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Tocólisis: una revisión de la literatura

Margaret Hanley, BA,* Lauren Sayres, MD,† Emily S. Reiff, MD,‡ Amber Wood, MD,‡ Chad A. Grotegut,
MD, MPH,§ and Jeffrey A. Kuller, MD¶
*Estudiante premédico, †Residente, ‡becariod e Medicina Materno fetal, § Profesor Asociado, y ¶Profesor, División de Medicina Materno Fetal,
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, NC

Importancia: el parto prematuro representa una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil. Se han
estudiado varios tocolíticos con el objetivo de detener el parto prematuro, aumentar la edad gestacional al momento
del parto y prevenir las complicaciones relacionadas con el parto prematuro.
Objetivo: esta revisión tiene como objetivo resumir las principales clases de tocolíticos y revisar la evidencia sobre
el uso de cada uno.
Adquisición de evidencia: Se realizó una búsqueda en PubMed de los siguientes términos para recopilar datos
relevantes: "tocolítico", "parto prematuro", "RPM", "magnesio", "indometacina", "nifedipina" y "betamiméticos".
Resultados: se revisaron los riesgos y beneficios de los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, bloqueadores
de canales de calcio, magnesio y betamiméticos. Los bloqueadores de canales de calcio ofrecieron mejores resultados
en términos de prolongación de la gestación y disminución de la morbi-mortalidad neonatal con la menor cantidad de
efectos adversos.
Conclusiones y relevancia: los tocolíticos, en particular los bloqueadores de canales de calcio, pueden brindar
beneficios a las mujeres embarazadas y sus bebés. Su uso debe adaptarse a las circunstancias clínicas particulares de la
paciente y usarse junto con otras estrategias de manejo (por ejemplo, la administración de corticoesteroides para la
maduración del pulmón fetal o magnesio para neuroprotección y traslado a un centro médico terciario). Se necesitan
más investigaciones y pautas profesionales sobre el uso óptimo de estos agentes.
Público objetivo: obstetras, ginecólogos y médicos de familia.
Objetivos de aprendizaje: después de participar en esta actividad, el proveedor debe poder comparar mejor las
principales clases de tocolíticos, incluidos los mecanismos de acción; distinguir el papel que juegan los tocolíticos en el
trabajo de parto prematuro y la indicación y el curso clínicos apropiados; y elegir un tocolítico basado en la evidencia
con respecto a los riesgos y beneficios potenciales.

El parto prematuro, definido como el nacimiento
entre 20 0/7 y 36 6/7 semanas de gestación, es la causa
principal de mortalidad neonatal.1 Aproximadamente el
70% de las muertes neonatales y el 36% de las muertes
infantiles, así como del 25% al 50% de casos de
alteraciones neurológicas a largo plazo en niños, pueden
atribuirse a prematuridad.2 El parto prematuro es la
razón más común para la hospitalización prenatal.3 Sin
embargo, las contracciones prematuras pueden no dar
lugar a un nacimiento prematuro. Aproximadamente el
30% de las contracciones prematuras se resuelven
espontáneamente, y el 50% de las mujeres
hospitalizadas por trabajo de parto prematuro finalmente
llegan a término.4,5 La identificación de mujeres que
presentan contracciones prematuras que eventualmente
darán a luz un bebe prematuro representa un desafío
importante para que los obstetras manejen
adecuadamente a estas mujeres .
Las contracciones uterinas son el signo más
reconocible de nacimiento prematuro. La inhibición de
las contracciones, por lo tanto, ha sido el foco del
tratamiento para el parto pretérmino. Históricamente,
los métodos para suprimir las contracciones prematuras
han incluido el reposo en cama, la abstinencia de las
relaciones sexuales, el alcohol y la hidratación. La
efectividad de estas intervenciones carece de evidencia.6
Además, se han informado efectos adversos; el reposo
en cama, en particular, tiene una asociación demostrada
con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso,
mayor concentración de marcadores de resorción ósea,
desacondicionamiento y depresión.7–9 El alcohol,
específicamente el etanol, es inefectivo en comparación
con un placebo, y su uso se ha interrumpido debido a
preocupaciones de seguridad para la madre y su bebé,
incluido el estado del desarrollo neurológico10. El
tratamiento moderno del parto prematuro incluye el uso
de fármacos tocolíticos para inhibir las contracciones. El
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) apoya la terapia tocolítica para prolongar el
embarazo a corto plazo (hasta 48 horas) y permitir la
administración de corticoesteroides. Este tratamiento
está respaldado por ACOG en ausencia de
contraindicación para la tocólisis. 11 No se recomienda
el tratamiento de mantenimiento con tocolíticos, y
evidencia de nivel A sugiere que la continuación de la
tocólisis más allá de las 48 horas de duración no mejora
las tasas de nacimientos prematuros ni los resultados
neonatales. 11
El ACOG recomienda fármacos antiinflamatorios no
esteroides (AINE), bloqueadores de canales de calcio
(BCC) o agonistas del receptor beta-adrenérgico
(betamiméticos) como tocolíticos de primera línea; el
sulfato de magnesio también se ha utilizado
históricamente para la tocólisis. Cada uno tiene un
mecanismo de acción y un perfil de riesgo-beneficio
único. Esta revisión agrega investigaciones sobre la
eficacia, los resultados neonatales y los posibles
resultados adversos para cada clase de fármacos
tocolíticos.
FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDALES
Al inhibir la actividad de las enzimas ciclooxigenasa,
COX1 y/o COX2, los AINE disminuyen la producción
de prostaglandinas, que a su vez regula la contractilidad
uterina. La indometacina es un AINE comúnmente
utilizado para el tratamiento tocolítico y es el más
estudiado de los AINE para tocólisis.
Múltiples estudios han comparado la administración
de indometacina con placebo para tocólisis. En general,
en comparación con el placebo, la indometacina parece
prolongar el embarazo, pero no produce diferencias
medibles en la morbilidad o la mortalidad neonatales.12
Un estudio de 1980 comparó la indometacina versus
placebo con un fracaso del tratamiento definido como
progresión más allá de 4cm de dilatación cervical
después de 24 horas de tratamiento.13 El estudio informó
el fracaso del tratamiento en 1 de 15 mujeres tratadas
con indometacina y en 9 de 15 mujeres que recibieron
placebo.13 En 1999, un estudio de 34 mujeres demostró
que el embarazo se prolongó por más de 48 horas para
el 81% de las mujeres tratadas con un esquema de 48
horas de indometacina versus 56% de mujeres en el
grupo placebo.14 No hubo diferencias en mortalidad
perinatal y morbilidad neonatal grave, tal como se
define por enterocolitis necrotizante, displasia
broncopulmonar, hemorragia intraventricular o
leucomalacia periventricular, entre el tratamiento y los
grupos placebo14. En un estudio pequeño de 36 mujeres,
la indometacina produjo una reducción del 83.3% en el
parto prematuro antes de las 37 semanas en comparación
con un 22.2% de disminución en el grupo placebo.12,15
Tomados en conjunto, estos estudios sugieren una
prolongación significativa del embarazo con el uso de
indometacina, pero no hay mejoría en los resultados
neonatales para las mujeres con parto prematérmino.
En un estudio de 60 mujeres en 1991, se detuvo el
parto prematuro después de 48 horas para el 96% de los
sujetos que recibieron AINE en comparación con el 76%
de los sujetos que recibieron betamiméticos.16 En
comparación con los betamiméticos, el uso de AINE
produjo un riesgo relativo de 0.27 (Intervalo de
confianza 95%[IC], 0.08–0.96) para el parto prematuro
dentro de las 48 horas y un riesgo relativo de 0.53 (IC
95%, 0.28–0.99) para el parto prematuro antes de las 37
semanas.12 Este estudio, en consideración con 19
estudios adicionales, también informó a la revisión
Cochrane 2015 que los AINE, en comparación con los
betamiméticos, produjeron menos efectos adversos
maternos adversos y disminuyeron las tasas de cese
temprano de la terapia.12 No hubo diferencias en la
morbilidad o mortalidad neonatal con los AINE en
comparación con los betamiméticos.12
S ha informado riesgos neonatales asociados con la
administración de AINE para tocólisis, incluida la
disfunción plaquetaria, efectos perjudiciales sobre el
consumo de oxígeno gastrointestinal y flujo sanguíneo
intestinal, cerebral y renal alterado, lo que finalmente
aumenta el riesgo de cierre prematuro del conducto
arterioso y oligohidramnios. 17,19. Es más probable que
ocurra constricción ductal cuando se administra
indometacina en edades gestacionales mayores de 32
semanas.17,18. En varios estudios, los efectos parecen ser
reversibles con el cese del tratamiento con AINE,
aunque el riesgo aumenta después de 48 horas de
administración.18,20 Existe alguna evidencia de que la
indometacina administrada antes de las 30 semanas de
gestación también puede aumentar el riesgo de otras
secuelas neonatales, como la enterocolitis necrotizante
y la hemorragia intraventricular17; sin embargo, estos
estudios están limitados por posibles factores de
confusión, como el uso de un tocolítico de primera línea
antes de la administración de indometacina.20 No
obstante, un estudio de 1997 encontró que los beneficios
del retraso en el parto con la administración de
indometacina superaban los posibles riesgos neonatales
antes de las 32 semanas de gestación. 21
En conclusión, puede haber algún beneficio de los
AINE para la prolongación del embarazo; sin embargo,
lo más importante es que este beneficio no se ha
traducido en mejores resultados neonatales. Cuando se
comparan con betamiméticos o placebo, los AINE se
asocian con una reducción en el parto prematuro antes
de las 37 semanas y una reducción en las tasas de
natalidad dentro de las 48 horas. Cuando se compara con
otras modalidades, la indometacina se asocia con menos
efectos maternos adversos y efectos adversos que
requieran el cese. La indometacina se ha asociado con el
cierre del conducto arterioso y oligohidramnios; algunos
estudios también han demostrado un mayor riesgo de
enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular,
particularmente cuando se usa como terapia prenatal en
neonatos nacidos a las 30 semanas de gestación o
antes.22.
BLOQUEADORES DE
CANALES DE CALCIO
Los bloqueadores de canales de calcio actúan como
tocolíticos al inhibir el flujo de calcio a través de las
membranas celulares e inhibir la liberación de iones de
calcio intracelulares del retículo sarcoplásmico. Esta
acción evita la fosforilación mediada por cinasa de la
cadena ligera de miosina dependiente de calcio, lo que
resulta en la relajación del miometrio. En particular, la
nifedipina es el BCC más comúnmente utilizado para
tocólisis.
En 2014, se publicó una revisión Cochrane de 38
ensayos de BCC con 3550 mujeres. Cuando se comparó
con placebos, la administración de BCC dio como
resultado un riesgo relativo de 0,30 (IC 95%, 0,21-0,43)
para parto pretérmino dentro de las 48 horas.23 Cuando
se compararon con otros tocolíticos (incluidos
betamiméticos, AINE y magnesio), no se observaron
diferencias en la tasa de natalidad dentro de las 48 horas,
mortalidad perinatal o resultado materno grave definido
como muerte, paro cardíaco o respiratorio, o el ingreso
a la unidad de cuidados intensivos.24 En comparación
con los betamiméticos, los BCC produjeron un retraso
adicional promedio en el parto de 4.4 días y menos
efectos adversos maternos, como hipotensión y
taquicardia.23 Cuando se compararon con el magnesio,
los BCC dieron lugar a una disminución de los efectos
adversos maternos y disminución de la duración de la
estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
23
Una revisión sistemática de 2011 comparó los
resultados de nifedipina versus betamiméticos en 16
estudios. Los autores concluyeron que la nifedipina fue
superior a los betamiméticos para detener el parto dentro
de las 48 horas y los 7 días de tratamiento y antes de las
34 semanas de gestación.23 La nifedipina también
produjo una disminución de los resultados adversos
neonatales en comparación con los betamiméticos y los
AINE, así como una disminución de los efectos
adversos de la madre en comparación con
betamiméticos y magnesio. 23
En conclusión, los BCC parecen tener beneficios
sobre el placebo en la prolongación del embarazo más
de 48 horas. Cuando se compararon con los
betamiméticos, los BCC fueron más beneficiosos para
prolongar el embarazo al tiempo que disminuían la
morbilidad neonatal y reducían los efectos adversos
maternos. En comparación con el magnesio, los BCC
tenían menos efectos adversos maternos. Cuando se
compararon con los AINE, los BCC tuvieron una mejora
morbilidad neonatal. Se debe tener precaución al usar
nifedipina y magnesio en combinación como se describe
más adelante.
SULFATO DE MAGNESIO
La administración de sulfato de magnesio inhibe la
actividad de la cinasa de cadena ligera de miosina al
competir con el calcio intracelular, lo que conduce una
disminución de la contractilidad miometrial. 25
Una revisión Cochrane de 2014 incluyó 37 ensayos
con 3571 mujeres que compararon sulfato de magnesio
con otros tocolíticos y placebo.26 La revisión encontró
que las mujeres que recibieron sulfato de magnesio
tuvieron la misma probabilidad de dar a luz dentro de las
48 horas que las mujeres que no recibieron sulfato de
magnesio (ya sea que no recibieron tratamiento o se las
administro placebo u otros tratamientos tocolíticos que
incluyen betamiméticos, BCC y AINEs).26 De manera
similar, la administración de sulfato de magnesio no
produjo diferencias en el riesgo de parto prematuro
dentro de las 48 horas y no mostró diferencias en los
resultados neonatales serios.26 Además, en comparación
con placebo o ningún tratamiento, la administración de
sulfato de magnesio produjo un posible aumento del
riesgo de muerte neonatal (riesgo relativo, 4,56; IC 95%,
1,00-20,86, en 2 ensayos con 287 neonatos).26 Diez
ensayos con 991 neonatos que compararon el sulfato de
magnesio con otros tocolíticos no se mostró este
desenlace.
Una revisión de 2009 de 19 ensayos controlados
aleatorios encontró que el sulfato de magnesio no
disminuyó la frecuencia del nacimiento en 48 horas o 7
días cuando se comparó con placebo o ningún
tratamiento tocolítico.27 Además, no hubo reducción en
el parto prematuro antes de las 37 semanas.27 Ningún
estudio individual en esta revisión demostró una mejora
en las tasas de parto prematuro con sulfato de magnesio.
En conclusión, el sulfato de magnesio no parece ser
efectivo para prevenir el parto prematuro y no debe
usarse como agente tocolítico.
Bloqueadores de Canales de Calcio con Magnesio
La administración concomitante de magnesio y
nifedipina puede potencialmente interactuar y provocar
hipotensión, bloqueo neuromuscular y/o colapso
cardiovascular. Estos efectos se describen en varios
informes de casos. Sin embargo, un estudio de cohorte
retrospectivo de 2004 no encontró un mayor riesgo de
eventos adversos maternos graves en mujeres con
preeclampsia severa que recibieron magnesio y
nifedipina contemporáneos.28 Sin embargo, ACOG
recomienda precaución cuando se usan BCC en
combinación con sulfato de magnesio debido a estas
posibles complicaciones maternos graves.11
AGONISTAS DEL
RECEPTOR BETA-ADRENÉRGICO
Los betamiméticos se unen a los receptores
adrenérgicos beta2, que disminuyen la contractilidad
miometrial a través de la vía de la proteína quinasa
cAMP-miosina-cadena ligera.25 El agente betamimético
más comúnmente utilizado para la tocólisis es la
terbutalina.
Una revisión Cochrane de 2014 de 20 ensayos
comparó la administración de betamiméticos con
placebo.29 El análisis de 1209 mujeres demostró un
riesgo relativo de parto prematuro dentro de las 48 horas
con betamiméticos de 0,68 (IC del 95%, 0,53–0,88),
aunque el riesgo general de parto prematuro fue
equivalente entre betamiméticos y placebo.29 No hubo
diferencias en los resultados neonatales definidos por las
muertes perinatales en 7 días, el síndrome de dificultad
respiratoria o la parálisis cerebral.29 Esta revisión
también destacó los efectos adversos maternos de los
betamiméticos, particularmente las consecuencias de la
abstinencia, incluido el dolor torácico, palpitaciones,
temblor, dolores de cabeza, cardiotoxicidad y muerte.
En conclusión, los betamiméticos pueden retrasar el
parto, permitiendo la transferencia de pacientes y la
finalización de los cursos de esteroides, pero tienen una
alta tasa de efectos adversos maternos. Los
betamiméticos no deben utilizarse para tocólisis
prolongada, más de 48 horas, debido al riesgo de
toxicidad materna grave o incluso muerte. La FDA de
EE. UU. Ha emitido una advertencia de recuadro negro
para estos medicamentos debido a este riesgo.30 Por lo
tanto, se deben recomendar agentes alternativos al elegir
un tocolítico.
Elegir un tocolítico
Varios estudios han comparado múltiples clases de
tocolíticos. Una revisión sistemática de 2012 incluyó 95
ensayos controlados aleatorizados de mujeres en trabajo
de parto prematuro.31 En comparación con el placebo, la
probabilidad de retrasar el parto en 48 horas fue mayor
con los AINE, seguidos de magnesio, BCC y
betamiméticos.31 La probabilidad de efectos adversos
maternos que requirió un cambio en el tratamiento fue
mayor con betamiméticos, magnesio y BCC que con
AINE. 31 Teniendo en cuenta los resultados del retraso
de 48 horas en el parto, el síndrome de dificultad
respiratoria, la mortalidad neonatal y los efectos
adversos maternos, los AINE y los BCC mostraron la
mejor probabilidad de ser clasificados como uno de los
3 agentes más eficaces. 31
Por otro lado, un estudio aleatorizado de 2014 con
301 mujeres en trabajo de parto prematuro de las 24 a
32 semanas de gestación comparó los resultados de los
que recibieron magnesio, indometacina o nifedipina.32
La edad gestacional en el momento del parto y el
intervalo hasta el parto fueron similares entre los 3
grupos.32 La morbilidad y la mortalidad neonatal
compuestas no difirieron entre los grupos.
Este hallazgo también está respaldado por un estudio
de cohorte retrospectivo de 2015 de mujeres ingresadas
en trabajo de parto prematuro entre las 23 y las 32
semanas.33 Las mujeres que recibieron algún tocolítico
tuvieron significativamente más probabilidades de estar
embarazadas al menos 48 horas después del ingreso. Las
proporciones de mujeres que dieron a luz dentro de los
7 días y su edad gestacional en el momento del parto, así
como los resultados neonatales iniciales y la morbilidad
neonatal grave compuesta, fueron similares en todos los
tratamientos tocolíticos.33
Un análisis secundario de 2016 de un ensayo
controlado aleatorizado evaluó el tratamiento con
indometacina, magnesio y nifedipina en mujeres con
dilatación cervical avanzada (4 a 6 centímetros).34 El
porcentaje de mujeres que no dieron a luz en las 48
horas, 72 horas y 7 días así como la edad gestacional al
momento del parto, fueron similares entre los distintos
tocolíticos.34 Cuando se estratificaron por el tratamiento
tocolítico, no se observaron diferencias en los resultados
neonatales.34
TABLA 1
Contraindicaciones del uso de tocolíticos
Tocolítico Contraindicaciones absolutas o relativas
AINE Disfunción renal, enfermedad de úlcera péptica,
trombocitopenia, trastorno hemorrágico
BCC Hipotensión, enfermedad cardíaca dependiente
de la precarga, coadministración de magnesio
Magnesio Miastenia gravis, disfunción renal, bloqueo
cardíaco, administración conjunta de BCC
Betamiméticos Diabetes mal controlada, hipertiroidismo,
arritmia, insuficiencia cardiaca
Al comparar múltiples tocolíticos, los AINE y los
BCC tuvieron la mayor probabilidad de retrasar el parto.
Existe evidencia de que los AINE y los BCC son
superiores a magnesio o betamiméticos en términos de
mejorar los resultados neonatales y maternos y
disminuir los efectos adversos maternos. Por lo tanto, se
recomienda que los CCB se usen en y después de las 32
semanas de gestación para evitar el cierre prematuro del
conducto arterioso asociado con el uso de AINE y que
se use nifedipina o AINE entre la viabilidad y las 32
semanas para permitir la administración de
betametasona para la madurez pulmonar fetal (Ver
Tabla 1 para las contraindicaciones para el uso de varios
tocolíticos).
Consideración especial: uso de tocolíticos en el
parto prematuro
Ruptura prematura de las membranas
El uso de la tocólisis en la ruptura prematura de
membranas (RPM) es controvertido, ya que los patrones
de práctica varían entre los especialistas en medicina
materno-fetal.35,36 En una encuesta realizada a 827
miembros de la Sociedad para la Medicina Materno-
fetal, el 32% informó que recomendarían tocólisis a las
mujeres con RPM con contracciones y el 29%
recomendarían tocólisis a las mujeres con RPM sin
contracciones.37 En una reciente revisión Cochrane, los
autores revisaron 8 estudios (n = 408) de mujeres con
RPM que recibieron o no tratamiento tocolítico.37 Se
encontró que la administración de tocolíticos se
asociaba con una latencia más larga (entre la RPM y el
parto) y un menor número de nacimientos dentro de las
48 horas. Aunque no hubo una diferencia significativa
en la mortalidad perinatal, de hecho se observó una
asociación entre un mayor riesgo de efectos neonatales
adversos y la administración de tocolíticos.38 Los
neonatos cuyas madres recibieron tocolíticos después de
la RPM tuvieron un riesgo mayor de puntaje Apgar
menor que 7 a los 5 minutos y una mayor necesidad de
ventilación neonatal.38 Se observó una significación
límite (P= 0.051) entre la administración tocolítica y la
corioamnionitis, con un subanálisis que atribuye este
mayor riesgo de corioamnionitis a la administración de
betamiméticos. ACOG afirma que "no hay datos
suficientes para apoyar o refutar el uso de la tocólisis
profiláctica en el contexto de PROM prematura ... en el
contexto de la rotura activa de membranas con trabajo
de parto activo, no se ha demostrado que la tocólisis
terapéutica prolongue la latencia o mejore los resultados
neonatales. Por lo tanto, no se recomienda la tocólisis
terapéutica ". 38
DISCUSIÓN
De acuerdo con las pautas de la ACOG, se debe
administrar un curso corto de tocolíticos en pacientes
con trabajo de parto prematuro (en ausencia de
contraindicaciones) para permitir la administración de
corticoesteroides para la maduración pulmonar fetal, el
uso de magnesio para la neuroprotección y/o la
transferencia a un tercero. Las revisiones sistemáticas y
los metanálisis demuestran que ciertos tocolíticos, en
particular los AINE y los BCC, pueden retrasar el parto
en el entorno del parto prematuro y proporcionar
beneficios neonatales con pocos efectos adversos
potenciales.39,40 Los betamiméticos pueden ofrecer un
beneficio modesto al retrasar el parto, pero conllevan el
potencial de graves consecuencias perjudiciales. El
magnesio no parece ser beneficioso para tocólisis. Los
tocolíticos no tienen un beneficio comprobado en el
contexto de RPM y, por lo tanto, no son recomendados
por ACOG.
Las limitaciones de los datos disponibles hasta la
fecha incluyen tamaños de muestra pequeños,
limitaciones resultantes en la evaluación de resultados
poco frecuentes, dosis variables de tocolíticos y
realización de estudios antes del uso rutinario de
corticoesteroides para la madurez pulmonar fetal y/o el
uso de antibióticos específicos para la RPM para
aumentar el período de latencia. Además, la variabilidad
de resultados de estos estudios son inconsistentes, que
van desde un retraso de tiempo específico hasta el parto,
la tasa de parto prematuro (definido como parto antes de
las 34 o 37 semanas), la morbilidad neonatal (a veces
calificada solo para incluir resultados graves) o la
mortalidad, o efectos adversos maternos. Idealmente,
los ensayos futuros incorporarán un gran número de
mujeres, estandarizarán los regímenes tocolíticos así
como las estrategias de manejo complementario que
incluyen el uso de esteroides y magnesio, y evaluarán
las secuelas clínicas de las madres y los bebés durante
un período prolongado. Además, sería ventajoso
estratificar a las mujeres en trabajo de parto prematuro
por edad gestacional, dilatación cervical al inicio del
tratamiento y estado de RPM para optimizar los
beneficios potenciales de la tocólisis.
CONCLUSIONES
La tocolisis, particularmente con AINE y BCC,
representa una modalidad importante para el manejo del
parto prematuro. Se requiere discreción para equilibrar
los beneficios y riesgos potenciales de un medicamento
tocolítico dado para las circunstancias clínicas de una
mujer en particular. Se requiere más investigación para
comprender el mejor escenario para la administración de
estos medicamentos y lo ideal es permitir la producción
de pautas profesionales integrales, incluida una vía clara
para la toma de decisiones, para la tocólisis, para el
trabajo de parto prematuro y la RPM.