RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG IBU

BATUSANGKAR
Jl. Hamka No 273 Batusangkar 27211
Telp/ Fax. (0752) 73729 Email : rsia_sayangibu@yahoo.com

NOTULENSI RAPAT

I. Hari/ Tanggal : Sabtu dan Minggu / 9 dan 10 Maret 2019

Waktu : 09.00-19.00 WIB dan 09.30- 15.00 WIB
Tempat : Ruang Direktur
Agenda : Rapat Akreditasi bersama RSIA Rizki Bunda

II. Pimpinan Rapat : dr.Rika Desviorita, MARS

Pemateri : Ozi Nova Zilita dari RSIA Rizki Bunda
Anggota : (Terlampir)
Notulen : Fiska Wahyuni, S.K.M dan Fitri Nofianti, Amd.Keb

III. Pembahasan :
A. Pokja PMKP
1. Program PMKP di ttd oleh Direktur PT, Direktur dan Komite PMKP.
2. SK SPM di tanda tangani oleh pemilik Rumah Sakit.
3. Pedoman PMKP bisa di download di SCRIBE .
4. PMKP mempunyai laporan bulanan, tribulan, semester, tahunan.
5. Form supervisi di laporkan setiap hari.
6. Data dan informasi dari PMKP di publish dalam mading rumah sakit tiap bulan.
7. Buat SK penetapan kejadian sentinel di Rumah Sakit.
8. Regulasi budaya kesehatan bisa download melalui SCRIBD.
9. Saran yang di berikan untuk pokja ini sebaiknya rumah sakit memiliki
perpustakaan dan pustaka elektronik.
10. Laporan PMKP di serahkan kpd pemilik 1x3 bulan.
B. Pokja SKP
1. Setiap DPJP wajib mencantumkan paraf/ ttd di kolom review setiap shift dinas.
2. Membuat indikator resiko pasien jatuh.
3. Monitoring pasien risiko jatuh .
4. Akhir shift, di buku laporan di ttd oleh kedua pihak (shift sebelumnya dan shift
pengganti).

C. Pokja TKRS
1. Mencheck kembali hospital by law apakah sudah sesuai dengan point pokja
TKRS.
2. Pada bundle hospital by law kolom disetujui dalam struktur organisasi PT dan RS
di ttd oleh Direktur PT, sedangkan struktur Rumah sakit untuk di pajang di ttd
oleh Direktur PT.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG IBU
BATUSANGKAR
Jl. Hamka No 273 Batusangkar 27211
Telp/ Fax. (0752) 73729 Email : rsia_sayangibu@yahoo.com

3. Membuat banner dilarang memotret di lingkungan RS.

4. TKRS 4 point 4 meminta list inventaris yang di gunakan IT.
5. Setiap unit membuat program kerja.
D. MIRM
1. Pedoman pengorganisasian dapat di lihat dan download melalui SCRIBD.
2. Standar MIRM 11 dapat dilihat di Sismadak.
3. Tim review rekam medis terdiri dari dokter dan paramedis memiliki SK serta
memantau 30 status/bulan.
4. Masukan pengadaan scanner dalam RKA karena sangat dibutuhkan.
5. Privasi dan kerahasiaan informasi data pasien dapat melihat panduan nya dalam
SCRIBD.
6. Ruangan RM lantai 2 diberikan AC agar dokumen-dokumen yang tersimpan tidak
cepat lapuk..
7. Petugas RM selalu mengisi buku peminjaman rekam medis jika ada rekam medis
yang keluar.
E. ARK
1. Membuat penunjuk arah lokasi setiap unit yang ada di RS.
2. Deadline MoU rujukan, ambulance, radiologi dan ICU.
3. Koordinasi dengan PPI tentang dekontaminasi ambulance
4. Jadwalkan rapat dengan spesialis tentang kriteria pasien.
5. Koordinasi dengan PAB tentang form bromage skor.
6. Tambahkan bahan kebijakan discharge planning.
7. Pelatihan BHD dan Code Blue.

F. HPK
1. Setiap komplain dari pasien menggunakan form komplain.
2. Membuat form TDD (Tidak Dapat Dilakukan ) untuk elemen HPK 7 dan HPK 8
3. Setiap pasien yang membutuhkan bimbingan rohani membuat form permintaan.
G. MKE
1. Pokja MKE meminta dokumen rujukan ke pokja ARK.
2. Untuk point Code Red bekerja sama dengan pokja MFK.
3. Anggota pokja MKE harus mempunyai nomor telepon rujukan.
4. Membuat mading.
5. Membuat program kerja PKRS.
6. PRMRJ (Profil Ringkas Medis Rawat Jalan) untuk pasien komplikasi diberikan 1x
sebulan pada pasien, namun jika kasus biasa diberikan 1x3 bulan pada pasien.
7. PRMRJ mencetaknya menggunakan kertas karbon 1 bh.
8. Bukti PPA memiliki pengetahuan yang cukup dengan melampirkan ijazah/sertif
DPJP.
H. PPI
1. Pokja PPI belajar menginput data khanza simrs dengan IT.
2. Membuat SPO tentang kalibrasi.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG IBU
BATUSANGKAR
Jl. Hamka No 273 Batusangkar 27211
Telp/ Fax. (0752) 73729 Email : rsia_sayangibu@yahoo.com

3. Tanggal 15 Maret 2019 ada inhouse training tentang PPI dasar oleh Silfitri Asra,
Amd.Kep.
4. Membuat ICRA renovasi pembangunan lantai 3 dan pembangunan lainnya jika
ada.
5. MoU Gizi
I. AP
1. Membuat SOP nilai kritis, petugas labor membuat SOAP. Nilai kritis yang ada
saat ini di fotocopy dan dilihatkan ke DPJP untuk review apakah masih sesuai atau
tidak.
2. Mencari vendor untuk alat Urinalisa.
3. Meminta SOP alur tertusuk jarum ke PPI dan membuat pelaporan dengan benar.
4. Membuat MoU dengan Klinik Laboratorium ibu dr. Dwi Yulia ,SpPK jika terjadi
kekosongan reagen di RSIA Sayang Ibu.
5. Merevisi form permintaan untuk labor, pemberi dan penerima menandatangani.
6. Membuat form TDD (Tidak Dapat Dilakukan) untuk elemen AP 5.11.1 hingga
AP.6
7. Meminta PME Laboratorium RS Rujukan.
J. MFK
1. Membuat list CCTV yang ada di RS dan memastikan arah CCTV memantau area
yang beresiko keselamatan dan keamanan.
2. Meminta RBA PT tentang pembangunan gedung baru
3. Meminta daftar B3 yang ada di setiap ruangan.
4. Membangun eye washer untuk labor, IGD, TPS.
5. Memajang label B3 di TPS oleh IT.
6. Bikin form laporan tumpahan bahan B3 dan di letakan di TPS.
7. Point Self Assessment Hospital Safety Index bisa di lihat di SCRIBD.
8. Tuas control listrik diberi label.
9. Pelatihan K3RS.
10. Pelatihan manajemen resiko.
11. Menjadwalkan pelatihan triase, code red dan manajemen bencana.
12. Sampah medis diberi label di tiap-tiap unit dan di timbang.
13. Meminta MSDS kepada pemasok kerja sama dengan bu Lenny Bakri, S.si, Apt
14. Membuat regulasi utilitas penting (listrik, air, gas medis, komunikasi)
15. Melakukan FMEA terhadap fasilitas beresiko.
16. Melakukan pemeriksaan air bersih dan air minum
17. Bukti pengawasan dan pelaporan program manajemen resiko bulanan, tri bulan,
semester, tahunan.
18. Melakukan in house training CTG, EKG dan CPAP.
K. PKPO

1. Buat SK apoteker manajerial dan apoteker pengadaan

2. Laporan tahunan fomularium, stok opname dll
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG IBU
BATUSANGKAR
Jl. Hamka No 273 Batusangkar 27211
Telp/ Fax. (0752) 73729 Email : rsia_sayangibu@yahoo.com

3. Contoh supervisi dan laporan tahunan

4. Penyediaan buku ISO di setiap unit
5. Bukti tertulis pelaporan medication error dan form.
6. Laporan Form obat baru (obat diluar fomularium). sudah ada di status baru
7. Bukti pencatatan obat keluar dan obat kosong, spo obat kosong
8. Permintaan O2 dengan ACC apoteker
9. Pembuatan Kartu stok
10. Bukti penyimpanan narkotika sesuai standar
11. Bukti Larangan penyimpanan elektrolit konsentrat di unit selain farmasi
12. Pemisahan letak resep ranap dan rajal
13. Resep penggunaan obat pasien perhari
14. Rekonsiasi obat (kebijakan dan panduan)
15. Bukti penyimpanan obat emergency dan tanggal kadaluarsa
16. Bukti penarikan obat rusak dan kadaluarsa untuk return
17. Bukti pemusnahan obat psikotropika (berita acara, serah terima, dan spo)
18. Tambahkan ke kebijakan besar tentang telaah resep oleh Dokter yang menangani
19. Bukti rekonsialiasi obat oleh apoteker
20. Spo jika resep tidak terbaca dan penanganannya
21. Bukti pelaksaan pengkajian resep.
22. Bukti rekredensialing apoteker dan perawat
23. Bukti standar pelayanan minimal farmasi.
24. Bukti tentang medication safety (pelaporan dan form)
25. Bukti monitoring angka seluruh kesalahan pemberian obat
26. Bukti pencataan kurva suhu.
27. Bukti pemerikasaan box emergency oleh dinas malam. (form)
28. Laporan bulanan dilengkapi dengan telaah analisa.
L. PROGNAS
1. Jadwalkan In house training pelatihan ponek
2. Buat Kebijakan pasien kebidanan yang emergency langsung ke kamar bersalin
3. Buat program kerja untuk ponek
4. Bukti rapat dengan pimpinan RS tentang kebijakan dan tindakan-tindakan di
ponek
5. Buat daftar jaga IGD KB dan OK
6. Bukti rujukan pasien ponek (Pencatatan)
7. Buat MOU rujukan umum (Konfirmasi ARK, MKE)
8. Cari bahan asuhan ibu (IMD dll) tuangkan dalam program kerja ponek
9. Buat laporan Angka keterlambatan pasien SC keterlambatan ketersediaan darah,
keterlambatan IMD. Lakukan analisa data,dan monitoring evaluasi, buatkan form
ceklis
10. Buat SK tim ponek ( DPJP obgyn, SpA, bidan, anastesi, dll)
11. Bukti sertifikat pelatihan ponek (in house)
12. Buat rekapan perbulan dari program kerja tim ponek
13. Buat denah ruangan ponek dan alur pasien ke ponek
14. Buat Inventaris ruangan ponek
15. Bukti pelaksanaan IMD, lampirkan di status apakah bayi di IMD atau Tidak
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG IBU
BATUSANGKAR
Jl. Hamka No 273 Batusangkar 27211
Telp/ Fax. (0752) 73729 Email : rsia_sayangibu@yahoo.com

16. Tulis di CPPT apakah bayi di IMD atau tidak

17. Buat lembar balik IMD dan asi ekslusif untuk edukasi ke pasien
18. Bukti PMK. Lampirkan di CPPT oleh bidan/perawat
19. Buat lembar balik materi edukasi PMK (ex. Leaflet)
20. Minta ke dinkes data rappid test HIV, Sifilis, HbsAg
21. Cari regulasi HIV
22. Program kerja tim HIV (konfirmasi ke dinkes jika ada pelatihan HIV)
23. Buat RAB untuk progker HIV
24. Bukti penetapan tim HIV AIDS beserta uraian tugasnya (Kebijakan dan Pedoman)
25. Laporan Rappid test perbulan (nama pasien, dan hasil pemeriksaan)
26. Bukti pelatihan HIV (Sertifikat)
27. MOU rujukan
28. Buat Kebijakan dan panduan TB
29. Buat Program kerja TB
30. Buat RAB Program kerja TB
31. Buat pojok masker dari akrilik di poliklinik
32. Buat laporan bulanan untuk program kerja TB
33. Jadwalkan sosialisasi tentang promkes TB
34. Buatl buku laporan untuk angka pencatatan pasien TB
35. Koordinasi dengan PPI tentang pemberian vaksin pencegahan TB (laporan)
36. Penetapan tim TB dan program kerja
37. Bukti sertifikat pelatihan TB
38. Bukti evaluasi program kerja TB
39. Laporan bulanan program kerja TB
40. MOU rujukan sampel untuk pemeriksaan labor (ex. Sputum)
41. Buat PPK TB
42. Clinical patway kepatuhan petugas
43. Lampirkan di asasment rawat jalan untuk pengkajian TB
44. Koordinasi dengan PPI ttg kepatuhan petugas menggunakan APD
45. Ke lima sasaran di persiapkan untuk survey verifikasi kedua.
M. PAP

1. form perintah rawat di revisi. Tambahkan rencana asuhan

2. Tambahkan dikebijakan besar tentang pasien beresiko tinggi, emergency, pasien

dengan BHD

3. Jadwalkan in house training pelayanan pada pasien resiko tinggi

4. Tambahkan di panduan kriteria pasien yang termasuk resiko tinggi

5. Form pengkajian pasien resti. Tambahkan di asasmen igd dan poliklinik

6. Buat form EWS (early warning sistem) dan lampirkan di CPPT

7. Jadwalkan in house training untuk EWS

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG IBU
BATUSANGKAR
Jl. Hamka No 273 Batusangkar 27211
Telp/ Fax. (0752) 73729 Email : rsia_sayangibu@yahoo.com

8. Buat laporan EWS perbulan

9. Masukkan dalam RKA pengadaan alat restrain

10. buat form pengkajian restrain atau bisa lampirkan di CPPT

11. Lampirkan di CPPT tentang pemantauan pasien yg berkebutuhan khusus

12. Buat denah area yang beresiko

13. Buat kebijakan pasien yang beresiko bunuh diri

14. Buat di pos satpam tentang pasien yang beresiko bunuh diri, atau pasien yang
mengancam lingkungan

15. Buat buku pantauan security setiap unit (lihat di HPK) meliputi jumlah pasien

16. Buat lembar balik edukasi gizi pasien sesuai kebutuhan pasien.

17. Unit gizi mencatat di CPPT

18. Laporan ketepatan waktu memberikan nasi ke pasien

19. Buatkan leaflet materi edukasi ttg pembatasan diet pasien

20. Buat ketetapan dan SPO larangan membawa makanan dari luar untuk pasien

21. Visite unit gizi, buat monitoring dan evaluasi gizi pasien di CPPT

22. Sediakan form konseling gizi untuk pasien dengan resiko nutrisional

23. Buat form asasment awal dan asasment ulang pasien terminal. Dan
penanganan nyeri

24. Form pasien DNR (lihat HPK)

25. Membeli papan tulis untuk pasien beresiko.

N. KKS
1. Buatkan SK untuk karyawan apabila terkena infeksi, cth : TBC, bagaimna
penanganan dari RS.
2. Lengkapi file karyawan.
3. Peraturan Perundang-undangan yang diberikan adalah peraturan perusahaan.
4. Setiap pelatihan dibuat TOR nya.
5. Medical Check up bagi seluruh karyawan.
6. Adanya diklat PMKP.
7. Adanya SK mengenai tindak lanjut dari MCU
8. Penilaian dari kinerja dokter.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG IBU
BATUSANGKAR
Jl. Hamka No 273 Batusangkar 27211
Telp/ Fax. (0752) 73729 Email : rsia_sayangibu@yahoo.com

9. Membuat QPA karyawan minimal dari karyawan kontrak ke kontrak lainnya, dari
karyawan kontrak ke karyawan tetap hingga karyawan tahunan.

Pimpinan Rapat Notulensi I Notulensi II

dr. Rika Desviorita, MARS Fiska Wahyuni, S.K.M Fitri Nofianti, Amd.Keb
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG IBU
BATUSANGKAR
Jl. Hamka No 273 Batusangkar 27211
Telp/ Fax. (0752) 73729 Email : rsia_sayangibu@yahoo.com

LAMPIRAN I.
DOKUMENTASI

Rapat Akreditasi dengan RSIA Rizki Bunda, 09 & 10 Maret 2019