92,050,400
Rp 91,942,400
Rp 91,332,400
Rp 89,432,400
Rp 88,854,000
Rp 88,254,000
Rp 87,504,000
Rp 87,204,000
Rp 87,054,000
Rp 86,554,000
Rp 78,308,200
Rp 72,368,200
Rp 64,081,900
Rp 63,973,900
Rp 63,304,900
Rp 61,375,131
Rp 60,246,631
Rp 59,646,631
Rp 58,896,631
Rp 58,596,631
Rp 58,446,631
Rp 49,992,931
Rp 49,364,901
Rp 49,064,901
Rp 45,864,901
Rp 36,954,901
Rp 36,846,901
Rp 34,917,132
Rp 33,984,132
Rp 33,384,132
Rp 31,834,132
Rp 23,934,732
Rp 23,784,732
Rp 17,109,732
Rp 13,505,832
Rp 4,680,832
Kapitasi JKN,
DABUKE
00701 2 004

Bulan : Januari
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Februari
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Maret
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : April
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Mei
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juni
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juli
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Agustus
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 9,530,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : September
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 27,900,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19800113 200312 1 002 NIP.19790426 200701 2 004

JKN: FITRIA,Amd.Keb
Bulan : Oktober
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp 29,025,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : November
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 39,110,000 0
Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

1 2 3 4 5 6
46 43 Dibayarkan transport kunjungan perkesmas 1 kali x 2 orang x 5 desa pada tanggal 20 November 2014 Rp 500,000
JUMLAH Rp 117,454,500 Rp 113,273,668

Mengesahkan,

NIP. 19720910 200502 1 003 NIP.19790426 200701 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Rp 2,225,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 9,530,000
Rp 9,530,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 13,810,500
Rp 14,089,500
Rp 27,900,000
Kapitasi JKN,
DABUKE
00701 2 004
SALDO
7
Rp 19,145,000
Rp 9,880,000
Rp 29,025,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 29,025,000
Rp 10,085,000
Rp 39,110,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 59,499,000
Rp 76,630,500
Rp 117,454,500
Rp 117,346,500 72
Rp 116,716,500 36
Rp 114,816,500 108
Rp 114,096,500
Rp 113,496,500
Rp 112,746,500
Rp 112,596,500
Rp 104,528,900
Rp 103,028,900
Rp 102,228,900
Rp 100,231,400
Rp 92,050,400
Rp 91,942,400
Rp 91,332,400
Rp 89,432,400
Rp 88,854,000
Rp 88,254,000
Rp 87,504,000
Rp 87,204,000
Rp 87,054,000
Rp 86,554,000
Rp 78,308,200
Rp 72,368,200
Rp 64,081,900
Rp 63,973,900
Rp 63,304,900
Rp 61,375,131
Rp 60,246,631
Rp 59,646,631
Rp 58,896,631
Rp 58,596,631
Rp 58,446,631
Rp 49,992,931
Rp 49,364,901
Rp 49,064,901
Rp 45,864,901
Rp 36,954,901
Rp 36,846,901
Rp 34,917,132
Rp 33,984,132
Rp 33,384,132
Rp 31,834,132
Rp 31,334,132
Rp 23,934,732
Rp 23,784,732
Rp 17,109,732
Rp 13,505,832
Rp 4,180,832
Kapitasi JKN,
DABUKE
00701 2 004

Bulan : Januari
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah bulan ini ............. Rp 7,000,000

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Februari
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Maret
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : April
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Mei
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juni
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Juli
Tahun : 2014
1 2 3 5 6

Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : Agustus
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 9,530,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

JKN: FITRIA,Amd.Keb
Bulan : September
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 19,145,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

JKN: FITRIA,Amd.Keb
Bulan : Oktober
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp 29,025,000 0
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bulan : November
Tahun : 2014
1 2 3 5 6
Jumlah Rp 39,110,000 0
Mengesahkan,
NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004

Bendahara Dana Kapitasi JKN: HERLINDA DABUKE
Bulan : Desember
Tahun : 2014
1 2 3 4 5 6
12 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM. Dkk pada tanggal 29 Mei 2014 Rp 161,352
13 9 Dibayarkan PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTIO,SKM. Dkk pada tanggal 30 Mei 2014 Rp 161,352
18 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM. Dkk pada tanggal 28 Juni 2014 Rp 163,620
22 17 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 12 juli 2014 Rp 991,260
25 20 Dibayarkan belanja penggantian suku cadang kendaraan Ambulance pada tanggal 16 juli 2014 Rp 5,628,000
29 24 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM.Dkk pada tanggal 30 juli 2014 Rp 998,200
30 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM. Dkk pada tanggal 30 Juli 2014 Rp 165,000
32 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 Agustus 2014 Rp 5,718,000
JUMLAH Rp 119,627,506 Rp 86,583,246
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Rp 2,225,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 9,530,000
Rp 9,530,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 9,530,000
Rp 9,615,000
Rp 19,145,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 19,145,000
Rp 9,880,000
Rp 29,025,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 29,025,000
Rp 10,085,000
Rp 39,110,000
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
SALDO
7
Rp 59,499,000
Rp 76,630,500
Rp 117,454,500
Rp 117,346,500
Rp 116,716,500
Rp 114,816,500
Rp 114,096,500
Rp 113,496,500
Rp 112,746,500
Rp 112,596,500
Rp 104,528,900
Rp 104,690,252
Rp 104,528,900
Rp 103,028,900
Rp 102,228,900
Rp 100,231,400
Rp 92,050,400
Rp 92,214,020
Rp 92,050,400
Rp 91,937,840
Rp 91,049,820
Rp 90,058,560
Rp 89,758,560
Rp 89,608,560
Rp 83,980,560
Rp 84,093,120
Rp 83,980,560
Rp 83,207,380
Rp 82,209,180
Rp 82,044,180
Rp 81,194,180
Rp 75,476,180
Rp 74,503,080
Rp 73,600,280
Rp 72,940,280
Rp 72,640,280
Rp 72,490,280
Rp 66,721,280
Rp 66,836,660
Rp 66,721,280
Rp 65,765,420
Rp 65,224,220
Rp 65,074,220
Rp 63,074,220
Rp 63,256,038
Rp 63,283,311
Rp 63,101,493 2000000
Rp 63,074,220 40000
Rp 57,146,220
Rp 57,264,780
Rp 57,146,220
Rp 56,149,260
Rp 49,489,260
Rp 50,094,714
Rp 50,185,532
Rp 49,580,078
Rp 49,489,260
Rp 49,189,260
Rp 49,039,260
Rp 42,988,260
Rp 43,109,280
Rp 42,988,260
Rp 42,688,260 pajak
Rp 41,688,260 Rp 113,880 Rp 181,818
Rp 41,779,169
Rp 41,688,260
Rp 39,188,260 Rp 112,560 Rp 27,273
Rp 39,415,532
Rp 39,449,622
Rp 39,222,350
Rp 39,188,260
Rp 33,044,260 Rp 112,560 Rp 605,454
Rp 33,167,140 Rp 115,380 Rp 90,818
Rp 33,044,260 Rp 118,560
Rp 33,044,260 Rp 121,020
Rp 122,880
Rp 1,722,203
Kapitasi JKN,
md.Keb
00604 2 004
KODE
RINCIAN KEGIATAN REKENIN VOLUME KEGIATAN
G MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
SURAT MENYURAT 01.01
1. MATERAI 6000 72 buah x 6,000 432,000 Rp 432,000
1. MATERAI 3000 60 buah x 3,000 180,000 Rp 180,000
JASA KEBERSIHAN KANTOR 01.08 1 PKT x 8bln 5,437,920 Rp 911,660 Rp 936,100 Rp 888,020 Rp 773,180 Rp 973,100 Rp 955,860
ALAT TULIS KANTOR 01.10 1 PKT x 8bln 6,396,500 Rp 990,960 Rp 975,120 Rp 991,260 Rp 998,200 Rp 902,800 Rp 541,200 Rp 996,960
BELANJA BARANG CETAKAN DAN PENGGANDAAN 01.11
1. Kwitansi Rutin JKN 5 blok x 33,000 165,000 Rp 165,000

2. Map berkop 2 blok x 168,000 336,000 Rp 336,000
3. Kartu Stok Obat induk lemb x 10,000 -
4. Kartu Stok Obat 200 lemb x 8,500 1,700,000 Rp 850,000 Rp 850,000
6. Foto Copy Puskesmas 2000 lemb x 300 600,000 Rp 300,000
BELANJA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR 01.13
1. Pengadaan Laptop 1 unit x 6,660,000 6,660,000 Rp 6,660,000

2. Pengadaan printer 2 unit x 1,000,000 2,000,000 1,000,000
3. pengadaan Hardisk 1 unit x 660,000 660,000 Rp 660,000
4. Pengadaan Modem unit x 300,000 -
5. Pengadaan Kamera unit x 2,520,000 -
Peningkatan Kesehatan Masyarakat 16.09
1. Bantuan Transpor poetugas desaxkalixorg DKO x 50,000 -
2. Belanja makan minum kunjugan JKN DKO x 26,000 -
( 10 Desa x 4x1 orang)
B. BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH 01.19
1. Bantuan Tranport Konsultasi ke Dinas dan JKN

Gol III ( 1 orang x 8 kali) Kali 230,000 -
Gol II ( 1 org x 8 kali) Kali 200,000 -
2.Bantuan transport mengantar laporan bulanan
Gol II ( 2 org x 8 kali) Kali 200,000
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA KENDARAAN DINAS 2.24
BBM puskel JKN Liter x 5,800 -

PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PERALATAN
1. Servis Laptop dan komputer 4 buah x 300,000 1,200,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 300,000
PENYUSUNAN LAPORAN CAPAIAN KINERJA DAN 06.01
REALISASI KINERJA
1. Cetak Laporan Keuangan JKN 5 kali x 150,000 750,000 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 150,000
PENGADAAN SARANA DAN PRASARAN PUSKESMAS
Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Umum 25.07
1. Pengadaan Alkes puskesmas 1 Paket x 4,000,000 4,000,000 Rp 4,000,000

2. Pengadaan Alkes pustu/poskesdes 1 Paket x 6,564,338 6,564,338
TOTAL Rp 37,081,758 Rp 3,664,620 Rp 3,697,220 Rp 2,329,280 Rp 2,786,380 Rp 2,985,900 Rp 5,647,060 Rp 8,106,960

drg. GRIFINO DAHLIHARDY H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Ke

NIP. 19690219 200012 1 002 NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 20060
RINCIAN KEGIATAN VOLUME KEGIATAN

2 3 5 6 7 8 9 10 11
JASA PELAYANAN
Jasa Pelayanan Petugas 8 BLN Rp 54,694,403.00 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38
TOTAL Rp 54,694,403.00 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38 Rp 6,836,800.38

drg. GRIFINO DAHLIHARDY H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Ke

NIP. 19690219 200012 1 002 NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 20060
Rp 10,501,420.38 MEI Rp 10,501,420.38

Rp 10,534,020.38 JUNI
Rp 9,166,080.38 Juli
Rp 9,623,180.38 agus
Rp 9,822,700.38 sep
Rp 12,483,860.38 okt
Rp 14,943,760.38 nov
Rp 14,701,138.38 des
Rp 30,201,521.14
Jumlah
DES Dana
12
Rp 432,000 Rp 612,000
Rp 180,000
Rp 840,000
Rp 5,437,920 5,437,920
Rp 6,396,500 Rp 6,396,500
Rp 165,000 Rp 2,801,000
Rp 336,000
Rp -
Rp 1,700,000
Rp 300,000 Rp 600,000
Rp 8,953,000
Rp 6,660,000 Rp 9,320,000
Rp 1,000,000 Rp 2,000,000
Rp 660,000
Rp -
Rp - Rp 19,200,000
Rp -
Rp -
Rp 9,040,000
Rp -
Rp - 40% 37081758
Rp 3,440,000 60% 55622637
Rp - 92704395
Rp -
Rp 1,200,000
Rp 750,000
Rp 4,000,000
Rp 6,564,338 Rp 6,564,338
Rp 7,864,338 Rp 37,081,758 Rp 4,635,220 bulanan
Bendahara JKN
FITRIA,Amd.Keb
NIP.19840525 200604 2 004
Jumlah
DES Dana
12
Rp 6,836,800.38 Rp 54,694,403.00
Rp 6,836,800.38 Rp 54,694,403.00
Rp 6,836,800.38
Bendahara JKN
FITRIA,Amd.Keb
NIP.19840525 200604 2 004

Kode Organisasi :

PENDAPATAN BELANJA
5.2.2.01.004 Rp 612,000 5.2.2.01.004 0
5.2.2.01.005 Rp 911,660 5.2.2.01.005 0
5.2.2.01.001 Rp 990,960 5.2.2.01.001 0
5.2.2.06.001 Rp 850,000 5.2.2.06.001 0
5.2.2.20.003 Rp 300,000 5.2.2.20.003 0
5.2.2.03.025 Rp 5,694,000 5.2.2.03.025 0
Jumlah Rp 9,358,620 Jumlah 0
Pendapatan Belanja
Pendalian, Mei 2014

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
5.2.2.01.005 Rp 936,100 5.2.2.01.005 0
5.2.2.01.001 Rp 975,120 5.2.2.01.001 0
5.2.2.06.001 Rp 336,000 5.2.2.06.001 0
5.2.2.06.002 Rp 300,000 5.2.2.06.002 0
5.2.3.12.004 Rp 1,000,000 5.2.3.12.004 0
5.2.2.06.001 Rp 150,000 5.2.2.06.001 0
5.2.2.03.025 Rp 5,628,000 5.2.2.03.025 0
pendapatan Belanja
Pendalian, Juni 2014

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
5.2.2.01.005 Rp 888,020 5.2.2.01.005 0
5.2.2.01.001 Rp 991,260 5.2.2.01.001 0
5.2.2.20.003 Rp 300,000 5.2.2.20.003 0
5.2.2.06.001 Rp 150,000 5.2.2.06.001 0
5.2.2.03.025 Rp 5,628,000 5.2.2.03.025 0
Pendapatan Belanja
Pendalian, Juli 2014

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4 Rp 9,530,000 _ 0

Pendapatan Belanja

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4 Rp 9,615,000 _ 0

Pendapatan Belanja

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4 Rp 9,880,000 - 0

Pendapatan Belanja

Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi :

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan November tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4 Rp 10,850,000 - 0
Jumlah Rp 10,850,000 Jumlah

0
Pendapatan Belanja
Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001
: PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

Nama FKTP :
Kode Organisasi :
Nomor/tanggal DPA-SKPD : Jasa pelayanan dan operasional Pelayanan Kesehatan
Kegiatan

dari Dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun
anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4 Rp 78,550,000 5.2.2.03.015 Jaspel Rp 46,560,000

Dana kapitasi 5.2.2.01.004 Jasa Surat Menyurat Rp 612,000
Mei s/d Desember 2014 5.2.2.01.005 Jasa kebersihan kantor Rp 5,437,920
5.2.2.01.001 ATK Rp 6,396,500
5.2.2.06.001 Belanja cetak Rp 2,201,000
5.2.2.06.002 Fotokopi Rp 600,000
5.2.3.12.003 Perlengkapan kantor(laptop) Rp 6,660,000
5.2.3.12.004 Pengadaan printer Rp 2,000,000
5.2.3.12.009 pengadaan hardisk Rp 660,000
5.2.2.20.003 Servis laptop Rp 1,200,000
5.2.2.06.001 Cetak laporan keuangan Rp 750,000
5.2.3.19.001 Alkes puskesmas Rp 2,000,000
5.2.3.19.001 Alkes pustu Rp 2,500,000

Pendapatan Belanja
Kepala FKTP
H.M.TAUPIQ,SKM
NIP.19710714 199101 1 001
ERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Kode Organisasi
Kegiatan

BELANJA
PENDAPATAN Kode Rekening Jumlah
Kode Rekening Jumlah
Jumlah
Pendapatan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pendalian, 2014
Kepala FKTP
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi
Kegiatan

dengan rincian sebagai berikut : Kode Rekening Jumlah
Jumlah
Pendapatan
Kepala FKTP
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi
Kegiatan

Jumlah
Pendapatan
Kepala FKTP
NIP.19710714 199101 1 001

Kode Organisasi
Kegiatan

Jumlah
Pendapatan
Kepala FKTP
NIP.19710714 199101 1 001
46560000
46560000
2014
UPIQ,SKM
9101 1 001
2014
UPIQ,SKM
9101 1 001
2014
UPIQ,SKM
9101 1 001
2014
UPIQ,SKM
9101 1 001
pajak
jaspel Rp 46,560,000 2% Rp 931,200

Laptop Rp 6,660,000
Kepala
FKTP : UNTUNG NASUTION, SKM
Bendahara Dana Kapita: HERLINDA DABUKE
Bulan : September
Tahun : 2014
NO. TANGGA NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

L
1 2 3 4 5 6
8 5 Dibayarkan pemeliharaan rutin berkala kendaraan Ambulance pada tanggal 20 Mei 2014 Rp 600,000
16 13 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 juni 2014 Rp 5,628,000
18 15 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 20 Juni 2014 tanggal 10 juli 2014 Rp 991,260
19 16 Dibayarkan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 20 Juli 2014 Rp 300,000
20 17 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 26 Juli 2014 Rp 150,000
21 18 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 juli 2014 Rp 5,628,000
22 19 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 5 Agustus 2014 Rp 773,180
23 20 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 7 Agustus 2014 Rp 998,200
24 21 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 21 Agustus 2014 Rp 165,000
26 23 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 Agustus 2014 Rp 5,718,000
36 33 Dibayarkan belanja pengadaan sarana danprasarana alkes puskesmas pada tanggal 20 Oktober 2014 Rp 2,000,000
38 35 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal10 November 2014 Rp 996,960
JUMLAH Rp 117,454,500 Rp 73,935,080
Mengesahkan,

NIP. 19710714 199101 1 001 NIP.19840525 200604 2 004
Kepala
FKTP : dr. JUSRIZAL SAM
Bendahara Dana Kapita: HERLINDA DABUKE
Bulan : Desember
Tahun : 2014
NO. TANGGA NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

L
1 2 3 4 5 6
10 Dibayarkan pembelian cetak laporan keuangan JKN pada tanggal 30 Mei 2014 Rp 150,000
11 7 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Tandun I a/n UNTUNG NASUTION, SKM.Dkk pada tanggal 29 Mei 2014 Rp 113,880
12 8 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 20 Juni 2014 Rp 936,100
13 9 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 20 Juni 2014 Rp 975,120
14 10 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 21 Juni 2014 Rp 336,000
15 11 Dibayarkan pembelian penyediaan barang cetak dan penggandaan pada tanggal 21 Juni 2014 Rp 300,000
16 12 Dibayarkan belanja penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 25 Juni 2014 Rp 1,000,000
17 13 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 22 Juni 2014 Rp 150,000
18 14 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 juni 2014 Rp 5,628,000
19 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 juni 2014 Rp 112,560
20 15 Dibayarkan PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 juni 2014 Rp 112,560
22 17 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 20 Juni 2014 tanggal 10 juli 2014 Rp 991,260
23 18 Dibayarkan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor pada tanggal 20 Juli 2014 Rp 300,000
24 19 Dibayarkan belanja cetak penyusunan laporan capaian kinerja dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD pada tanggal 26 Juli 2014 Rp 150,000
25 20 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 juli 2014 Rp 5,628,000
26 Dipungut PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 juli 2014 Rp 112,560
27 19 Dibayarkan PPh jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 29 juli 2014 Rp 112,560
28 20 Dibayarkan pembelian peralatan kebersihan kantor dan bahan pembersih pada tanggal 5 Agustus 2014 Rp 773,180
29 21 Dibayarkan pembelian ATK JKN pada tanggal 7 Agustus 2014 Rp 998,200
32 24 Dibayarkan jasa pelayanan petugas puskesmas Pendalian IV Koto a/n H.M.TAUFIK,SKM. Dkk pada tanggal 30 Agustus 2014 Rp 5,718,000
JUMLAH Rp 119,415,094 Rp 75,151,274
SALDO
7
Rp 59,499,000
Rp 76,630,500
Rp 117,454,500
Rp 117,346,500
Rp 116,716,500
Rp 114,816,500
Rp 114,096,500
Rp 113,496,500
Rp 112,746,500
Rp 112,596,500
Rp 111,096,500
Rp 110,296,500
Rp 108,299,000
Rp 108,191,000
Rp 108,041,000
Rp 102,413,000
Rp 101,524,980
Rp 100,533,720
Rp 100,233,720
Rp 100,083,720
Rp 94,455,720
Rp 93,682,540
Rp 92,684,340
Rp 92,519,340
Rp 91,669,340
Rp 85,951,340
Rp 84,978,240
Rp 84,075,440
Rp 83,415,440
Rp 83,115,440
Rp 82,965,440
Rp 77,196,440
Rp 76,240,580
Rp 75,699,380
Rp 75,549,380
Rp 73,549,380
Rp 67,621,380
Rp 66,624,420
Rp 59,964,420
Rp 59,664,420
Rp 59,514,420
Rp 53,463,420
Rp 53,163,420
Rp 52,163,420
Rp 49,663,420
Rp 43,519,420
Rp 43,519,420
pitasi JKN,
Keb
604 2 004
SALDO
7
Rp 59,499,000
Rp 76,630,500
Rp 117,454,500
Rp 117,346,500
Rp 116,716,500
Rp 114,816,500
Rp 114,096,500
Rp 113,496,500
Rp 112,746,500
Rp 112,596,500
Rp 112,482,620
Rp 111,546,520
Rp 110,571,400
Rp 110,235,400
Rp 109,935,400
Rp 108,935,400
Rp 108,785,400
Rp 103,157,400
Rp 103,269,960
Rp 103,157,400
Rp 102,269,380
Rp 101,278,120
Rp 100,978,120
Rp 100,828,120
Rp 95,200,120
Rp 95,312,680
Rp 95,200,120
Rp 94,426,940
Rp 93,428,740
Rp 93,263,740
Rp 92,413,740
Rp 86,695,740
Rp 85,722,640
Rp 84,819,840
Rp 84,159,840
Rp 83,859,840
Rp 83,709,840
Rp 77,940,840
Rp 78,056,220
Rp 77,940,840
Rp 76,984,980
Rp 76,443,780
Rp 76,293,780
Rp 74,293,780
Rp 74,475,598
Rp 74,502,871
Rp 74,321,053
Rp 74,293,780
Rp 68,365,780
Rp 68,484,340
Rp 68,365,780
Rp 67,368,820
Rp 60,708,820
Rp 61,314,274
Rp 61,405,092
Rp 60,799,638
Rp 60,708,820
Rp 60,408,820
Rp 60,258,820
Rp 54,207,820
Rp 54,328,840
Rp 54,207,820
Rp 53,907,820
Rp 52,907,820
Rp 52,998,729
Rp 52,907,820
Rp 50,407,820
Rp 50,635,092
Rp 50,669,182
Rp 50,441,910
Rp 50,407,820
Rp 44,263,820
Rp 44,386,700
Rp 44,263,820
Rp 44,263,820
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA
Kepala FKTP : dr. Jusrizal Sam

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Herlinda Dabuke
NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7
1 31- Des-2014 Jumlah sampai dengan bulan lalu Desember 2014 0 Rp 1,325,002
2 Dana Kapitasi (Jaspel & Operasional) bulan mei, Juni dan Juli 2014 Rp 40,824,000 Rp 42,149,002
3 Diambil dana Dari Bank Mandiri Rp 40,824,000 Rp 40,824,000 Rp 42,149,002
4 Jasa Pelayanan Petugas dana Kapitasi JKN a.n Suwarni, dkk bulan mei 2014 Rp 8,164,800 Rp 33,984,202
5 Jasa Pelayanan Petugas dana Kapitasi JKN a.n Suwarni, dkk bulan Juni 2014 Rp 8,164,800 Rp 25,819,402
6 Jasa Pelayanan Petugas dana Kapitasi JKN a.n Suwarni, dkk bulan Juli 2014 Rp 8,164,800 Rp 17,654,602
Dipungut pph 23 jasa pelayananJasa Pelayanan Petugas dana Kapitasi JKN a.n Suwarni, dkk bulan Mei Juni dan Juli 2014 Rp 489,888 Rp 18,144,490
7
8 Belanja Materai ( 6000 : 12 dan 3000 : 12 ) a.n Agus ( cahaya Baru ) pada tgl 6 Mei 2014 Rp 108,000 Rp 18,036,490
9 Belanja Jasa Kebersihan kantor a.n Sasa (Sasa Swalayan)pada tgl 8 mei 2014 Rp 630,000 Rp 17,406,490
10 Belanja ATK an. Agus ( Cahaya Baru ) pada tgl 12 Mei 2014 Rp 1,900,000 Rp 15,506,490
11 Dipungut PPn belanja ATK a.n Agus (Cahaya Baru ) tgl12 mei 2014 Rp 172,728 Rp 15,679,218
12 Belanja penyediaan barang cetak dan penggandaan an. Zulfahmi ( Rizky printing ) pada tgl 13 Mei 2014 Rp 720,000 Rp 14,959,218
13 Belanja jasa servis dan ganti oli Ambulance pada bulan Mei dan Juli 2014 Rp 1,200,000 Rp 13,759,218
13 Dipungut PPh 23 jasa servis dan ganti oli Ambulance pada bulan mei dan Juli 2014 Rp 24,000 Rp 13,783,218
Belanja penggantian suku cadang Ambulance pada tgl 19 Mei 2014 Rp 750,000 Rp 13,033,218
1 2 3 4 5 6 7
12 Belanja cetak laporan keuangan JKN pada bulan Mei dan Juli 2014 Rp 300,000 Rp 12,733,218
13 Belanja peralatan dan perlengkapan kantor printer an. Ida ( Toko BCC ) pada tgl 3 Juni 2014 Rp 1,500,000 Rp 12,733,218
13 Dipungut PPn Belanja peralatan dan perlengkapa printer an. Ida (Toko BCC) pada tgl 3 Juli 2014 Rp 136,364 Rp 12,869,582
Belanja penggantian suku cadang ban Ambulance pada tgl 18 Juni 2014 Rp 800,000 Rp 12,069,582
12 Belanja Alkes Pustu pada tgl 19 Juni 2014 Rp 1,997,500 Rp 10,072,082
13 Dipungut PPn Belanja Alkes Pustu pada tgl 19 Juni 2014 Rp 181,591 Rp 10,253,673
13 Belanja Materai ( 6000 : 12 dan 3000 : 12 ) a.n Agus (Cahaya Baru) pada tgl 2 Juli 2014 Rp 108,000 Rp 10,145,673
Belanja Jasa Kebersihan kantor a.n Sasa (Sasa Swalayan)pada tgl 7 juli 2014 Rp 610,000 Rp 10,145,673
12 Belanja ATK a.n Agus (Cahaya Baru ) tgl 9 juli 2014 Rp 1,900,000 Rp 8,245,673
13 Dipungut PPn belanja ATK a.n Agus (Cahaya Baru ) tgl 9 juli 2014 Rp 172,728 Rp 8,418,401
13 Dipungut PPn Belanja Jasa Kebersihan kantor a.n Eva (Rokan Jaya Swalayan)pada bulan mei s/d Juli 2014 Rp 8,418,401
Dipungut PPh 22 Belanja Jasa Kebersihan kantor a.n Eva (Rokan Jaya Swalayan)pada bulan mei s/d Juli 2014 Rp 8,418,401
13 Dipungut PPh 22 Belanja Jasa Kebersihan kantor a.n Eva (Rokan Jaya Swalayan)pada bulan mei s/d Juli 2014 Rp 8,418,401
Dipungut PPh 22 Belanja Jasa Kebersihan kantor a.n Eva (Rokan Jaya Swalayan)pada bulan mei s/d Juli 2014 Rp 8,418,401
Kepala FKTP : dr. Andiar

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Indah sari
Bulan : Juli 2014
1 2 3 4 5 6 7
1 14-Jul-2014 Setor Tunai Rp 1,000,000 Rp 1,000,000

2 31-Jul-2014 Biaya ADM Rp 20,000 Rp 980,000
3 31-Jul-2014 Biaya Materai Rp 3,000 Rp 977,000
Jumlah Bulan Ini Rp 1,000,000 Rp 23,000 Rp 977,000
Jumlah sampai dengan bulan ini Rp 1,000,000 Rp 23,000 Rp 977,000
Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Tandun II Bendahara Dana Kapitasi JKN,
dr. Andiar Indah sari

Nip. 19760105 200312 1 005 Nip. 19770820 200701 2 004
Kepala FKTP : dr.Andiar

Bulan : Agustus 2014
1 2 3 4 5 6 7
1 1-Aug-2014 Jumlah sampai dengan bulan Juli 2014 Rp 1,000,000.00 Rp 23,000.00 Rp 977,000.00
2 15-Aug-2014 1080353 0931 Dana Kapitasi (Jaspel & Operasional) bulan Agustus 2014 Rp 8,838,500.00 Rp 9,815,500.00
3 31-Aug-2014 Biaya ADM Rp 20,000.00 Rp 9,795,500.00
4 31-Aug-2014 Bunga Rp 2,285.53 Rp 9,797,785.53
5 31-Aug-2014 Biaya Materai Rp 6,000.00 Rp 9,791,785.53
Jumlah Bulan Ini Agustus 2014 Rp 8,840,785.53 Rp 26,000.00 Rp 9,791,785.53
Jumlah sampai dengan bulan ini Agustus 2014 Rp 8,838,500.00 Rp 49,000.00 Rp 9,791,785.53
Mengesahkan,

Nip. 19760105 200312 1 005 Nip. 19770820 200701 2 004

Bulan : September 2014
1 2 3 4 5 6 7
1 1-Sep-2014 Jumlah sampai dengan bulan Agustus 2014 Rp 8,838,500.00 Rp 49,000.00 Rp 9,791,785.53
2 15-Sep-2014 1080355 0931 Masuk ke rekening Dana Kapitasi (Jaspel & Operasional) bulan September 2014 Rp 9,113,500.00 Rp 18,905,285.53
3 30-Sep-2014 Biaya Adm Rp 20,000.00 Rp 18,885,285.53
4 30-Sep-2014 Bunga Rp 6,021.23 Rp 18,891,306.76
5 30-Sep-2014 Pajak Rp 1,204.25 Rp 18,890,102.51
6 30-Sep-2014 Biaya materai Rp 6,000.00 Rp 18,884,102.51
Jumlah Bulan Ini September 2014 Rp 9,119,521.23 Rp 27,204.25 Rp 18,884,102.51
Jumlah sampai dengan bulan ini September 2014 Rp 17,958,021.23 Rp 76,204.25 Rp 18,884,102.51
Mengesahkan,

Nip. 19760105 200312 1 005 Nip. 19770820 200701 2 004

Bulan : Oktober 2014
1 2 3 4 5 6 7
1 1-Oct-2014 1080355 0931 Jumlah sampai dengan bulan lalu September 2014 Rp 17,958,021.23 Rp 76,204.25 Rp 18,884,102.51
2 15-Oct-2014 Dana Kapitasi (Jaspel & Operasional) bulan Oktober 2014 Rp 9,504,000.00 0 Rp 28,388,102.51
31-Oct-2014 Biaya Materai Rp 6,000.00 Rp 28,382,102.51
31-Oct-2014 Biaya Adm Rp 20,000.00 Rp 28,362,102.51
31-Oct-2014 Bunga Rp 10,232.26 Rp 28,372,334.77
31-Oct-2014 Pajak Rp 2,046.45 Rp 28,370,288.32
Jumlah Bulan Ini Oktober 2014 Rp 9,514,232.26 Rp 26,000 Rp 28,370,288.32
Jumlah sampai dengan bulan ini Oktober 2014 Rp 27,472,253.49 Rp 102,204.25 Rp 28,370,288.32
Mengesahkan,

Nip. 19760105 200312 1 005 Nip. 19770820 200701 2 004

Bulan : November 2014
1 2 3 4 5 6 7
1 1-Nov-2014 1080355 0931 Jumlah sampai dengan bulan lalu Oktober 2014 Rp 27,472,253.49 Rp 102,204.25 Rp 28,370,288.32
2 6-Nov-2014 Biaya Stmt Rp 5,000.00 Rp 28,365,288.32
3 15-Nov-2014 Dana Kapitasi (Jaspel & Operasional) bulan Nopember 2014 Rp 9,751,500.00 0 Rp 38,116,788.32
31/11/2014 Biaya Adm Rp 20,000.00 Rp 38,096,788.32
31/11/2014 Bunga Rp 13,927.93 Rp 38,110,716.25
31/11/2014 Pajak Rp 2,785.59 Rp 38,107,930.66
31/11/2014 Biaya Meterai Rp 6,000.00 Rp 38,101,930.66
Jumlah Bulan Ini November 2014 Rp 9,765,427.93 Rp 22,786 Rp 38,101,930.66
Jumlah sampai dengan bulan ini November 2014 Rp 37,237,681.42 Rp 124,989.84 Rp 38,101,930.66
Mengesahkan,

Nip. 19760105 200312 1 005 Nip. 19770820 200701 2 004

Bku Dan Bku Pajak JKN Tandun 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bku Dan Bku Pajak JKN Tandun 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

Jumlah sampai dengan bulan lalu …. 0 0

Jumlah bulan ini ............. Rp 7,000,000

H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

Jumlah sampai dengan bulan lalu ….

Jumlah bulan ini .............

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

Jumlah sampai dengan bulan lalu ….

H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

Jumlah bulan ini .............

H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

Jumlah sampai dengan bulan lalu …. Rp - 0

Jumlah bulan ini ............. Rp 2,225,000 0

H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

Jumlah sampai dengan bulan lalu ….

Jumlah bulan ini .............

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

Jumlah sampai dengan bulan lalu ….

H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Kepala FKTP : dr. JUSRIZAL SAM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

JUMLAH Rp 120,314,917 Rp 87,162,834

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

Jumlah sampai dengan bulan lalu …. 0 0

Jumlah bulan ini ............. ###

H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

Jumlah sampai dengan bulan lalu ….

Jumlah bulan ini .............

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Kepala FKTP : H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

Jumlah sampai dengan bulan lalu ….

H.MUHAMAD TAUPIQ,SKM FITRIA,Amd.Keb