Sukabumi.................

Kepada YTH.
Kepala UPT PPK BLUD Puskesmas Selabatu
Di
Sukabumi

Perihal : Pengunduran Diri

Dengan hormat,
Dengan surat ini, saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jabatan :
NIP :
Alamat :

Secara Resmi terhitung semenjak hari................ Tanggal.....Bulan......Tahun..... menyatakan untuk

mengundurkan diri sebagai..............................................di UPT PPK BLUD Puskesmas Selabatu.
Demikian surat pengajuan/pengunduran diri saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun .
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Hormat saya

..............................
NIP