 1. Rumah sakit  3. Dokter praktek  5.

Dukun
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS  2. Puskesmas  4. Mantri/bidan praktek 6.Lain-lain

Kode KK : Dusun: RW: RT: sebutkan.............

I. DATA INTI (penduduk)

d. KEMATIAN
a. DATA DEMOGRAFI 11. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir :
 1. Ya  2. Tidak
Nama Imuni 12. Bila ya, disebabkan oleh :  1. Sakit  2. Kecelakaan
N L/ Suku Pek Gol
Anggota umur Agama Pend sasi  3. Lain-lain sebutkan.....................
o P Ras . drh
Keluarga
e. KIA/KB
a) Pasangan Usia Subur (PUS)
13. Jenis kontrasepsi yang dipakai PUS :
 1. IUD  4. Susuk  7. Vasektomy
 2. Suntik  5. Kondom  8. Alami
 3. Pil  6. Tubectomy
14. Bila tidak alasannya :
 1. Dilarang suami  3. Tidak tahu
 2. Agama  4. Lain-lain sebutkan.....................

b) Ibu hamil
b. GIZI 15. Umur kehamilan :  1. 1 - 12 mg  2. 12- 24 mg  3. 24 - 36 mg
1. Frekuensi makan per hari :  1. Satu kali  2. Dua kali  3. Tiga  4. > 36 mg
kali 16. Faktor Resiko kehamilan :  1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
2. Cara pengolahan makanan di keluarga  2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
 1. Dipotong-cuci-masak  2.Dicuci-potong-masak  3. Potong-masak
3. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
No Faktor Risiko
 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah
4. Konsumsi sayur-sayuran : a Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah
5. Konsumsi buah-buahan: b Tinggi badan < 150 cm
 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah
6. Konsumsi garam yodium :  1. Ya (30-80 ppm)  2. Tidak c Jarak kehamilan < 2 tahun
7. Pantangan makan dalam keluarga : 1. Ikan  2. Sayur  3. Telur
d Kehamilan > 4 kali
c. KESAKITAN
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir) : e Riwayat keguguran sebelumnya
 1. Ya  2. Tidak
9. Bila ya, Sebutkan jenis penyakitnya : ......................................... f Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90
10. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota mmHg)
keluarga sakit :
 g Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll) d) Buteki (pada klg yang memiliki anak usia menyusu)
27. Apakah ada buteki :
h Muntah-muntah yang berlebihan  Ya  Tidak
28. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya :
i Sering pusing  Ya  Tidak
29. Bila ya usia anak berapa :
j Kaki bengkak  1 hr-6 bulan  6 bl-2 tahun  Lebih 2 th
30. Bila tidak alasannya :
k Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
 Dilarang suami  Kecantikan
 Tidak tahu  Pekerjaan
l Protein urine (+), lihat KMS Bumil
 Penyakit  Lain-lain sebutkan..................

e) Bayi/Balita (pada klg yg memiliki bayi/balita)

17. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :
31. Apakah bayi/balita diimunisasi :
 Tidak diperiksa  K1 (1-3x)  K4 (≥4x)
 Ya  Tidak
18. Bila Ya, Dimana :
32. Bila tidak diimunisasi alasannya :
 Rumah sakit  Ke dokter praktek  Dukun beranak
 Tidak tahu  Tidak ada manfaatnya  Lain-lain sebutkan....
 Puskesmas  Perawat/bidan praktek
33. Apakah anak memiliki KMS :
 Lain-lain sebutkan.....................
 Ya  Tidak
19. Bila Tidak alasannya :
34. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :
 Dilarang suami  Tidak tahu  Lain-lain sebutkan.....................
 Bawah garis merah
 Agama  Biaya
 Di atas garis merah
20. Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini :
 Tidak punya KMS
 Ya  Tidak
35. Apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu :
 Ya  Tidak
c) Persalinan (satu tahun yang lalu)
36. Bila tidak alasannya
21. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :
 Jauh dari posyandu
 Tenaga Kesehatan  Paraji
 Merasa tidak ada manfaatnya
22. Bila ke Paraji, alasannya :
 Tidak punya waktu
 Tidak tahu  Biaya  Budaya/kebiasaan masyarakat
 Lain-lain sebutkan ......................
 Lain-lain, sebutkan ............................
37. Apakah anak mendapat makanan tambahan :
23. Tempat pertolongan persalinan :
 Ya  Tidak
 Rumah sakit  Di rumah
38. Apakah anak mendapatkan vit A :
 Puskesmas  Bidan/dokter praktek
 Ya  Tidak
 Polindes
39. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI :
24. Kondisi bayi saat dilahirkan :
 < 4 bulan  4 bulan  ≥ 6 bulan
 Lahir hidup  Lahir mati  Lahir cacat
25. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir :
f) Kesehatan Remaja (pada klg yang memiliki remaja)
 Ya  Tidak
40. Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir
26. Bila ya apa sebabnya :
 Maag/gastritis
 Tetanus  Diare  ISPA  Lain-lain, sebutkan..................
 TBC
 Asma  1. Ya  2. Tidak
 Tipes 49. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit :
 HIV/AIDS  1. Berobat ke dokter praktek  5. Pergi ke dukun/Paranormal
 Lain-lain, sebutkan ..................  2. Berobat ke Mantri  6. Tidak Berobat/Dibiarkan
41. Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan  3. Berobat ke Puskesmas/RS  8. Lain-lain sebutkan ................
 Keagamaan  Olah raga  4. Mengobati sendiri
 Karang taruna  Lain-lain sebutkan ............... 50. Penggunaan waktu senggang :
42. Penggunaan waktu luang :  1. Senam  4. Pengajian
 Begadang  Kursus keterampilan  2. Jogging  5. Bukan salah satunya
 Rekreasi  Lain-lain sebutkan ................  3. Berkebun/bertani
85. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks
 1. Indeks A : ketergantungan penuh
43. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :  2. Indeks B : beberapa kegiatan dibantu
 Merokok  3. Indeks C : mandiri
 Minum minuman keras 86. Kebiasaan lanjut usia :
 Penggunaan obat-obatan/narkoba  1. Merokok  2. Minum kopi
 Lain-lain, sebutkan .........................  3. Minum teh 4.Lain-lain, sebutkan.........................

f) Kesehatan Dewasa II. LINGKUNGAN FISIK

44. Penyakit yang sering diderita : a. Perumahan
 Asma  Penyakit kulit 51. Kepemilikan :
 TBC  Penyakit jantung  1. Sewa  2. Menumpang  3. Milik sendiri
 Hipertensi  Gastritis 52. Jenis :
 Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................  1. Permanen  2. Semi permanen  3. Tidak permanen (panggung)
45. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan : 53. lantai :
 Merokok  1. Tanah  2. Papan  3. Tegel/semen
 Minum minuman keras 54. Ventilasi :
 Penggunaan obat-obatan/narkoba  1. > 10% dari luas lantai 2. < 10 % dari luas lantai 3. Tidak ada ventilasi
 Lain-lain, sebutkan ......................... 55. Pencahayaan Sinar matahari:
 1. Masuk kedalam rumah  2. Tidak masuk kedalam rumah
56. Luas bangunan/orang :
 1. < 8m2 orang  2. ≤ 8m2 /orang
g) Kesehatan Lansia (pada keluarga yg memiliki lansia) 57. Pemanfaatan pekarangan :
46. Apakah lansia memiliki keluhan/penyakit :  1. Sayuran  3. Tanaman obat keluarga
 Ya  Tidak  2. Buah-buahan  4. Tanaman hias
47. Bila ya, apa :
 Asma  Penyakit kulit b. Pembuangan
 TBC  Penyakit jantung 58. Tempat keluarga buang air besar :
 Hipertensi  Stroke  1. Sungai  4. WC
 Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................  2. Selokan  5. Lain-lain sebutkan.....................
48. Apakah Lansia saat ini masih bekerja :  3. Sembarang tempat
 59. Jenis WC : 72. Kondisi saluran limbah :
 1. Septik tank  2. WC cemplung  1. Terbuka  3. Lancar
60. Jarak WC dengan sumber air :  2. Tertutup  4. Tergenang
 1. < 10 m  2. ≥ 10 m
61. Kondisi jamban : f. Kandang ternak
 1. Terawat  2. Tidak terawat 73. Kepemilikan kandang ternak :
c. Sumber air  1. Ya  2. Tidak
62. Sumber air : 74. Letak kandang ternak dengan rumah :
 1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai  4. Mata air  1. Menempel dengan rumah  2. < 10 meter 3. ≥ 10 meter
75. Kondisi kandang :
63. Penyediaan air minum :  1. Terawat  2. Tidak terawat
 1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai  4. Mata air
III. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL
64. Pengelolaan air minum (yang bersumber bukan dari air olahan/isi ulang) 76. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :
 1. Dimasak  2. Tidak dimasak  Rumah sakit  Puskesmas
 Balai pengobatan  Praktik swasta (dokter, perawat, bidan)
d. Tempat penampungan air 77. Pemanfaatan sarana kesehatan :
65. Tempat penampungan air :  1. Ya  2. Tidak
 1. Bak  4. Torn 78. Bila tidak, alasannya :
 2. Gentong  5. Lain-lain sebutkan.....................  Sulit dijangkau  Biaya Lain-lain sebutkan........................
 3. Ember 79. Jenis UKBM yang ada :
66. Kondisi :  Pos Yandu  Pos Bindu  Lain-lain, sebutkan ......................
 1. Tertutup  2. Terbuka 80. Pos Yandu :
67. Pengurasan :  Jumlah Bayi ......
 1. setiap hari  2. setiap 2 hari  3. setiap 3 hari  Jumlah Bayi ......
 4. Lain-lain, sebutkan.............  Jumlah Balita ......
68. Kondisi air :  Jumlah Bayi & Balita yang memiliki KMS ......
 1. Berbau  3. Berasa  Jumlah Bayi & Balita yang datang bulan ini ......
 2. Berwarna  4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna  Jumlah Bayi & Balita yang naik timbangannya bulan ini ....
81. Pos Bindu
e. Pembuangan sampah dan limbah  Jumlah pra lansia ......  Jumlah lansia ......  Jumlah lansia resti ......
69. Tempat pembuangan sampah :  Jumlah lansia memiliki KMS ......
 1. Tempat sampah umum  3. Sembarang tempat  Jumlah lansia yang datang bulan ini ......
 2. Sungai  4. Diangkut petugas  Status gizi/IMT lansia berdasarkan KMS
 5. Lain-lain, sebutkan ..............  Gizi lebih : ........  Gizi normal .....  Gizi kurang .......
70. Kondisi tempat sampah : 82. RW Siaga
 1. Tertutup, kedap air  2. Terbuka, tidak kedap air  1. Ada, berjalan  2. Ada, tidak jalan  3. Tidak ada
 3. Tertutup, tidak kedap air  4. Terbuka, kedap air  1. Strata 1  2. Strata 2  3. Strata 3
71. Tempat pembuangan air limbah :
 1. Got  3. Sembarang tempat  5. Lain-lain, sebutkan............... IV. SOSIAL EKONOMI
 2. Sungai  4. Penampungan 83. Penghasilan rata-rata per bulan
 1 < 900.000 90. Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi
2 900.0 – 1.500.000  Kecelakaan lalu lintas : meninggal
3 1..500.000- 2.500.000  Kecalakaan lalu lintas : patah tulang
4 > 2.500.000  Kecelakaan lalu lintas : luka
 Kecelakaan binatang, sebutkan ..............
84. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:  Lain-lain, sebutkan ..............
 1. Askes  2. Askeski  3. Jamsostek  4. JPKM  5. Tidak ada
VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
V. PENDIDIKAN 91. Kebijakan pemerintah dalam kesehatan
85. Sarana Pendidikan Sebutkan: .......................................................................................................................
 PAUD  TK/TPA  SD/MI 92. Peran Parpol/LSM terhadap kesehatan
 SMP/MTs  SLTA/MA  Akademi/PT Sebutkan : .....................................................................................................................

VIII. KOMUNIKASI
93. Sarana komunikasi penduduk
86. Tingkat pendidikan penduduk  Papan pengumuman
 Tidak sekolah  Speaker/pengeras suara masjid
 SD tamat  Surat
 SD tidak tamat  Telepon/HP
 SMP tamat  Lain-lain, sebutkan ..............
 SMP tidak tamat
 SLTA tamat 94. Bahasa yang digunakan
 SLTA tidak tamat  Asing
 Pernah Perguruan Tinggi  Indonesia
 Perguruan Tinggi :  D1.  D2,  D3,  D4,  S1,  S2,  S3  Daerah, sebutkan ..............

IX. REKREASI
VI. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 95. Tempat rekreasi
87. Perlindungan terhadap keamanan Sebutkan ................................................................................................
 Ada, sebutkan .............. 96. Pengguna
 Tidak ada, alasan ...................... Sebutkan ...............................................................................................
97. Cara penduduk melaksanakan rekreasi
88. Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)
Sebutkan ................................................................................................
 Ada, sebutkan ..............
 Tidak ada, alasan .....................

89. Sarana tansportasi yang digunakan

 Bis
 Angkot/angdes
 Ojeg
 Kendaraan sendiri
 Beca
 Sado/delman
 Jalan kaki