PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) YOGYAKARTA

Tinjauan Terhadap Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis,
Quality Assurance, ICD-10, ICD-9-CM, dan Ergonomi
LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN
SEMESTER VI TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Disusun Oleh :

Agusti Deky Mahendra Putra (2015142)

Intan Aspermatasari (2015217)
Nia Rizki Rinaldhi (2015258)
Retno Dwi Utari (2015266)
Tutu Desti Kirana (2015089)
Ulfa Anggita Asyami (2015274)

AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMATIKA KESEHATAN

APIKES CITRA MEDIKA SURAKARTA
2018
LEMBAR PENGESAHAN

1
Nama : Agusti Deky Mahendra Putra (2015142)

Intan Aspermatasari (2015217)

Nia Rizki Rinaldhi (2015258)

Retno Dwi Utari (2015266)

Tutu Desti Kirana (2015089)

Ulfa Anggita Asyami (2015274)

Mata Kuliah : Praktik Lapangan Siklus V

Semester : VI / Tahun Akademik 2017/2018

Judul : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Yogyakarta Tinjauan
Terhadap Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis, Quality
Assurance, ICD-10, ICD-9-CM, dan Ergonomi.

Mengesahkan,

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

(Yeni Tri Utami, S.KM., MPH) (Joko Nur Hantoro, Amd)

Mengetahui,
Direktur
APIKES Citra Medika Surakarta

2
 (Tominanto, S.Kom.,M.Cs)

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT atas segala rahmat

dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan hasil

praktek lapangan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Yogyakarta. Pada

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. drg. Hj. RR. Tuty Setyowati., MM selaku direktur RSUD Kota Yogyakarta

beserta stafnya yang telah memberi izin dan membantu dalam pelaksanaan

praktek lapangan di RSUD Yogyakarta.

2. dr. Anggoro Eka Raditya, SP. THT, KL.selaku KepalaUnit Rekam Medis di

RSUD Kota Yogyakarta.

3. Bapak Joko Nur Hantoro, Amd selaku pembimbing rumah sakit dalam

pelaksanaan praktek lapangan di RSUD Kota Yogyakarta.

4. Bapak Tominanto, S.Kom, M.Cs Selaku Direktur Akademik Perekam Medik

dan Informatika Kesehatan (APIKES) Citra Medika Surakarta.

5. Ibu Yeni Tri Utami, S.KM., MPH selaku pembimbing materi dalam

pelaksanaan praktek lapangan di RSUD Kota Yogyakarta.

6. Segenap staf RSUD Kota Yogyakarta yang telah membimbing dan membantu

pelaksanan praktek lapangan.

7. Segenap dosen dan staf APIKES Citra Medika Surakarta yang telah

membantu penulis dalam pembuatan laporan ini.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih banyak kesalahan dan kurang

sempurna, maka penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi

3
kesempurnaan penyusunan laporan di lain hari. Semoga laporan ini dapat

bermanfaat bagi pembaca dan penulis.

Surakarta, Mei 2018

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii

KATA PENGANTAR.............................................................................................iii
4
DAFTAR ISI............................................................................................................v

DAFTAR TABEL..................................................................................................vii

DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................viii

DAFTAR GAMBAR..............................................................................................ix

DAFTAR SINGKATAN..........................................................................................x

BAB I.......................................................................................................................1

A. Latar Belakang..............................................................................................1

B. Rumusan Masalah.........................................................................................3

C. Tujuan...........................................................................................................4

D. Manfaat.........................................................................................................5

E. Ruang Lingkup..............................................................................................6

BAB II......................................................................................................................8

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis...........................................................8

B. Quality Assurance.......................................................................................47

C. ICD-10........................................................................................................54

D. ICD-9..........................................................................................................60

E. Ergonomi.....................................................................................................63

BAB III..................................................................................................................75

A. Gambaran Umum Rumah Sakit..................................................................75

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis.........................................................78

C. Alur Prosedur Pendaftaran di RSUD Kota Yogyakarta..............................81

D. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis.....................................................86

5
 E. Quality Assurance di RSUD Kota Yogyakarta...........................................93

F. ICD-10 dan ICD-9 CM di RSUD Kota Yogyakarta....................................98

G. Study Kasus Ergonomi..............................................................................103

BAB IV................................................................................................................110

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta...........110

B. Sistem Penerimaan Pasien di RSUD Kota Yogyakarta.............................112

C. Sistem Pengolahan Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta.................113

D. Quality Assurancedi RSUD Kota Yogyakarta...........................................116

E. ICD-10 dan ICD-9 CM diRSUD Kota Yogyakarta...................................118

F. Study Kasus Ergonomi..............................................................................119

BAB V..................................................................................................................120

A. Kesimpulan...............................................................................................120

B. Saran..........................................................................................................121

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1

Tabel 2.2

Tabel 2.3

Tabel 2.4

Tabel 2.5

Tabel 2.6

6
Tabel 3.1

Tabel 3.2

Tabel 3.3

Tabel 3.4

Tabel 3.5

Tabel 3.6

Tabel 3.7

Tabel 3.8

Tabel 3.9

Tabel 3.10

Tabel 3.11

Tabel 3.12

Tabel 3.13

Tabel 3.14

DAFTAR LAMPIRAN

7
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1

Gambar 2.2

8
 DAFTAR SINGKATAN

ICD-10 : International Statistical ClassificationOf Disease And Related

Health Problem Tenth Revision

ICD-9-CM : International Statistical ClassificationOf Disease Ninth Revision

Clinical Modification

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien

BY : Bayi

AN : Anak

SDR : Saudara
9
SDR/I : Saudari

TN : Tuan

NY : Nyonya

NN : Nona

KIB : Kartu Identitas Berobat

SNF : Straight Numerical Filing

MDF : Middle Digit Filing

TDF : Terminal Digi Filing

UGD : Unit Gawat Darurat

DepKes : Departemen Kesehatan

UU : Undang-undang

RI : Republik Indonesia

WHO : World Health Organization

MPI : Master Patient Index

DRM : Dokumen Rekam Medis

NEC : Not Elsewhere Classified

EC : Elsheehere Classified

MenKes : Menteri Kesehatan

WISN : Worklooad Indicator Staffing Need

SOP : Standar Operasional Prosedur

SDM : Sumber Daya Manusia

BLUD : Badan Layanan Umum Daerah

KTP : Kartu Tanda Penduduk

10
SK : Surat Keputusan

KITAS : Kartu Identitas Tinggal AAA Sementara

UNS : Unit Numbering System

ATM : Anjungan Tunai Mandiri

JKN : Jaminan Kesehatan Nasiona

SEP : Surat Eligibilitas Peserta

TPPRI : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

SIMRS : Sistem Informasi Rumah Sakit

KLPCM : Kelengkapan Pengisian Catatan Medis

DIY : Daerah Istimewa Yogyakarta

STPRS : Survailens Terpadu Penyakit Berbasis Rumah Sakit

SIMUNDU : Sistem Informasi Terpadu

FKPK : Formulir Kematian dan Penyebab Kematian

SIHA : Sistem Informasi HIV/AIDS

W2 : Wabah

KDRS : Kewaspadaan Dini Rumah Sakit

SIM : Surat Izin Mengemudi

ORIF : open reduction of fracture with internal fixation

11
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyelenggarakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU

No. 44 tahun 2009). Rumah sakit juga merupakan pusat untuk latihan tenaga

kesehatan dan penelitian biologi, psikologi, sosial ekonomi dan budaya.

Upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sebuah rumah sakit guna

menunjang tertib administrasi, diperlukan salah satunya yaitu rekam medis.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang

diberikan kepada pasien (Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008).

12
Rekam medis memiliki sistem dan sub sistem, sistem penerimaan pasien dan

sistem pengelolaan data rekam medis. Standar pelayanan mutu kesehatan

berkaitan dengan sistem dan sub sistem rekam medis. Apabila sistem dan sub

sistem rekam medis di rumah sakit tersebut baik maka kualitas mutu

pelayanan kesehatan akan menjadi baik. Sehingga dengan adanya sistem dan

sub sistem rekam medis yang baik maka dapat meningkatkan kualitas mutu

13
 14

pelayanan kesehatan. Selain dari sistem dan sub sistem rekam medis, mutu

pelayanan juga dapat dinilai menggunakan quality assurance.

Penilaian mutu pelayanan rumah sakit khususnya di bagian rekam

medis dapat dinilai salah satunya menggunakan quality assurance. Quality

assurance merupakan suatu program berlanjut yang disusun secara objektif

dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan terhadap

pasien dan menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan

memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Sabarguna, 2008). Salah satu

cara untuk menilai mutu pelayanan tersebut maka pihak rumah sakit

khususnya rekam medis melaksanakan pemantauan terhadap kualitas mutu

berkas rekam medis dengan cara melihat dari segi analisis kuantitatif. Analisis

kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis

dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan

pencatatan rekam medis (Sudra, 2014). Sehingga dengan dilakukaknnya

analisis kuantitatif maka dapat diketahui lengkap tidaknya suatu berkas rekam

medis karena rekam medis yang lengkap mencerminkan mutu pelayanan yang

diberikan kepada pasien. Dalam rangka penyelenggaraan rekam medis untuk

menunjang pelayanan kesehatan, selain fungsi dari sistem dan sub sistem

rekam medis dan quality assurance, juga mencakup ICD-10 dan ICD-9-CM.
ICD-10 dan ICD-9-CM membantu rekam medis dalam mengkode

sebuah penyakit dan tindakan terhadap diagnosa pasien yang telah ditegakkan

oleh dokter. Ketepatan dari sebuah kode menentukan baik buruknya

pelayanan medis di rumah sakit. Untuk itu, diperlukan keakuratan

pengkodean diagnosisberdasarkan ICD-10 dan kode tindakan berdasarkan

 15

ICD-9-CM dengan kasus cidera, keracunan, dan penyebab luar (external

cause).
Ergonomi adalah ilmu, seni dan penerapan teknologi untuk

menyerasikan atau menyimbangi antara segala fasilitas yang digunakan baik

dalam beraktifitas maupun istirahat dengan kemampuan dan keterbatsan

manusia baik fisik maupun mental sehingga kualitas hidup secara keseluruhan

menjadi lebih baik (Tarwaka, 2010).

Oleh karena itu, dalam pembuatan laporan ini penulis mengambil judul

“Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit Umum

Daerah (RSUD) KotaYogyakarta Tinjauan Terhadap Sistem dan Sub Sistem

Rekam Medis, Quality Assurance, ICD-10, ICD-9-CM, dan Ergonomi”.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Yogyakarta tinjauan terhadap

Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis, Quality Assurance, ICD-10, ICD-9-

CM, dan Ergonomi?

C. Tujuan

Adapun tujuan diadakan praktik lapangan siklus 5, tahun akademik

2017/2018 di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) KotaYogyakarta, yaitu

sebagai berikut:
1. Tujuan Umum
Mengetahui pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Yogyakarta ditinjau dari Sistem
 16

dan Sub Sistem Rekam Medis, Quality Assurance, ICD-10, ICD-9-CM,

dan Ergonomi.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui gambaran umum Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

Kota Yogyakarta.
b. Mengetahui dan menganalisis sistem dan sub sistem rekam medis

yang meliputi sistem rekam medis, sistem penerimaan pasien, dan

sistem pengelolaan data rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah

(RSUD) KotaYogyakarta.
c. Mengetahui dan menganalisis quality assurance khususnya analisis

kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap pada kasus penyakit

closed fracture of lower end of radius di Rumah Sakit Umum Daerah

(RSUD) KotaYogyakarta.
d. Mengetahui dan menganalisis keakuratan kode diagnosis berdasarkan

ICD-10 dan kode tindakan berdasarkan ICD-9-CM pada kasus cidera,

keracunan, dan penyebab luar (external cause) di Rumah Sakit Umum

Daerah (RSUD) KotaYogyakarta.

e. Mengetahui dan menganalisis kebutuhan petugas assembling di

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Yogyakarta.

D. Manfaat

Dari hasil praktik lapangan siklus 5 tahun akademik 2017/2018, maka

pembuatan laporan ini diharapkan akan bermanfaat bagi:

1. Rumah Sakit
a. Sebagai bahan pertimbangan dalam meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan sesuai dengan tujuan rumah sakit

b. Sebagai bahan masukan dalam meningkatkan mutu terkait analisis

kuantitatif pada dokumen rekam medis.

 17

c. Sebagai bahan masukan dan evaluasi rumah sakit dalam

meningkatkan keakuratan pengkodean penyakit dan tindakan

berdasarkan ICD-10 dan ICD-9-CM.

2. Akademik
a. Sebagai pertimbangan akademik untuk meningkatkan kualitas

Mahasiswa APIKES Citra Medika Surakarta khususnya dibidang

sistem dan sub sistem rekam medis, quality assurance, ICD-10, ICD-

9-CM, dan ergonomi.

b. Sebagai referensi dan bukti tertulis hasil praktik lapangan terhadap

tinjauan sistem dan sub sistem rekam medis, quality assurance, ICD-

10, ICD-9-CM, dan ergonomi.

3. Mahasiswa
a. Dapat mengetahui sistem dan sub sistem rekam medis meliputi sistem

rekam medis, sistem penerimaan pasien, dan sistem pengelolaan data

rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

KotaYogyakarta.
b. Dapat mengetahui quality assurance khususnya analisis kuantitatif

pada dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

Kota Yogyakarta.
c. Dapat mengetahui keakuratan kode diagnosis dan kode penyakit di

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) KotaYogyakarta.

d. Dapat mengetahui kebutuhan tenaga khususnya petugas assembling di

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) KotaYogyakarta.

E. Ruang Lingkup

Ruang lingkup dalam laporan ini antara lain:

1. Lingkup keilmuan : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
2. Lingkup materi : Pengelolaan berkas rekam medis terhadap
 18

tinjauan sistem dan sub sistem rekam medis, quality

assurance, ICD 10, ICD-9-CM dan Ergonomi

3. Lingkup lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota
Yogyakarta.
4. Lingkup metode : Observasi dan wawancara
5. Lingkup waktu : Tanggal 2 s.d 28 April 2018
 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Rekam Medis

a. Sistem Penamaan
Menurut Budi (2011) sistem penamaan dalam pelayanan rekam

medis adalah tata-cara penulisan nama seseorang yang bertujuan

untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain dan memudahkan

dalam pengindeksan (Indeks Utama Pasien/IUP). Penulisan nama

dan nomor rekam medis dilakukan pada setiap lembar formulir

rekam medis.
Sistem pemberian nama seseorang di suatu bangsa atau suku

atau marga mempunyai cara dan ciri masing-masing, sehingga

dengan nama itu seseorang dapat dipanggil dan dapat membedakan

satu dengan lainnya. Oleh sebab itu penulisan nama pasien di setiap

formulir rekam medis sangat penting artinya agar tidak terjadi

kesalahan dalam pelayanan misalnya tertukarnya berkas rekam

medis satu dengan pasien lain. Tertukarnya bayi misalnya, dapat

terjadi karena pencatuman nama ibunya yang salah pada saat yang

sama ada dua atau lebih ibu melahirkan.

19
 20

Nama orang dibedakan menjadi :

1) Nama orang Indonesia;

2) Nama orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya;
3) Nama orang India, Jepang, Muangthai dan sejenisnya;
4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya;
5) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya.

Di Indonesia sendiri sangat beragam untuk jenis penamaannya, hal

in karena nama biasanya dikaitkan dengan dengan suku, gelar

kepangkatan, baptis, atau tambahan pada wanita yang sudah

menikah dengan nama suaminya.

Menurut Budi (2011) aturan penamaan di atas kurang cocok

di terpakan di Indonesia hal ini karena di negara ini tidak adanya

aturan penggunaan nama keluarga pada setiap nama. Dengan adanya

kebebasan pemberian nama ini menyulitkan pengindekan dengan

sistem penamaan diatas. Tetapi ada yang perlu diperhatikan untuk

penulisan nama pada nama pasien di fasilitas pelayanan ksehatan,

sehingga sistem penamaan yang digunakan akan seragam dan dapat

mempermudah pelayanan. Berikut ini cara menulis dan mengindeks

nama pada formulir rekam medis:

1) Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukkan

status pasien. Singkatan ini bisa dituliskan didepan nama atau

dibelakang nama pasien, pada dasarnya di fasilitas pelayanan

kesehatan tersebut sebaiknya konsisten penulisannya. Untuk

singkatan yang menunjukkan status pasien yang disertakan pada

nama pasien dapat di lihat dari tabel dibawah ini:

Tabel 2.1 Tambahan Singkatan Pada Nama Pasien
 21

No Status Pasien Tambahan Singkatan

1 Bayi By.

2 Bayi yang belum mempunyai nama (nama ibunya) By.

3 Anak-anak An.

4 Laki-laki belum menikah Sdr.

5 Perempuan belum menikah Sdri. Atau Nn.

6 Laki-laki yang sudah menikah Bp.

7 Perempuan yang sudah menikah Ny.

8 Pasien yang sudah meninggal Alm.

2) Penulisan gelar/pangkat dituliskan di belakang nama pasien,

untuk nama pasien yang seharusnya mempunyai gelar di depan

namanya maka gelar tetap dituliskan dibelakng nama pasien,

misalnya pada pasien ynag sudah menikah dengan nama Prof.

Febriant maka penulisan nama pada berkas rekam medis adalah

Febriant, Prof. Bp.

3) Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan Kartu Tanda

Penduduk (bukan nama panggilan)

4) Penulisan nama menggunakan ejaan yang disempurnakan di

Indonesia (sesuai EYD)

5) Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan

menggunakan huruf kapital, hal ini untuk mempermudah

membaca pasien.
6) Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggungjawab

yang sah seperti pada tabel di bawah ini:

Tabel 2.2 Penanggungjawab Pertama yang Sah
No Status Pasien Penanggungjawab Pertama
 22

1 Anak-anak Ayah
2 Laki-laki sudah menikah Dirinya sendiri atau istrinya
3 Perempuan sudah menikah Suaminya

b. Sistem Penomoran
Menurut Budi (2011) sistem penomoran dalam pelayanan

rekam medis yaitu tata-cara penulisan nomor yang diberikan kepada

pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi

pasien yang bersangkutan. Nomor rekam memiliki berbagai

kegunaan atau tujuan yaitu

1) Sebagai pentunjuk pemilik berkas rekam medis pasien yang

bersangkutan,
2) Untuk pedoman dalam tata-cara penyimpanan (penjajaran)

berkas rekam medis, dan

3) Sebagai petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang

telah tersimpan di filing.

Nomor rekam medis terdiri dari 6 angka (digit) yang terbagi

menjadi 3 kelompok, masing-masing kelompok terdiri dari dua

angka.Dengan demikian maka dijumpai kelompok angka awal,

tengah dan akhir. Enam angka tersebut mulai dari 00-00-01 s/d 99-

99-99. Contoh untuk membedakan kelompok angka tersebut,

misalnya pada nomor rekam medis 48-12-06, berarti kelompok awal

angka 48; kelompok tengah angka 12 dan kelompok angka akhir 06.

Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus

memberikan nomor rekam medis dan mencatatnya ke dalam

beberapa formulir rekam medis yaitu Kartu Indentitas Berobat

(KIB), KIUP, formulir data dasar pasien, formulir masuk – keluar

pasien, buku register pendaftaran pasien, selanjutnya oleh petugas

 23

pada pelayanan pasien berikutnya, nomor rekam medis tersebut akan

dicatat pada setiap lembar formulir.

Ada tiga sistem penomoran antara lain:

a) Penomoran Cara Seri (Serial Numbering System)

Pada sistem ini, petugas pendaftaran memberikan nomor

baru (berkas baru) pada setiap kali pasien datang berkunjung ke

fasilitas pelayanan kesehatan. Petugas memberikan nomor baru

(berkas baru) tanpa membedakan antara pasien baru atau pasien

lama, sehingga seorang pasien bisa saja memilki sejumlah

berkas rekam medis sesuai jumlah kunjungannya ke fasilitas

pelayanan kesehatan.
Keuntungan sistem ini tentunya pelayanan pasien ke klinik

atau bangsal akan lebih cepat karena pelayanan pasien tanpa

menunggu pencarian berkas lama dan dengan sistem ini dapat

mengetahui jumlah kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan.

Untuk kerugiannya adalah untuk pasien lama tidak perlu

membutuhkan waktu untuk mencari berkas rekam medis

sebelumnya karena 1 pasien dapat memperoleh lebih dari 1

nomor rekam medis (berkas) dan informasi pelayanan yang

pernah didapatkan pasien menjadi tidak berkesinambungan

sehingga dapat merugikan pasien.

b) Penomoran Cara Unit (Unit Numbering System)
Pada sistem ini setiap pasien yang berkunjung ke fasilitas

pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu nomor rekam

medis (berkas rekam medis) ketika pasien tersebut pertama kali

 24

datang dan tercatat sebagai pasien di fasilitas pelayanan

kesehatan tersebut. Nomor (berkas) rekam medis ini dapat

dipergunakan untuk semua pelayanan kesehatan yang ada di

fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan, tanpa

membedakan pelayanan rawat jalan, rawat darurat, rawat inap

atau penunjang medis. Kelebihan pada unit numbering system

adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua

data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang

diberikan berada dalam satu berkas rekam medis. Dengan

demikian maka KIUP sebagai indeks utama pasien yang

disimpan di tempat pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien

akan sangat diperlukan. Pada sistem ini hanya terdapat masing-

masing satu KIUP dan satu KIB pada setiap pasien.

Kekurangannya adalah untuk pelayanan pasien lama akan

lebih lama dibanding dengan sistem penomoran seri. Hal in

karena pada pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya

yang lama setelah ketemu baru pasien akan mendapatkan

pelayanannya. Pada sistem ini pelayanan pendaftaran akan lebih

cepat jika ada pemisahan antara loket pendaftaran pasien baru

dan pasien lama. Untuk proses pendaftran manual, pasien yang

tak membawa KIB, dapat menggunakan petunjuk mencari

berkas rekam medis lama dengan KIUP. Dengan cara

menanyakan nama pasien yang bersangkutan, kemudian dicari

nomor rekam medisnya di dalam KIUP.

 25

c) Penomoran Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)

Sistem ini merupakan perpaduan antara sistem seri dan

unit yaitu dengan memberikan nomor baru (berkas rekam medis

baru) kepada seluruh pasien yang berkunjung tetapi kemudian

untuk pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya. Pada

sistem ini berkas rekam medis lama akan digabung dengan

berkas rekam medis baru dan selanjutnya digabung dengan

menggunkan nomor (berkas) baru. Pada tempat berkas lama

diberikan petunjuk penggabungan ke tempat berkas baru.

Kelebihan dari sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat

karena tidak memilah antara pasien baru atau lama semua pasien

yang datang seolah-olah dianggap sebagai pasien baru untuk

dibuatkan berkas baru. Kekurangannya yaitu:

(1) Petugas akan mencari berkas pasien lama dan

menggabungkan dengan berkas yang baru.

(2) Informasi klinis pada saat pelayanan tidak disertakan,

sehingga petugas pelayanan tidak dapat melihat pelayanan

yang telah diberikan kepada pasien pada kunjungan

sebelumnya.

Menurut Budi (2011) dari ketiga sistem penomoran pada

berkas rekam medis pasien datang, sistem yang paling dianjurkan

adalah sistem penomoran cara unit, karena memiliki kelebihan yaitu:

1) Semua berkas rekam medis satu pasien memiliki satu nomor dan

terkumpul dalam satu folder.

 26

2) Secara tepat memberikan informasi kepada klinisi dan

manajemen, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat

penyakit dan pengobatan seorang pasien.

3) Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam

medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri.

4) Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk

disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit.

c. Sistem Penjajaran
Menurut Budi (2011) jenis penyimpanan dengan numerik atau

yang lebih dikenal dengan sistem penjajaran merupakan salah satu

jenis penyimpanan berkas rekam medis yang mengikuti urutan

nomor rekam medisnya. Terdapat 3 sistem penjajaran, antara lain:

1) Straight Numerical Filing(SNF)
Menurut Budi (2011) sistem penjajaran dengan nomor

langsung yaitu suatu sistem penyimpanan berkas rekam medis

dengan mensejajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan

nomor rekam medisnya secara langsung pada rak penyimpanan.

Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan

berurutan dalm satu rak, yaitu 08-00-01, 08-00-02,08-00-03.

Sistem penyimpanan numerik dengan Straight Numerical

Filing ini memilki kelebihan dan kekurangan yang hendaknya

diperhatikan sebelum suatu fasilitas pelayanankesehatan

memutuskan untuk menggunakan sistem ini. Adapun kelebihan

dari jenis penyimpanan Straight Numerical Filing adalah:

a) Mudah dalam mengambil berkas rekam medis dengan

nomor rekam medis ynag berurutan tanpa jeda beberapa

nomor
 27

b) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan

pekerjaan penyimpanan tersebut

Sedangkan untuk kekurangannya sistem penyimpanan

numerik dengan Straight Numerical Filing adalah:

a) Sangat memungkinkan petugas akan berdesak-desakan

dalam satu rak, jika berkas yang diambil merupakan berkas

yang belum lama disimpan dirak penyimpanan.

b) Petuganya harus memperhatikan sluruh angka pada nomor

rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan

menyimpan. Makin banyak angka yang diperhatikan, maka

semakin besar kemungkinan terjadinya kesalahan.

2) Middle Digit Filing (MDF)
Menurut Budi (2011) Middle Digit Filing merupakan

sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan numerik

dengan urutan sistem angka tengah. Sistem ini penyimpanan

berkas rekam medis dengan mensejajarkan berkas rekam medis

berdasrkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok

tengah. Dalam hal ini angka terletak ditengah-tengah menjadi

angka pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri

menjadi angka kedua, dan kelompok angka paling kanan

menjadi angka ketiga.

Contoh :
58-78-96 99-78-96
58-78-97 99-78-97
58-78-98 99-78-98
Sistem penyimpanan numerik dengan middle digit filing

ini memiliki kelebihan dan kekurangan yang hampir sama

 28

dengan sistem penyimpanan terminal digit filing. Tetapi pada

jenis penyimpanan (penjajaran rekam medis) ini kelompok

angka tengah menjadi pusat pencarian rekam medis dan akan

dilanjutkan dengan angka kelompok lain.

3) Terminal Digit Filing (TDF)
Menurut Budi (2011) Terminal Digit Filing merupakan

sistem penyimpanan berkas rekam medis numerik dengan sistem

angka akhir. Pada sistem ini, penjajaran berkas rekam medis di

rak filing dengan mensejajarkan berkas uutan nomor rekam

medis kelompok akhir. Artinya 2 angka pada kelompok akhir ini

dijadikan sebagai kunci penyimpanan berkas rekam medisnya.

Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak

penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi (section)

sesuai dengan 2 angka kleompok akhir tersebut, mulai dari

angka akhir seksi 00;01;02 dan seterusnya sampai seksi 99.

Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi berkas

rekam medis dengan nomor rekam medis berdasarkan kelompok

akhir, kelompok angka akhir pada sistem terminal digit filing

sebagai digit pertama (primary digit) sebagai patokan.

Selanjutnya secara berturut-turut (di depannya) dengan

berpatokan pada 2 angka kelompok angka tengah sebagai digit

kedua (secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka

kelompok pertama sebagai digit ketiga (tertiary digit).

Contoh :
Seksi 02 Seksi 26 Seksi 30
35-04-02 98-05-26 98-99-30
 29

36-04-02 99-05-26 99-99-30

Kelebihan dan kekuranganpada sistem ini dapat dijadikan

bahan pengambilan keputusan pada fasilitas pelayanan

kesehatan untuk menggunakannya. Sistem penyimpanan

numerik dengan terminal digit filing mempunyai kelebihan

seperti:
a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar

secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak

penyimpanan.
b) Petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di

satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.

c) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah

section tertentu.
d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petuga rata-

rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama

setipa harinya untuk setiap section sehingga mudah

mengingat letak berkas rekam medis.

e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak

penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya

rekam medis baru di section tersebut.

f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan

bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membentu

mempermudahkan perencanaan peralatan penyimpanan

(jumlah rak).
h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena

petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja

 30

dalm memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga

jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

Selain kelebihan diatas, untuk pertimbangan yang lain

perlu memperhatikan kekurangannya. Sistem penyimpanan

numerik dengan terminal digit filingmemilki kekurangan,

diantaranya:

a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam

hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan

latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi

umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak

terlalu lama.
b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus

menyiapkan rak penyimpanana terlebih dahulu.

d. Sistem Penyimpanan
Menurut Budi (2011) berkas rekam medis berisi data

individual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas

rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam

folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil

pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok

atau keluarga). Untuk perlakukan penyimpanan berks rekam medis

berbeda dengan penyimpanan folder atau map perkantoran.

Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan mempermudah

dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang

disimpan dalam rak filing, mudah mengambil dari tempat

penyimpanan, mudah pengembaliannya, dan melindungi berkas

 31

rekam medis dari bahaya pencurian, bahaya kerusakan fisik,

kimiawi, dan biologi. Syarat berkas rekam medis dapat disimpan

yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir

rekam medis telah terisi dengan lnegkap sedemikian rupa sehingga

riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.

Menurut Budi (2011) Penyimpanan berkas rekam medis dibagi

menjadi 2 cara yaitu:

1) Sentralisasi
Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral

yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas

rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap ke

dalam satu folder tempat penyimpanan.

a) Kelebihannya
(1) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat

berkesinambungan karena menyatu dalam satu folder

sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.

(2) Mengurangi duplikasi data dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis.

(3) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk

peralatan dan ruangan.

(4) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan

medis mudah distandarisasi.

(5) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerjapetugas

penyimpanan karena dokumen rekam medis seorang

pasien berada dalam satu folder.

(6) Mudah menerapkan sistem unit record.
b) Kekurangannya
 32

(1) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena

harusnya menangani unit rawat jalan dan unit rawat

inap.
(2) Tempat penyimpanan dokumen rekam medis harus jaga

24 jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk

pelayanan UGD yang dibuka 24 jam.

(3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam,

karena dokumen rekam medis digunakan sewaktu-

waktu bila pasien datang untuk berobat.

2) Desentralisasi
Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara

sentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis

dengan memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan,

rawat darurat dan rawat inap pada folder tersendiri atau ruang

atau tempat tersendiri. Biasanya berkas rekam medis pasien

rawat jalan dan rawat darurat disimpan pada rak penyimpanan

berkas rekam medis di unit rekam medis atau di tempat

pendaftaran rawat jalan. Sedangkan berkas rekam medis rawat

inap disimpan di ruang penyimpanan lain, sperti di bangsal atau

di unit rekam medis yang terpisah dari tempat penyimpanan

rekam medis rawat jalannya.

a) Kelebihannya
(1) Efesiensi waktu, sehingga pasien dapat mendapatkan

pelayanan yang lebih cepat.

(2) Beban kerja yang dilaksanakan lebih ringan.
b) Kekurangannya
 33

(1) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam

medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada pasien

dapat disimpan lebih dari satu folder.

(2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan

lebih banyak.
e. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan
1) Sistem Penyusutan
Menurut surat edaran Dirjen Pelayanan Medik Nomor

HK.00.06.1.5.01160 tertanggal 21 Maret 1995 tentang Petunjuk

Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar Dan

Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit, untuk

pertama kalinya sebelum melakukan proses retensi atau

penyusutan harus terlebih dahulu ditetapkan jadwal retensi arsip

rekam medis dengan rincian sebagai berikut:

Tabel 2.3 Jadwal Retensi Arsip

Aktif Inaktif
Keluhan
No Rawat Rawat Rawat Rawat
Penyakit
Jalan Inap Jalan Inap
1 Umum 5th 5th 2th 2th

2 Mata 5th 10th 2th 2th

3 Jiwa 10th 5th 5th 2th

4 Orthopedi 10th 10th 2th 5th

5 Kusta 15th 15th 2th 2th

Ketergantungan
6 15th 15th 2th 2th
obat
7 Jantung 10th 10th 2th 2th
Paru
8 5th 10th 2th 2th
Anak
9 Menurut kebutuhan 2th 2th
Sumber: Dirjen Pelayanan Medik
 34

Dalam pelaksanaan retensi yang perlu dipertimbangkan adalah:

a) Ketersediaan ruang penyimpanan (filing) biasanya selama

masih mencukupi maka pihak rumah sakit masih “belum

minat” untuk melakukan penyusutan berkas rekam medis.

b) Tingkat penggunaan rekam medis, misalnya kalau di rumah

sakit tersebut sering dilakukan penelitian atau sebagaimana

sara pendidikan maka umumnya rumah sakit akan

menyimpannya lebih lama.

c) Kasus-kasus yang terkait masalah hukum (medico-legal)

biasanya juga disimpan lebih lama sampai 20 tahun

misalnya kasus pembunuhan, penganiayaan, pemerkosaan,

pengguguran, dan sebagainya.

Menurut Depkes RI (1997), penyusutan rekam medis

adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan

dengan cara:

a) Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke

rak inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan

sesuai dengan tahun kunjungan.

b) Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai

ketentuan yang berlaku.

c) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm

dengan cara tertentu sesuai ketentuan.

d) Membuat berita cara, pemindahan dan pelaksanaan

pemusnahan arsip dilakukan setelah mendapatkan

persetujuan pimpinan untuk kerja.

2) Sistem Pemusnahan
 35

Menurut Depkes RI (1997), pemusnahan adalah suatu

proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis

yang telah berakhir fungsi fungsi dan nilai gunanya rendah.

Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara

membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak

dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya. Proses kegiatan

penghancuran termasuk kegiatan penilaian dan pemilihan berkas

rekam medis yang akan dimusnahkan.

Menurut Barthos (2007), pemusnahan arsip adalah

tindakan atau kegiatan menghancurkan secara fisik arsip yang

sudah berakhir fungsinya serta yang tidak memiliki niali guna.

Penghancuran tersebut harus dilakukan secara total, yaitu

dengan cara membakar habis, dicacah atau dengan cara lain

sehingga tidak dapat lagi dikenal baik isi maupun bentuknya.

Menurut Sulistyo-Basuki (2003), pemusnahan arsip dinamis

inaktif artinya pemusnahan arsip dinamis inaktif yang tidak

diperlukan lagi bagi badan korporasi. Pemusnahan dapat

dilakukan oleh badan korporasi pemilik arsip dinamis inaktif

atau pihak lain.

Pemusnahan berkas rekam medis dapat dilakukan dengan

mengikuti tahapan yang telah ditentukan. Menurut Sugiarto dan

Wahyono (2005), pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan

langkah-langkah:
 36

a) Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan

dimusnahkan;
b) Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar

pertelaan);
c) Pembuatan berita acara pemusnahan arsip;
d) Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi.

Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005), pemusnahan arsip

dapat dilakukan dengan cara:

a) Pembakaran, pembakaran merupakan cara yang paling

dikenal untuk memusnahkan arsip. Akan tetapi dengan cara

seperti ini dianggap kurang aman, karena terkadang masih

ada dokumen yang belum terbakar, atau masih dapat

dikenali. Selain itu, cara pembakaran dianggap kurang

ramah lingkungan dan cara ini tidak mungkin dilakukan di

dalam gedung.
b) Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan

alat pencacah baik manual atau mesin penghancur (paper

shredder). Dengan menggunakan mesin pencacah kertas,

dokumen akan terpotong-potong sehingga tidak bisa

dikenali lagi. Cara ini banyak dilakukan oleh petugas arsip

karena lebih praktis.

c) Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan

menggunakan bahan kimia guna melunakkan kertas dan

melenyapkan tulisan.
d) Pembuburan atau pulping merupakan metode pemusnahan

dokumen yang ekonomis, aman, nyaman, dan tak

 37

terulangkan. Dokumen yang akan dimusnahkan dicampur

dengan air kemudian dicacah dan disaring yang akan

menghasilkan lapisan bubur kertas. Dengan menjadi bubur

kertas maka wujud asli dokumen dan isi dokumen tidak

dapat dikenali lagi.

Menurut Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No.

HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan

Formulir Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam

Medis Di Rumah Sakit, pelaksanaan pemusnahan dapat

dilakukan denga cara:

a) Dibakar, menggunakan incenerator atau dibakar biasa;

b) Dicacah, dibuat bubur;
c) Pihak ketiga disaksikan tim pemusnah;

No.HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis

Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan

Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit, tim pemusnah harus

membuat dokumentasi pemusnahan berkas rekam medis yang

terdiri dari:

(1) Pembuatan Daftar Pertelaan

Tabel 2.4 Daftar pertelaan Rekam Medis inaktif yang akan

dimusnahkan
Nomor Jangka Waktu Diagnosis
No Tahun
RM Penyimpanan Akhir
1 2 3 4 5
 38

Sumber: Dirjen Pelayanan Medik No.HK.00.06.1.5.01160

Petunjuk pengisian daftar pertelaan rekam medis inaktif

yang akan dimusnahkan:

(1) Nomor : nomor unit arsip rekam medis;

(2) Nomor Rekam Medis : nomor arsip rekam medis yang

akan disimpan;
(3) Tahun : tahun terkhir kunjungan/pelayanan pasien

dirumah sakit;
(4) Jangka Waktu Penyimpanan : menunjukkan

jangka/tenggang waktu yang ditentukan oleh komite

rekam medis untuk penyimpanan arsip rekam medis

inaktif yang mempunyai nilai guna tertentu;

(5) Diagnosis Akhir : diagnosa penyakit pasien pada saat

terakhir dilayani diunit pelayanan Rumah Sakit atau

diagnosa yang paling dominan bagi pasien yang

mempunyai labih dari satu diagnosa.

(2) Pembuatan Berita Acara
Tim pemusnah
BERITA ACARAmembuat berita acara
PEMUSNAHAN ARSIPpemusnahan

yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris dan diketahui

Padaoleh
haridirektur rumah sakit.
ini.........................
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. .....................
2. .....................
Telah melakukan pemusnahan arsip dengan
cara.......terhadap ..........sebagaimana tercantum pada daftar
pertelaan yang telah dimusnahkan (DPTM) terlampir pada
berita acara pemusnahan ini.

Selanjutnya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan

bahwa..........tersebut diatas telah dimusnahkan dengan
sempurna, sehingga tidak dapat dikenal lagi baik isi maupun
bentuknya.

Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat dalam rangkap

3 (tiga) dengan pembagian sebagai berikut:
- Lembar ke 1 ..............
- Lembar ke 2 ..............
- Lembar ke 3 ..............
 39

Gambar 2.1 Contoh berita acara pemusnahan

Sumber: Sulistyo-Basuki (2003)

Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli

disimpan di rumah sakit. Lembar kedua dikirim kepada

pemilik rumah sakit (rumah sakit vertikal kepada Dirjen

Pelayanan Medik). Khusus untuk rekam medis yang sudah

rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan

terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh

direktur rumah sakit.

Menurut Surat Edaran Dirjen Medik tahun 1995

No.HK.00.06.1.501160 tenatang Petunjuk Teknis

Pengadaan Formulir Rekam Medis Dan Pemusnahan Arsip

Rekam Medis Di Ruamah Sakit, disebutkan bahwa tata cara

penilaian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan

dilakukan dengan cara sebagai berikut:

(1) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam

medis yang telah 2 tahun inaktif.

(2) Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam

medis inaktif:
(3) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan

dan penelitian.
(4) Nilai guna primer, mencaku: administrasi, hukum,

keuangan, dan iptek.

(5) Nilai guna sekunder, mencakup: pembuktian dan

sejarah.
(6) Lembar rekam medis yang dipilih:
(a) Ringkasan masuk dan keluar
 40

(b) Resume
(c) Lembar operasi
(d) Lembar identifikasi bayi baru lahir
(e) Lembar persetujuan
(f) Lembar kematian
(7) Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang berkas

rekam medis inaktif;

(8) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis

rusak atau tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan;

(9) Tim penilai dibentuk dengan SK direktur

beranggotakan komite rekam medis/komite medis,

petugas rekam medis senior, perawat senior dan

petugas lain yang terkait.

Menurut Depkes RI (1997) pemusnahan adalah suatu

proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip reka medis yang

telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Dalam Permenkes

Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Bab IV tentang Penyimpan,

Pemusnahan, dan Kerahasiaan pada pasal 9 dijelaskan:

“ (1) Rekam Medis pada sarana kesehatan non rumah sakit

wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu

2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien

tersebut berobat.

(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. “

Pada Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medis

HK.00.06.1.5.1160 tanggal 121 Maret 1995 tentang Petunjuk

Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan

 41

Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit yang

disebutkan bahwa arsip rekam medis inaktif adalah naskah atau

berkas yang telah disimpan minimal selama 5 tahun di unit kerja

rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut

dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 tahun setelah

meninggal dunia.

Berdasar pada Surat Edaran Direktrur Jendral Pelayanan

Medis (1995) tentang Tata Cara Pemusnahan yaitu sebagai

berikut:

a) Pembentukan tim pemusnah dari unsur rekam medis dan

tata usaha dengan SK Direktur rumah sakit.

b) Tim membuat daftar pertelaan arsip.
c) Pelaksanaan pemusnahan; dibakar dengan menggunakan

incinerator, dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur oleh pihak

ke-3, disaksikan tim pemusnah.

d) Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang

ditandatangani Ketua dan Sekretaris, diketahui Direktur

rumah sakit.
e) Berita acara pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan

disimpan di rumah sakit, lembar ke-2 dikirim kepada

pemilik rumah sakit (Rumah Sakit Vertikal kepada Dirjen

Pelayanan Medik).

Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak

atau tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan

 42

terlebih dahulu membuat pernyataan diatas segel oleh

Direktur rumah sakit.

2. Sistem Penerimaan Pasien

a. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Menurut Huffman (1994) pelayanan rawat jalan adalah

pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan

pelayanan rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan. Kegiatan di

tempat penerimaan pasien tertulis dalam prosedur penerimaan

pasien, sebaiknya prosedur diletakkan di tempat yang mudah dibaca

oleh petugas penerimaan pasien. Hal ini dilakukan untuk mengontrol

pekerjaan yang telah dilakukan sehingga pekerjaan yang dilakukan

dapat konsisten dan sesuai aturan. Prosedur merupakan serangkaian

langkah yang saling berhubungan sebagai pedoman pekerjaan

sehingga mencapai tujuan yang telah ditentukan.

b. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Menurut Budi (2011) penerimaan pasien rawat inap adalah

penerimaan pasien untuk mendapatkan pelayanan lanjutan setelah

mendapatkan surat pengantar dirawat dari pihak yang berwenang.

Dalam hal ini pihak yang memberi surat pengantar adalah dokter

dari klinik atau pelayanan rawat darurat di fasilitas pelayanan

kesehatan tersebut bukan dari fasilitas pelayanan kesehatan lain.

Pada kegiatan penerimaan pasien perlu diperhatikan cara

melakukan penerimaan pasien, penerimaan pasien dapat dilakukan

dengan pendaftaran langsung dan tidak langsung. Pendaftaran secara

langsung berarti bahwa pasien atau keluarga pasien datang langsung

ke fasilitas pelayanan kesehatan untuk mendaftar sebagai pasien.

 43

Sedangkan pendaftaran secara tidak langsung berarti bahwa pasien

melakukan pendaftaran untuk mendapatkan pemerikasaan dari

fasilitas pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan fasilitas

teknologi jarak jauh.

Untuk jenis penerimaan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan

ada yang disebut pasien baru dan pasien lama. Pasien baru berarti

bahwa pasien tersebut belum pernah melakukan kunjungan ke

fasilitas pelayanan kesehatan tersebut atau baru pertama kali datang

berobat di fasilitas pelayanan tersebut. Untuk pasien lama

merupakan pasien yang pernah berobat di fasilitas pelayanan

kesehatan tertentu.
Petugas penerimaan pasien harus menguasai kegiatan ditempat

penerimaan pasien. Beberapa kegiatan penerimaan pasien tersebut

meliputi identifikasi pasien, penamaan pasien, penomoran berkas

rekam medis, dan registrasi pasien.

c. Alur dan Prosedur Pendaftaran Unit Gawat Darurat
Menurut Budi (2011) pasien rawat darurat merupakan pasien

yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka

selama 24 jam pelayanan, disini pasien ditolong terlebih dahulu

setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Pasien yang

diterima di pelayanan rawat darurat dapat berasal dari rujukan

fasilitas kesehatan atau pasien datang sendiri. Pasien rujukan adalah

pasien yang dikirim atau diambil dari fasilitas pelayanan kesehatan

yang lain untuk dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut

dengan disertai surat permintaan merawat dari fasilitas kesehan yang

 44

meminta merujuk pasien. Sedangkan yang dimaksud pasien datang

sendiri adalah pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan

tanpa surat pengantar dari fasilitas pelayanan kesehatan lain.

Pasien

TPP Ralan/UGD

Poliklinik/UGD

Rawat Inap Tidak

Ya

TPP RI
Farmasi

Bangsal Perawatan Bank

Pulang

Pelayana Tidak
n
Penunja
ng Ya

Pelayanan Penunjang
 45

Gambar 2.2 Alur Penerimaan Pasien

3. SistemPengelolaan Data Rekam Medis

a. Assembling
Menurut Budi (2011) assembling berarti merakit, tetapi untuk

kegiatan assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan

kesehatan tidaklah hanya merakit atau mengurut satu halaman ke

halaman yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengaturan

halaman ini dimulai dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat

jalan, dan rawat inap. Pergantian pada masing-masing pelayanan akan

diberikan kertas pembatas yang menonjol sehingga dapat

mempermudah pencarian formulir dalam berkas rekam medis.

Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan

pengisisan berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada

berkas rekam medis. Untuk kegiatan pengecekkan kelengkapan

pengisian ini termasuk bagian kecil dari analisis kuantitatif.

Berkas rekam medis dari unit pelayanan akan dikembalikan ke

unit rekam medis bagian assembling. Bagian assembling mencatat

pada buku register semua berkas yang masuk sesuai tanggal masuk ke

bagian assembling dan tanggal pasien pulang. Pada proses ini akan

diketahui berkas yang kembali dtepat pada waktunya da dan yang

 46

terlambat kembali ke unit rekam medis. Setelah itu berkas rekam

medis dianalisis untuk mengetahui kelengkapan pengisisannya.

Berkas yang tidak lengkap akan dikembalikan ke tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan pada pasien melalui unit kerjanya.

Berkas rekam medis akan ditinggal dalam waktu yang telah

ditentukan dan akan diambil kembali untuk proses ke assembling.

Menurut Huffman (1994) pada bagian assembling ini diketahui tipe

ketidaklengkapan berkas rekam medis ada 2 yaitu:

1) Incomplete Medical Record, merupakan tipe ketidaklengkapan

berkas rekam medis ketika berkas rekam medis kembali dari unit

pelayanan.
2) Delinguent Medical Record, merupakan tipe ketidaklengkapan

berkas rekam medis ketika berkas sudah dimintakan

kelengkapannya kepada tenaga kesehatan yang memberikan

pelayananan pada pasien dalam waktu yang telah ditentukan,

tetapi setelah diambil dan diproses ke assembling ditemukan

berkas rekam medis masih belum lengkap juga.

Analisis untuk mengetahui kelengkapan pengisian pada item-

item berkas rekam medis dilakukan melalui analisis kuantitatif berkas

rekam medis. Menurut Huffman (1994) analisis kuantitatif adalah

review bagian tertentu dari isis rekam medis dengan maksud

menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan

pendokumentasian (pencatatan) pada berkas rekam medis. Untuk

melakukan analisis kuantitatif dapat menggunakan 4 komponen utama

pada analisis, yaitu:

1) identitas pasien pada setiap lembar rekam medis,
 47

2) autentifikasi dokter pada setiap tempat yang ditentukan,

3) pengisian laporan yang penting pada berkas rekam medis,
4) pendokumentasian yang baik.
Dari hasil analisis ini akan diketahui jumlah berkas rekam medis

yang terisi lengkap, terisi tidak lengkap dan tidak terisi. Hal ini dapat

dijadikan tolak ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan

kesehatan.
Kegiatan pengecekkan lembar yang harus ada pada kasus

tertentu pasien berobat difasilitas pelayanan kesehatan juga harus

dilakukan pada kegiatan assembling. Misalnya pada pasien rawat inap

setelah selesai rawat inap dan berkas kembali ke unit rekam medis

maka seharusnya ditemukan antara lain surta pengantar dirawat,

persetujuan dirawat, lembar rekam medis masuk dan keluar, lembar

resume, dan resume keperawatan. Khusus untuk pasien yang

mendapatkan tindakan medis harus terdapatt lembar informed consent

dan hasil tindakan medis yang dilakukan.

Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu

rekam medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan

assembling diantaranya:
1) Ketepatan waktu pengembalian
2) Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis
3) Kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis

b. Coding
Menurut Budi (2011) kegiatan pengkodean adalah pemberian

penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi

antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang

dilakukan dalam koding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis

 48

penyakit dan pengkodean tindakan medis. Tenaga rekam medis

sebagai pemberi kode bertanggungjawab atau keakuratan kode.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health

Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan

pneyakit, cidera, gejala dan fakator yang mempengaruhi kesehatan.

sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk

Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10,

International Statistical Classification of Disease and Related Health

Problem Tenth Revision). Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru

ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada tahun 1998 melalui SK

Menkes RI No.50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk

pengkodean tindakan medis dilakukan menggunakan ICD-9-CM.

Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis

dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit

dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan ketrampilan petugas coding

dalam pemilihan kode. Pada proses coding ada beberapa kemungkinan

yang dapat mempengaruhi hasil pengkodean dari petugas coding,

yaitu bahwa penetapan diagnosis pasien merupakan hak, kewajiban

dan tanggungjawab tenaga medis yang memberikan perawatan pada

pasien, dan tenaga coding dibagian unit rekam medis tidak boleh

mengubah (menambah atau mengurangi) diagnosis yang ada. Tenaga

rekam medis bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu

diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Apabila ada hal

yang kurang jelas, tenaga rekam medis mempunyai hak dan kewajiban
 49

menanyakan atau berkomunikasi dengan tenaga kesehtan yang

bersangkutan. Dalam proses coding mungkin terjadi beberapa

kemungkian yaitu:
1) Penetapan diagnosisi yang salah sehingga menyebabkan hasil

pengkodean yang salah.

2) Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodean salah

menentukan kode, sehingga hasil pengkodean salah.

3) Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah

oleh petugas pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah.

Oleh karena itu, kualitas hasil pengkodean bergantung pada

kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme

dokter dan petugas pengkodean.

c. Indexing
Menurut Budi (2011) indeks dalam arti bahasa yaitu daftar kata

atau istilah penting yang terdapat dalam buku tersusun menurut abjad

yang memberi informasi tentang halaman tempat kata atau istilah

tersebut ditemukan. Kegiatan pengindekan adalah pembuatan tabulasi

sesuai dengan kode yang berasal dari data penyakit, operasi pasien

dan pengumpulan data dari indeks yang lain sebagai bahan untuk

penyajian data statistik kesehatan. Beberapa macam indeks yang

dibuat oleh bagian rekam medis diantaranya adalah Indeks Utama

Pasien, Indeks Penyakit (rawat jalan dan rawat inap), Indeks Operasi,

Indeks Kematian, dan Indeks Dokter.

Indeks Utama Pasien disebut juga Master Patient Index (MPI)

yaitu indeks yang berisi data pokok menegnai identitas pasien untuk

mengindentifikasi semua pasien yang pernah berobat. Indeks ini

sering dalam wujud kartu maka disebut Kartu Indeks Utama Pasien
 50

(KIUP). Data identitas pasien tersebut meliputi : nomor rekam

medis, nama pasien, tanggal lahir (umur), jenis kelamin, alamat

lengkap, nama orantua/wali, alamat orangtua/wali dan tahun terakhir

berobat. Selain berwujud kartu, penggunaan indeks pasien telah

banyak menggunakan komputer.

Indeks penyakit yaitu daftar tabulasi kode-kode penyakit ynag

disusun dalam masing-masing daftar sesuai dengan kode

pneykaitnya. Ketentuan penulisan indeks penyakit yaitu satu jenis

penyakit menggunakan satu kartu indeks, setiap nama penyakit

diikuti dengan penulisan kode ICD-10 (International Statistical

Classification of Disease and Related Health Problem Tenth

Revision) yang berlaku (revisi ke 10 sampai 3 digit).

Indeks operasi atau tindakan medis yaitu indeks tentang

tindakan medis yang diberikan kepada pasien yang disusun ke dalam

daftar tabulasi indeks sesuai dengan masing-masing kode tindakan

medisnya. Ketentuan penulisan indeks operasi yaitu satu jenis

tindakan medis dimasukkan dalam satu daftar indeks tindakan medis,

setiapa nama operasi diikuti dengan penulisan kode tindakan (misal

ICD-9CM atau ICOPIM). Indeks opersi berguna untuk:

1) Menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan jenis

operasi yang sama, hal ini sering kali diminta oleh Komite

Medik untuk audit medik,

2) Menyusun laporan jenis operasi berdasarkan umur, jenis

kelamin, wilayah/alamat, hasil pelayanan (sembuh, dirujuk,

mati<48jam dan 48 jam), dokter yang menangani dan

 51

bagaimana cara pembayaran pasien dalam memperoleh

pelayanan tersebut.
Cara penyusunan indeks dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu

indeks secara seederha (single index) dan secara indeks silang (cross

index). Penetuan sistem ini tergantung kebijakan dimasing-masing

fasilitas pelayanan kesehatan dan kemampuan petugas. Penyimpanan

indeks sederhana yaitu tata cara penyimpanan berdasarkan pada

kode diagnosis utama atau kode jenis tindakan utama dengan

berpatokan urut abjad atau tanpa menunjuk silang penyakit yang

menyertai dan tindakan medis lain yang dilakukan pada pasien

bersamaan dengan diagnosis atau operasi utamanya. Sedangkan

penyusunan indeks silang, pada kartu utamanya diberi catatan yang

menunjuk pada diagnosis kedua dan atau komplikasi atau operasi

lainnya pada pasien yang sama dengan cara menuliskan kode

penyakit atau operasi yang bersamaan dengan diagnosis atau operasi

utamanya. Dengan demikian maka kode yang ditunjuk tersebut dapat

ditelusuri indeks.
Indeks dokter yaitu daftar tabulasi nama-nama pasien yang

mendapatkan pelayanan dari dokter tertentu. Ketentuan penulisan

indeks dokter yaitu setiap nama dokter menggunakan kartu indeks

yang berisi daftar pasien yang mendapatkan pelayanannya dan setiap

nama dokter diikuti dengan penulisan kode dokter yang ditetapkan

oleh institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Penyimpanan

indeks dokter didasarkan pada nama dokter dan nomor kodenya urut
 52

secara alfabetik. Indeks dokter berguna untuk mengevaluasi kinerja

dokter dalam memberikan pelayanan kepada pasien dan menghitung

angka kredit guna promosi atau demosi dokter berdasarkan penilaian

kinerja tersebut. Sumber data untuk membuat indeks penyakit,

operasi dan dokter dapat diperoleh dari formulir ringkasan masuk-

keluar, register, dan KIUP.

d. Reporting

Menurut Sudra (2014) bagian reporting atau pelaporan adalah

salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas

pokok:

1) Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian

yang dicatat oleh unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah

sakit
2) Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah

sakit
3) Mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan dan

rawat inap sebagai dasar laporan morbiditas

4) Mengumpulkan dan mengolah data penyakit khusus rawat inap

dan status imunisasi sebagai dasar laporan surveilans terpadu

5) Mengumpulkan dan mengolah data dasar rumah sakit sebagai

dasar laporan keadaan rumah sakit

6) Mengumpulkan dan mengolah data ketenagaan sebagai dasar

laporaan keadaan ketenagaan

 53

7) Mengumpulkan dan mengolah data peralatan medis dan data

kegiatan kesehatan lingkungan sebagai dasar laporan peralatan

medis dan kesehatan lingkungan

8) Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosokomial untuk

laporan kegiatan pengendalian infeksi nosokomial

9) Mengolah data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistik

rumah sakit
10) Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai

dasar laporan mortalitas

e. Filing
Menurut Sudra (2014) penyimpanan berkas rekam medis atau

bagian filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang

mempunyai tugas pokok :

1) Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan

kebijakan penyimpanan DRM,

2) Mengambil kembali (retriev) DRM untuk berbagai keperluan,
3) Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang

ditetapkan sarana pelayanan kesehatan,

4) Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dan DRM aktif,
5) Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis,
6) Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan), dan
7) Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam

medis.

B. Quality Assurance

1. Pengertian Quality Assurance

Quality assurance atau menjaga mutu adalah suatu program

berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik memantau,

menilai mutu, dan kewajaran asuhan terhadap pasien menggunakan

peluang untuk meningkatkan asuhan pasien serta memecahkan masalah-

 54

maslah yang terungkap (Sabarguna, 2008).Salah satu cara untuk menilai

mutu pelayananrumah sakit dibagian rekam medis dapat dilaksanakan

pemantauan terhadap kualitas mutu berkas rekam medis dengan cara

analisis kuantitatif.
2. Kepentingan Quality Assurance
Menurut Sabarguna (2008) Quality Assurance menjadi penting bagi

berbagai pihak dengan alasannya masing-masing, diantaranya seperti

dibawah ini :
a. Bagi Rumah Sakit
Persaingan antara rumah sakit memerlukan pelayanan bermutu

agar mampu bertahan.Selain itu adanya kemajuan teknologi yang

canggih, memerlukan pemilihan yang tepat dan rasional antara mutu

pelayanan dan biaya.

b. Bagi Pasien
Pasien semakin kritis, mengerti akan hak serta pelayanan yang

aman dan memuaskan. Kemudian ia punya hak memilih, maka mutu

pelayanan akan merupakan salah satu sebab dipilihnya rumah sakit

tertentu.
c. Bagi Dokter
Selain standart profesi yang telah ditentukan juga berhadapan

dengan asumsi dan tuntutan hukum yang semakin gencar.

Menyebabkan dokter hati-hati dan tertarik akan mutu pelayanan.

d. Bagi Pemerintah
Pemerintah berusaha atas standart minimal pelanggaran maka

pemantauan mutu yang baik akan bermanfaat dalam memutuskan

salah benarnya tindakan.

3. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif yaitu telaah atau review bagian tertentu dari isi

rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang

 55

berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2014). Menurut

Depkes (2006) analisis kuantitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada

lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan

meliputi kelengkapan lembaran medis, para medis, dan penunjang medis

sesuai prosedur yang ditetapkan.

a. Tujuan Analisis Kuantitatif
Menurut Sudra (2014) tujuan analisis kuantitatif yaitu sebagai

berikut:
1) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi

dengan segera pada pasien dirawat, dan item kekurangan belum

terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isis rkam

medis di kemudian hari. Yang dimaksud koreksi adalah

perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.

2) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan

mudah dapat dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku.

b. Waktu Analisis Kuantitatif

Menurut Sudra (2014) waktu untuk melakukan analisis kuantitatif

terdiri dari dua, yaitu:

1) Retrospektif analysis yaitu analisis yang dilaksanakan sesudah

pasien pulang. Hal ini lazim dilakukan karena rekam medis

dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini bisa

memperlambat proses melengkapi bagian-bagian berkas yang

kurang lengkap.
2) Concurrent analysis yaitu analisis yang dilaksanakan saat pasien

masih dirawat. Dengan demikian, jika terdapat

kekuranglengkapan bisa segera dilengkapi.

c. Hasil Analisis Kuantitatif
Menurut Sudra (2014) hasil analisis kuantitatif yaitu sebagai berikut:
 56

1) Teridentifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus

dilengkapi oleh pemberi layanan kesehatan dengan segera

2) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang

ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan

sertifikasi lainnya.
3) Mengetahui hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan

untuk membayar ganti rugi.

d. Komponen - komponen Analisis Kuantitatif
Komponen - komponen analisis kuantitatif menurut Sudra (2014)

yaitu sebagai berikut:

1) Review kelengkapan identifikasi pasien pada setiap lembaran

rekam medis.
Setiap lembar berkas rekam medis wajib dicantumkan identitas

pasien, minimal terdiri dari nama pasien dan nomor rekam

medis. Bila ada lembar yang tanpa identitas harus direview

untuk menentukan milik siapa lembar tersebut. Dalam hal ini

secara concurrent analysis lebih baik karena lebih cepat

mengetahui identitas daripada secara retrospective analysis. Jika

suatu formulir terdiri dari beberapa lembar maka harus

dicantumkan identitas Pasien pada setiap lembarnya. Jika suatu

formulir memiliki format cetakan bolak-balik, maka harus

dicantumkan identitas pasien pada masing-masing muka dari

formulir tersebut. Hal ini untuk menghindari “ hilang” nya

identitas pasien apabila formulir yang aslinya bolak-balik

tersebut digandakan (fotocopy) menjadi tidak bolak-balik.

Identitas pasien pada lembar rekam medisnya dapat pula

 57

dilengkapi dengan: nama, nomor rekam medis, tanggal

lahir/umur, jenis kelamin, dan alamat lengkap. Kelengkapan ini

disesuaikan dengan kebijakan dan kebutuhan pada masing-

masing fasilitas pelayanan kesehatan.

2) Review kelengkapan semua pelaporan atau catatan yang

dibutuhkan sesuai kasus masing-masing pasien.

Bertujuan untuk memeriksa kelengkapan semua bentuk laporan

sesuai dengan kebutuhan kasus masing-masing pasien. Yang

dimaksud dengan laporan disini buka hanya lembar formulir

yang mencantumkan judul “laporan” saja (misalnya : laporan

operasi, laporan anastesi, laporan bersalinan, laporan kematian)

melainkan semua bentuk laporan.

3) Review kelengkapan autentifikasi dari setiap isian dalam lembar

rekam medis.
Dalam pengisian rekam medis berlaku prinsip bahwa setiap

insan harus jelas penanggung jawabnya. Kejelasan penanggung

jawab ini diwujudkan dengan pencantuman nama terang

(lengkap) dan tanda tangan. Yang dimaksud nama terang

(lengkap) adalah nama lengap disertai gelar lengkap. Dalam

pelaksanaannya sering dijumpai pencantuman hanya nama

singkat atau bahkan inisial (singkatan nama) saja. Hal ini masih

diterima asalkan difasilitas pelayanan tersebut, dilakukan

pendataan autentifikasi semua tenaga kesehatan yang bekerja

disitu. Pihak rumah sakit harus membuat buku induk daftar

autentifikasi yang memuat nama lengkap, nama singkat, inisial,

 58

contoh tanda tangan, contoh paraf, cap atau stempel identitas

(bila ada), dan pembawa atau penanggung jawab stempel

tersebut. Apabila seorang tenaga kesehatan (misal dokter)

mengubah inisial atau parafnya, maka melapor ke bagian

pengelola buku daftar autentifikasi untuk dicantumkan

perubahannya. Inisial dan paraf tidak boleh digunakan oleh lebih

dari satu orang jadi, inisial dan paraf harus bersifat unik

sehingga bisa langsung merujuk kepada seorang individu

tertentu (Sudra, 2014).

4) Review teknik atau cara pencatatan dalam lembar rekam medis.
Review pencatatan pada prinsipnya akan menilai apakah rekam

medis telah memenuhi aspek-aspek tersebut. Lingkup dari

review pencatatan meliputi hal-hal berikut ini :

a) Rekam medis harus ditulis dengan tinta permanen sehingga

tidak mudah luntur atau hilang.

b) Tinta yang digunakan selayaknya berwarna gelap dan

kontras dengan warna kertas agar jelas dan mudah

digunakan bila dibutuhkan.

c) Tulisan harus bisa dibaca dengan selayaknya dan tidak

menimbulkan kesulitan atau bias persepsi.

d) Penulisa hendaknya menggunakan istilah, singkatan, dan

simbol yang baik, terdaftar, dan terstandar sehingga bisa

dipahami dengan jelas dn pasti oleh pembacanya.

e) Jika terjadi salah tulis maka untuk memperbaikinya tidak

boleh menyebabkan tulisan yang salah tersebut hilang atau

tak terbaca lagi.

 59

f) Sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman rekam

medis dianjurkan untuk “ditutup” dengan tanda coretan

tegak.

C. ICD-10

1. Definisi ICD-10
International Statistical Classification of Disease and Related

Health Problem Tenth Revision (ICD-10) adalah klasifikasi statistik

internasional tentang penyakit dan masalah kesehatan yang isinya berupa

pedoman untuk merekam dan memberi kode penyakit (WHO, 2010).

2. Struktur ICD-10
Menurut Depkes RI (1999) struktur ICD-10 terdiri dari atas 3

volume yaitu:
a. Volume 1 adalah daftar tabulasi yang berupa daftar alfanumerik dan

penyakit dan kelompok penyakit, beserta catatan “inclusion” dan

“exclusion” dan beberapa pemberian kode.

b. Volume 2 adalah berisi tentang pengenalan dan petunjuk bagaimana

menggunakan volume 1 dan volume 2, petunjuk membuat sertifikat

dan aturan kode Mortalitas, serta sebagai petunjuk mencatat dan

mengkode kode Mortalitas.

c. Volume 3 adalah indeks abjad dari penyakit dan kondisi yang

terdapat pada daftar tabulasi.

Volume 3 terdiri dari :

1) Pendahuluan, menerangkan kegunaan indeks secara umum.

 60

2) Bagian I adalah daftar istilah abjad yang berhubungan dengan

penyakit, sifat cedera akibat kontak dengan pelayanan kesehatan

dan faktor yang mempengaruhi seseorang sehat.

3) Bagian II adalah daftar abjad sebab luar cedera morbiditas dan

mortalitas.

4) Bagian III adalah susunan abjad obat-obatan dan bahan kimia

3. Tanda baca ICD-10

Konvensi tanda baca ICD-10 (WHO, 2010) antara lain:
a. Parentheses ( )
Dalam volume 1 digunakan untuk:
1) Menutup kode tambahan mengikuti diagnosis tanpa merubah

pada nomer kode diluar parantheses berada.

Contoh: I10 Hypertension (arterial) (benign) (essensial)

(malignant) (primary) (systemic). Ini berati kode hypertension

dapat digunakan sendiri, dengan satu maupun beberapa

kombinasi parenthesee.
2) Menutup kode yang tidak termasuk
Contoh: H10.0 Blepharitis, exclude Blepharoconjungtivitis

(H10.5)
3) Menutup kategori 3 karakter yang termasuk ke dalam block

tersebut pada judul block.

4) Menghubungkan sistem sangkur dan bintang. Digunakan untuk

menutup kode sangkur dalam kode bintang atau kode bintang

yang mengikuti kode sangkar.

b. Square Brackets [ ]
Mempunyai arti:
1) Menutup sinonim
Contoh: A30 Leprosy [Hansens’s disease]
2) Menunjuk pada catatan sebelumnya
Contoh: C00.8 Overlapping lesion of lip [see note 5 on p. 182].
 61

3) Menunjuk pada pernyataan sebelumnya untuk mencari

subkategori 4 karakter.
Contoh: K27 Peptic Ulcer, site unspesified [see page 566 for

subdivision].
c. Not elsewhere classified (NEC)
Jika digunakan pada kategori 3 karakter adalah sebagai tanda

bahwa variasi kondisi yang ada mungkin terdapat pada klasifikasi

ditempat lain.
Contoh: J16 Pneumonia due to other infectious organism, not

elsewhere clasified.
Kategori ini termasuk J16.0 Chlamydal pneumonia dan J18.8

Pneumonia due to other

d. And (In Tifles)
And dimaksudkan untuk and/for:
Contoh: A18.0 Tuberculosis of bones and joints.
Dapat diklasifikasikan tuberculosis of bones, tuberculosis joint, and

tuberculosis of bones and joint.

e. Point Dash
Pada beberapa kasus, kategori 4 karakter dari kategori 3

karakter diikuti dengan point dash.

Contoh: G03 Meningitis due to other and unspecified causes,

Excludes: Meningoenchephalitis (G04.-).

Ini berarti pengkode harus memperhatikan keberadaan kategori

4 karakter dan dimaksudkan pada katagori yang sesuai. Ketentuan

ini digunakan pada daftar tabulasi dan indeks alfabet.

f. Colon
Colon digunakan untuk merinci inclusion and exclusion terms

bila kata yang dimaksud tidak lengkap. Colon dapat mengubah atau

menggolongkan satu atau lebih kata dibawahnya dalam rubrik.

Contoh: K36 Other appendicities.

 62

Diagnosis appendicities dapat diklasifikasikan disini bila

menyebutkan chronic atau current.

g. Brace{}
Brace digunakan untuk merinci inclusion and exclusion term

untuk menjelaskan selain kata yang disebut sebelumnya harus diikuti

kata selanjutnya agar menjadi lengkap. Atau pengelompokan.

Beberapa terminologi sebelum brace harus digolongkan pada satu

atau lebih kata yang mengikutinya.

Contoh:
Avulsion of inner symphyseal cartilage
Damade to coccyx
Traumatic separation of symphysis (pubis)
h. Elshewhere clasified (EC)
Artinya: yang diklasifikasikan di tempat lain.
i. (Primary Code)/dagger
Artinya=nama penyakit=underlying diseases
j. * (Asteric)
Artinya=lokasi /manifestasi/etiologi
4. Langkah-langkah kodefikasi
Langkah-langkah kodefikasi dalam ICD-10 (WHO, 2010) antara

lain:
a. Ubahlah ejaan diagnosis kedalam ejaan bahasa inggris ICD
b. Tentukan bagian dari istilah diagnosis yang dijadikan “LEAD

TERM” untuk digunakan sebagai panduan menelusuri di volume 3.

c. Bacalah semua keterangan/perintah yang menyertai, mendahului

ataupun yang mengikuti istilah diagnose yang ditemukan dan diikuti

istilah yang ada.

d. Tentukan pilihan nomor kode istilah diagnose yang dimaksud.
e. Cocokkan dengan yang ada divolume 1 dengan memperhatikan

semua perintah, keterangan include, exclude, use additional code dan

lain-lain yang menyertai.

f. Tentukan nomor kode terpilih.
g. Analisis rekam medis pasien untuk memastikan bahwa kode yang

dipilih menjustifilkasi wakil istilah diagnosis yang ditulis dokter.

 63

h. Gunakan rules yang tersedia bila perlu untuk memilih kembali kode

sesuai dengan outcomelayanan pasien yang terjadi.

5. Kasus cidera, keracunan, dan penyebab luar tertentu
Cidera, keracunan, dan penyebab luar tertentu

Kecuali : trauma obstetrik (O70-O71), trauma lahir (P10-P11)

Pada bab ini berisi blok-blok berikut:

Tabel 2.5 Bab dalam ICD 10

Blok Judul

S00-S09 Cidera kepala

S10-S19 Cidera leher
S20-S29 Cidera thorax
S30-S39 Cidera abdomen, punggung bawah, spina
lumbalis, dan pelvis
S40-S49 Cidera bahu dan lengan atas
S50-S59 Cidera siku dan lengan bawah
S60-S69 Cidera pergelangan dan tangan
S70-S79 Cidera panggul dan paha
S80-S89 Cidera lutut dan tungkai bawah
S90-S99 Cidera tumit dan kaki
T00-T07 Cidera yang melibatkan region ganda pada
tubuh
T08-T14 Cidera bagian yang tidak dijelaskan pada badan,
anggota atau region tubuh

Blok Judul
T15-T19 Efek dari benda asing yang masuk melalui
lubang alamiah
T20-T32 Luka bakar dan korosi
T33-T35 Cidera dingin (frosbite)
T36-T50 Keracunan oleh drugs, obat medis dan zat-zat
biologis
T51-T65 Efek toksik dari zat yang peran utamanya
bukan obat medis
T66-T78 Efek lain dan yang tidak dijelaskan dari
penyebab eksternal
T79 Komplikasi dini tertentu dari trauma
T80-T88 Komplikasi asuhan nedah dan medis, not
 64

elsewhere classified
T90-T98 Sequelae dari cidera, keracunan dan
konsekuensi lain penyebab eksternal

D. ICD-9

1. Pengertian ICD-9-CM
ICD-9-CM berisi sistem klasifikasi untuk prosedur-prosedur

pembedahan, diagnosis, dan terapi. Menurut Huffman (1994) tujuan

ICD-9-CM yaitu untuk laporan, pengumpulan dan pembandingan data

pelayanan kesehatan. Hal ini berguna untuk membantu dalam evaluasi

kepantasan dan ketepatan waktu pelayanan medis, perencanaan sistem

pemberian layanan kesehatan, penentuan pola-pola pelayanan kesehatan

diantara para penyedia layanan, analisa pembayaran layanan kesehatan,

dan pelaksanaan riset epidemiologis dan klinis.

2. Kararteristik ICD-9-CM
ICD-9-CM terdiri dari :
1) Daftar tabel yang berisikan daftar numerik dari penyakit nomor kode

dalam bentuk tabel.

2) Sebuah indeks abjad ke entri penyakit.
3) Sistem klasifikasi untuk prosedur bedah, diagnostic, dan terapi

(indeks abjad dan daftar tabel).

3. Bagian-bagian ICD-9-CM
1) Volume 1 : tabel daftar penyakit
Tabel daftar penyakit adalah sumber daya definitive untuk

coding diagnostik.
2) Volume 2 : indeks abjad terhadap penyakit
 65

Indeks abjad terhadap penyakit dirancang untuk digunakan

dalam kaitannya dengan daftar tabel dan harus dikonsultasikan

terlebih dahulu untuk menyediakan referensi ulang.

3) Volume 3 : daftar tabel dan indeks abjad
Prosedur daftar tabel dan indeks abjad digunakan oleh rumah

sakit untuk menggambarkan prosedur yang dilakukan pada pasien.

4. Langkah-langkah mengkode menggunakan ICD-9-CM
1) Identifikasi tipe pernyataan prosedur atau tindakan yang akan dikode

dan lihat di buku ICD-9CM alphabetical index.

2) Tentukan lead term untuk prosedur atau tindakan.
3) Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk kata kunci.
4) Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci

(penjelasan ini tidak mempengaruhi kode) dan penjelasan indentasi

dibawah lead term(penjelasan ini mempengaruhi kode) sampai

semua kata dalam diagnosis tercantum.

5) Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang

ditemukan dalam index.

6) Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada Tabular List.
7) Baca setiap inclusion atau exlusion dibawah kode yang dipilih atau

dibawah bab atau dibawah blok atau dibawah judul kategori.

8) Tentukan kodenya.
5. Bab ICD-9-CM

Dalam ICD-9-CM terdapat 16 bab, yaitu:

Tabel 2.6 Bab dalam ICD-9-CM

Bab Blok Judul
Prosedur dan intervensi, yang tidak
0 00
diklasifikasikan ditempat lain
1 01 – 05 Operasi pada sistem saraf
2 06 – 07 Operasi pada sistem endokrin
3 08 – 16 Operasi pada mata
4 18 – 20 Operasi pada telinga
5 21 – 29 Operasi pada hidung, mulut dan tenggorokan
6 30 – 34 Operasi pada sistem pernapasan
7 35 – 39 Operasi pada sistem jantung
 66

8 40 – 41 Operasi pada darah dan limfa

9 42 – 54 Operasi pada sistem pencernaan
10 55 – 59 Operasi pada sistem kemih kelamin
11 60 – 64 Operasi pada alat kelamin pria
12 65 – 71 Operasi pada alat kelamin wanita
13 72 – 75 Prosedur kebidanan
14 76 – 84 Operasi pada sistem musculoskeletal

Lanjutan Tabel 2.6

Bab Blok Judul

15 85 – 86 Operasi pada sistem kulit
16 87 – 99 Prosedur diagnosa dan terapi lainnya
Sumber : ICD-9-CM tahun 2007

E. Ergonomi

1. Pengertian Ergonomi
Ergonomi adalah ilmu, seni dan penerapan teknologi untuk

menyerasikan atau menyimbangi antara segala fasilitas yang digunakan

baik dalam beraktifitas maupun istirahat dengan kemampuan dan

keterbatsan manusia baik fisik maupun mental sehingga kualitas hidup

secara keseluruhan menjadi lebih baik (Tarwaka, 2010).

2. Tujuan Ergonomi
Menurut Tarwaka (2010) Secara umum tujuan dari penerapan

ergonomi adalah :
a) Meningkatkan kesejahteraan fisik dan mental melalui upaya

pencegahan cedera dan penyakit akibat kerja, menurunkan beban

kerja fisik dan mental, mengupayakan promosi dan kepuasan kerja.

b) Meningkatkan kesejahteraan sosial melalui kualitas kontak sosial,

mengelola dan mengkoordinir kerja secara tepat guna dan

meningkatkan jaminan sosial baik selama kurun waktu usia

produktif maupun setelah tidak produktif.

 67

c) Menciptakan keseimbangan rasional antara berbagai aspek yaitu

aspek teknis, ekonomis, antropologis dan budaya dari setiap sistem

kerja yang dilakukan sehingga tercipta kualitas kerja dan kualitas

hidup yang tinggi.

3. Beban Kerja
Beban kerja dapat didefinisikan sebagai suatu perbedaan antara

kapasitas atau kemampuan pekerja dengan tuntutan pekrjaan yang

dihadapi. Mengingat kerja manusia bersifat mental dan fisik maka

masing-masing mempunyai tingkat pembebanan yang berbeda-beda

(Tarwaka, 2010).
Berdasarkan Kepmenkes No 81/Menkes/SK/2004 pengertian

beban kerja adalah banyaknya jenis pekerjaan yang harus diselesaikan

oleh tenaga kesehatan secara profeisonal dalam satu tahun disarana

pelayanan kesehatan. Beban yang dimaksud adalah fisik, mental dan

sosial. Beban fisik yang dimaksud adalah kerja yang memerlukan

energi fisik pada otot manusia yang berfungsi sebagai sumber tenaga.

Beban mental merupakan aktivitas mental yang secara moral dan

tanggung jawab lebih berat dibandingkan dengan beban fisik karena

melibatkan kerja otak dari pada otot. Seorang tenaga kerja memiliki

kemampuan tersendiri dalam hubungannya dengan beban kerja pada

pekerjaan yang tepat. Derajat suatu penempatan meliputi kecocokan

pengalaman, keterampilan maupun motivasi.

4. Pengertian WISN
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : 81/MENKES /SK/1/2004 tentang pedoman penyusunan

perencanaan sumber daya manusia kesehatan di tingkat provinsi,

 68

kabupaten / kota serta rumah sakit metode perhitungan kebutuhan

SDM berdasarkan beban kerja WISN adalah suatu metode

perhitungan kebutuhan sumber daya manusia kesehatan berdasarkan

pada beban pekerjaan nyata yang dilaksanakan oleh tiap kategori

sumber daya manusia kesehatan pada tiap unit, kerja di fasilitas

pelayanan kesehatan. Kelebihan metode ini mudah dioperasikan,

mudah digunakan, secara teknis mudah diterapkan, komperhensif dan

realistis.
Menurut Kepmenkes No. 81 / Menkes / SK / 1 / 2004 terdapat 5

langkah perhitungan kebutuhan tenaga kerja berdasarkan metode

WISN, yaitu :
a. Menetapkan waktu kerja tersedia
Menetapkan waktu kerja tersedia tujuannya adalah

diperolehnya waktu kerja tersedia masing-masing kategori sumber

daya manusia yang bekerja di rumah sakit selam kurun waktu satu

tahun.
1) Data yang dibutuhkan untuk menetapkan waktu kerja tersedia

adalah sebagai berikut :

a) Hari kerja, sesuai ketentuan yang berlaku di rumah sakit

atau Peraturan Daerah setempat, pada umumnya dalam 1

minggu 5 hari kerja. Dalam 1 tahun 250 hari kerja (5 hari

x 50 minggu). (A)
b) Cuti tahunan, sesuai ketentuan setiap sumber daya

manusia memiliki hak cuti 12 hari kerja setiap tahun. (B)

c) Pendidikan dan pelatihan, sesuai ketentuan yang berlaku

di rumah sakit untuk mempertahankan dan meningkatkan

kompetensi / profesionalisme setiap kategori sumber daya

 69

manusia memiliki hak untuk mengikuti pelatihan / kursus /

seminar / lokakarya dalam 6 hari kerja. (C)

d) Hari Libur Nasional, berdasarkan Keputusan Bersama

Menteri Terkait tentang Hari Libur Nasional dan Cuti

Bersama, tahun 2002-2003 ditetapkan 15 Hari Kerja dan 4

hari kerja untuk cuti bersama. (D)

e) Ketidak hadiran kerja, sesuai data rata-rata ketidak hadiran

kerja (selama kurun waktu 1 tahun) karena alasan sakit,

tidak masuk dengan atau tanpa pemberitahuan / ijin. (E)

f) Waktu kerja, sesuai ketentuan yang berlaku di rumah sakit

atau Peraturan Daerah, pada umumnya waktu kerja dalam

1 hari adalah 8 jam (5 hari kerja / minggu). (F)

Berdasarkan data tersebut selanjutnya dilakukan

perhitungan untuk menetapkan waktu tersedia dengan rumus

sebagai berikut :

Rumus :
Waktu Kerja Tersedia = {A-(B+C+D+E)} X F

Keterangan :
A = Hari Kerja
B = Cuti Tahunan
C = Pendidikan dan Pelatihan
D = Hari LiburNasional
E = Ketidak Hadiran Kerja
F = Waktu Kerja
Apabila ditemukan adanya perbedaan rata-rata

ketidak hadiran kerja atau rumah sakit menetapkan

kebijakan untuk kategori sumber daya manusia tertentu

dapat mengikuti pendidikan dan pelatihan lebih lama di

banding kategori sumber daya manusia lainnya, maka

 70

perhitungan waktu kerja tersedia dapat dilakukan

perhitungan menurut kategori sumber daya manusia.

b. Menetapkan Unit Kerja dan Kategori SDM
Menetapkan unit kerja dan kategori sumber daya manusia

tujuannya adalah diperolehnya unit kerja dan kategori sumber daya

manusia yang bertanggung jawab dalam menyelenggarakan

kegiatan pelayanan kesehatan dan perorangan pada pasien,

keluarga dan masyarakat di dalam dan di rumah saki (Kepmenkes,

2004). Data dan informasi yang dibutuhkan untuk menetapkan unit

kerja dab kategori sumber daya manusia di instalasi Rekam Medis

adalah :
a) Bagian pendaftaran
b) Bagian pengambilan dan penyimpanan
c) Bagian pengolahan data
d) Bagian pelaporan administrasi.
c. Menyusun Standart Beban Kerja
Standar beban kerja adalah volume / kuantitas beban kerja

selama 1 tahun per kategori sumber daya manusia. Standar beban

kerja untuk suatu kegiatan pokok disusun berdasarkan waktu yang

dibutuhkan untuk menyelesaikannya (rata-rata waktu) dan waktu

yang tersedia per- tahun yang dimiliki oleh masing-masing

kategori tenaga.
Beban kerja masing-masing kategori sumber daya manusia di

tiap unit kerja RS adalah meliputi :

1) Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok adalah kunpulan berbagai jenis kegiatan

sesuai standar pelayanan dan Standar Operasional Prosedur

(SOP) untuk menghasilkan pelayanan kesehatan / medik yang

dilaksanakan oleh sumber daya manusia kesehatan dengan

 71

kompetensi tertentu. Untuk memudahkan dalam menetapkan

beban kerja masing-masing kategori sumber daya manusia,

perlu disusun kegiatan pokok serta jenis kegiatan pelayanan,

yang berkaitan langsung / tidak langsung dengan pelayanan

kesehatan perorangan.
2) Rata – Rata Waktu
Rata – rata waktu adalah suatu waktu yang dibutuhkan

untuk menyelesaikan suatu kegiatan pokok, oleh masing –

masing kategori sumber daya manusia pada tiap unit kerja.

Kebutuhan waktu untuk menyelesaikan kegiatan sangat

bervariasi dan dipengaruhi standar pelayanan, Standar

Operasional Prosedur (SOP), sarana dan prasarana medik yang

tersedia serta kompetensi sumber daya manusia.

3) Standar Beban Kerja
Standar beban kerja adalah volume / kuantitas beban

kerja selama 1 tahun per kategori sumber daya manusia.

Standar beban kerja untuk suatu kegiatan pokok disusun

berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikannya

(waktu rata-rata) dan waktu kerja tersedia yang dimiliki oleh

masing-masing kategori sumber daya manusia. Adapun rumus

perhitungan standar beban kerja adalah sebagai berikut :

Waktu Kerja Tersedia

Standar Beban Kerja =
Rata-rata waktu per kegiatan pokok
 72

Faktor yang mempengaruhi beban kerja menurut

Tarwaka (2004) yaitu faktor internal dan eksternal. Faktor

internal yaitu faktor yang berasal dari dalam tubuh itu sendiri

sebagai akibat adanya reaksi dari beban kerja eksternal. Reaksi

tubuh tersebut dikenal sebagai strain. Sedangkan faktor

eksternal adalah beban kerja yang berasal dari luar tubuh

pekerja meliputu tugas (task) itu sendiri, organisasi dan

lingkungan kerja. Ketiga aspek ini sering disebut sebagai

stressor.
4) Menyusun standar kelonggaran
Menyusun standar kelonggaran tujuannya adalah

diperolehnya faktor kelonggaran tiap kategori sumber daya

manusia meliputi jenis kegiatan dan kebutuhan waktu untuk

menyelesaikan suatu kegiatan yang tidak terkait langsung atau

dipengaruhi tinggi rendahnya kualitas atau jumlah kegiatan

pokok / pelayanan. Penyusunan faktor kelonggaran dapat

dilaksanakan melalui pengamatan dan wawancara kepada tiap

kategori tentang :
a) Kegiatan-kegiatan yang tidak terkait langsung dengan

pelayanan pada pasien, misalnya rapat, penyusunan

laporan kegiatan, menyusun kebutuhan obat / bahan habis

pakai.
b) Frekuensi kegiatan dalam suatu hari, minggu, bulan
c) Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kegiatan
d) Selama pengumpulan data kegiatan penyusunan standar

beban kerja, sebaiknya mulai dilakukan pencatatan

 73

tersendiri apabila ditemukan kegitan yang tidak dapat

dikelompokkan atau sulit dihitung beban kerjanya karena

tidak / kurang berkaitan dengan pelayanan pada pasien

untuk selanjutnya digunakan sebagai sumber data

penyusunan faktor kelonggaran tiap kategori sumber daya

manusia.
Setelah faktor kelonggaran tiap kategori sumber daya

manusia diperoleh, langkah selanjutnya adalah menyusun

Standar Kelonggaran dengan melakukan perhitungan

berdasarkan :

5) Perhitungan kebutuhan Tenaga Kerja

Perhitungan kebutuhan SDM per unit kerja tujuannya

adalah diperolehnya jumlah dan jenis / kategori SDM per unit

kerja sesuai beban kerja selama 1 tahun. Sumber data yang

dibutuhkan untuk perhitungan kebutuhan sumber daya manusia

per unit kerja meliputi :

a) Data yang diperoleh dari langkah-langkah sebelumnya

yaitu :
(1) Waktu kerja tersedia
(2) Standar beban kerja
(3) Standar kelonggaran masing-masing kategori sumber

daya manusia
 74

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

81/Menkes/SK/1/2004. Kuantitas kegiatan pokok disusun

berdasarkan berbagai data kegiatan pelayanan yang telah

dilaksanakan di tiap unit kerja RS selama kurun waktu

satu tahun. Kuantitas kegiatan pelayanan Instalasi Rawat

Jalan dapat diperoleh dari laporan kegiatan sumah sakit ,

untuk mendapatkan data kegiatan tindakan medik yang

dilaksanakan di tiap poli rawat jalan perlu dilengkapi data

dari Buku Register yang tersedia disetiap poli rawat jalan.

Pada umumnya data kegiatan rawat jalan tersedia dan

mudah diperoleh, namun apabila data hanya tersedia 7

bulan atau kurang, maka data kuantitas kegiatan pokok 5

bulan berikutnya ditetapkan berdasarkan angka rata-rata

kegiatan pokok selama 7 bulan (ekstrapolasi). Dengan cara

membuat tabel ABCD. Keterangan:

A : Jumlah kegiatan pelayanan selama 7 bulan;
B : Rata kegiatan pelayanan per bulan (A/ 7);
C : Jumlah pelayanan 8 bulan berikutnya (b x 5 bulan);
D : Jumlah kumulatif kegiatan pelayanan selama 1 tahun

(A + C).
Setelah mengetahui kuantitas kegiatan pokok

pegawai selama 1 tahun maka dapat dilakukan

perhitungan kebutuhan tenaga kerja pegawai. Menurut

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.81/Menkes/SK/1/2004 kebutuhan perhitungan tenaga

per unit bertujuan untuk memperoleh jumlah SDM per

 75

unit sesuai dengan beban kerja selama satu tahun. Data

yang dibutuhkan adalah waktu kerja tersedia, standar

beban kerja, standar kelonggaran masing-masing SDM.

Rumus untuk menghitung

Adapun rumus yang digunakan untuk perhitungan

kebutuhan tenag kerja sebagai berikut :

Kebutuhan tenaga kerja =

Perhitungan jumlah keseluruhan staf yang kita

butuhkan kemungkinan besar merupakan angka pecahan.

Dampak dari pembulatan keatas atau kebawah akan lebih

besar bagi fasilitas kesehatan yang hanya memiliki

beberapa tenaga kesehatan dalam kategori WISN ini

dibandingkan dengan fasilitas yang memiliki staf yang

lebih lengkap. Kita dapat mempergunalkan petunjuk

dibawah ini dalam membulatkan keatasa atau kebawah

hasil perhitungan jumlah staf yang dibutuhkan dalam

perhitungan WISN.
a) 1.0 – 1.1 dibulatkan kebawah menjadi 1 dan >1.1 -1.9

dibulatkan keatas menjadi 2

b) 2.0 – 2.2 dibulatkan kebawah menjadi 2 dan >2.2 –

2.9 dibulatkan keatas menjadi 3

 76

c) 3.0 – 3.3 dibulatkan kebawah menjadi 3 dan >3.3 –

3.9 dibulatkan keatas menjadi 4

d) 4.0 – 4.4 dibulatkan kebawah menjadi 4 dan >4.4 –

4.9 dibulatkan keatas menjadi 5

e) 5.0 – 5.5 dibulatkan kebawah menjadi 5 dan >5.5 –

5.9 dibulatkan keatas menjadi 6 (Depkes, 2009)

 BAB III

HASIL PENGAMATAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit

1. Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Yogyakarta

Rumah Sakit Umum Daerah Wirosaban Kota Yogyakarta berdiri

sejak tanggal 1 Oktober 1987. Rumah Sakit ini merupakan

pengembangan dari klinik Bersalin Tresnowati yang beralamat di Jalan

Letkol Sugiyono Yogyakarta.Dari klinik ini berkembang menjadi sebuah

rumah sakit umum dengan tipe kelas “D” meliputi pelayanan dasar

umum, gigi dan kebidanan. Pada tahun 1988 pelayanan sudah mulai

memanfaatkan gedung rumah sakit yang berada di wilayah Wirosaban

Kelurahan Sorosutan Kecamatan Umbulharjo. Selanjutnya pada tanggal

1 Oktober 2010 Rumah sakit berubah nama menjadi Rumah Sakit Jogja

namun masyarakat lebih sering menyebutnya sebagai Rumah sakit

Wirosaban.

Rumah sakit mendapatkan penetapan dari Pemerintah melalui SK

Menkes RI No. 496/Menkes/SK/V/1994 dan dikukuhkan dengan Perda

No.1 Tahun 1996 Tentang Pembentukan RSUD Kota Yogyakarta dan

Perda No.2 Tahun 1996 mengenai Susunan Organisasi dan Tata Kerja

RSUD Kota Yogyakarta. Pada saat itu rumah sakit telah berkembang

menjadi rumah sakit kelas C. Dalam hal mutu pelayanan Rumah Sakit

77
 78

Daerah Kota Yogyakarta pada tahun 1999, memperoleh Sertifikat dari

KARS Pusat“ terakreditasi penuh dengan 5 pelayanan yang meliputi:

Administrasi Dan Manajemen, Pelayanan Medis, Rawat Darurat,

Keperawatan, Dan Rekam Medis. Selanjutnya pada tahun 2010 mendapat

Sertifikasi lagi dari KARS Pusat terakreditasi penuh 12 Pelayanan. Yaitu

dari 5 bidang yang sebelumnya ditambah 7 bidang meliputi : Farmasi,

K3, Radiologi, Laboratorium, Pelayanan Kamar Operasi, PPI, dan

Perinatal Resiko Tinggi.Melalui Perda No. 42 Tahun 2000 Pemerintah

Kota Yogyakarta sebagai pemilik menetapkan RSUD Kota Yogyakarta

sebagai Rumah Sakit Unit Swadana, dengan pengertian khusus

kewenangan mengelola pendapatan fungsional untuk keperluan

memenuhi biaya operasionalnya.RSUD Kota Yogyakarta juga ditetapkan

menjadi BLUD (Badan Layanan Umum Daerah) berdasarkan Keputusan

Walikota Yogyakarta No.423/Kep/2007 pada tanggal 12 September 2007.

Dengan meningkatnya jenis-jenis pelayanan, kemampuan SDM,

peralatan medis, sarana dan prasarana maka RSUD Kota Yogyakarta

ditetapkan menjadi Rumah Sakit kelas “B” Non Pendidikan oada tanggal

28 Nopember 2007dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 1214/MENKES/SK/XI/2007. Dengan ditetapkannya

RSUD kelas “B” Non Pendidikan maka susunan dan tata kerja organisasi

telah disempurnakan dengan peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 9

Tahun 2008 tentang Pembentukan, Susunan, Kedudukan dan Tugas

Pokok Lembaga Teknis Daerah yang sudah sesuai peraturan Pemerintah

 79

No. 41 Tahun 2007. Uraian Rincian Tugasnya ditetapkan berdasar

Peraturan Walikota No. 64 Tahun 2008.

2. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit Umum Daerah Yogyakarta

a) Visi
“Terwujudnya pelayanan prima dan menjadi pilihan utama

masyarakat”.
b) Misi
a. Mewujudkan pelayanan dengan standart profesi tertinggi

berbasis keselamatan pasien, sesuai dengan kebutuhan dan

harapan pelanggan.
b. Meningkatkan kompetensi dan kinerja pegawai secara

berkesinambungan.
c. Mewujudkan Rumah Sakit Pendidikan, wahana penelitian,

pelatihan dan pengembangan.

d. Membangun Sistem Informasi dan Manajemen Rumah sakit

yang handal.
e. Mewujudkan manajemen yang efektif dan efisien dalam iklim

kerja yang terintegrasi dan kondusif.

f. Ikut mewujudkan Yogyakarta sebagai kota dengan lingkungan

yang bersih dan sehat.

g. Memberikan pelayanan yang memuaskan bagi semua

pelanggan.
c) Motto
“Melayani dengan senyum dan upaya terbaik”.

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Rekam Medis

a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan di RSUD Kota Yogyakarta menggunakan

sistem nama asli, sesuai dengan kartu identitas (KTP). Sedangkan

warga asing menggunakan pasport dan KITAS (Kartu Identitas

 80

Tinggal AAA Sementara). Kata sapaan yang digunakan di RSUD

Yogyakarta dituliskan dibelakang nama pasien yaitu :

1) TN (Tuan) untuk pasien laki-laki yang sudah menikah atau

pernah menikah dan untuk laki-laki yang berusia diatas 40 tahun

meskipun belum menikah.

2) NY (Nyonya) untuk pasien perempuan yang sudah menikah atau

pernah menikah dan untuk perempuan yang berusia diatas 40

tahun meskipun belum menikah.

3) SDR (Saudara) untuk pasien laki-laki usia diatas 14 tahun

sampai dengan 40 tahun yang belum menikah.

4) NN (Nona) untuk pasien perempuan usia diatas 14 tahun sampai

dengan 40 tahun yang belum menikah.

5) AN (Anak) untuk pasien anak usia 0-14 tahun.
6) By Ny (Bayi Nyonya) untuk pasien bayi yang belum

mempunyai nama, nama yang digunakan adalah nama ibunya.

b. Sistem Penomoran
Tata cara pemberian nomor rekam medis RSUD Kota

Yogyakarta menggunakan sistem penomoran Unit Numbering

System (UNS) yaitu dengan pemberian satu nomor rekam medis

kepada pasien dan digunakan selamanya selama berobat di RSUD

Kota Yogyakarta baik untuk pasien rawat jalan, rawat inap maupun

gawat darurat, sehingga rekam medis pasien hanya tersimpan dalam

satu nomor rekam medis, yang memiliki kelebihan yaitu riwayat

medis pasien dapat berkesinambungan.

c. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran rekam medis yang digunakan RSUD Kota

Yogyakarta adalah sistem penjajaran Terminal Digit Filing (TDF)

dan menggunkan kode warna.

Tabel 3.1 Kode warna bagian Filing
 81

Nomor Warna

1
2
3
4
5
6
Nomor Warna
7
8
9

d. Sistem Penyimpanan
Penyimpanan dokumen rekam medis di RSUD Kota

Yogyakarta menggunakan sistem Sentralisasi yang artinya dokumen

rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat dijadikan

satu folder. RSUD Kota Yogyakarta menggunakan jenis rak terbuka

dan roll o pack.

e. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan
Penyusutan adalah kegiatan pengurangan jumlah formulir yang

terdapat di dalam rekam medis dengan cara memilah-milah nilai

guna dari tiap-tiap formulir atau dengan memisahkan dokumen

rekam medis aktif dengan dokumen rekam medis inaktif. Dokumen

rekam medis yang akan susutkan harus dipisahkan aktif atau in aktif

dahulu. Dokumen in aktif yaitu dokumen yang telah disimpan

 82

minimal selama 5tahun diunit kerja rekam medis dihitung sejak

tanggal terakhir pasien tersebut berkunjung.

RSUD Kota Yogyakarta belum pernah melakukan

pemusnahan. Saat ini tim pemusnahan sudah dibentuk namun belum

ada tindak lanjut terhadap pembentukan tim tersebut dari pihak

manajemen.
Berikut ini adalah formulir-formulir rekam medis yang tetap

diabadikan atau tidak masuk dalam pemusnahan :

1) Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
2) Ringkasan masuk dan keluar
3) Admisi atau pengantar rawat inap
4) Resume medis
5) Laporan operasi, pre operasi dan catatan anastesi
6) Riwayat kehamilan, laporan persalinan
7) Hasil pemeriksaan penunjang
8) Surat keterangan kematian
Formulir tersebut akan disimpan dan diabadikan selama 10

tahun dalam ordner dan disimpan di rak in aktif dan dijajarkan secara

SNF(Straight Numerical Filing).

C. Alur Prosedur Pendaftaran di RSUD Kota Yogyakarta

1. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

Pendaftaran TPPRJ di RSUD Kota Yogyakarta memiliki 3 cara

pendaftaran yaitu dengan cara pasien datang sendiri (konvensional),

melalui whatsapp atau telepon (Direct Call), dan dengan APM

(Anjungan Pendaftaran Mandiri).

a. Alur pendaftaran rawat jalan pasien konvensional di RSUD Kota

Yogyakarta yaitu :
1) Pasien rawat jalan yang datang ke rumah sakit baik pasien

umum/non-jaminan maupun pasien dengan jaminan asuransi

 83

datang ke bagian customer service untuk mendapatkan antrian

kedatangan.
2) Pasien mendaftar di loket pendaftaran sesuai nomor antrian

kedatangan untuk mendapatkan nomor klinik.

3) Pasien dengan jaminan asuransi JKN maupun non JKN akan

menunggu panggilan nomor antrian di loket verifikasi jaminan.

4) Bagi pasien dengan jaminan asuransi non JKN pasien

mengumpulkan berkas persyaratan jaminan di loket verifikasi

non JKN. Berkas tersebut di verifikasi oleh petugas verifikator

dari rumah sakit dan apabila sudah lengkap berkas tersebut

dikembalikan kepada pasien untuk kemudian menuju ke klinik

yang dituju.
5) Bagi pasien JKN pasien mengumpulkan berkas persyaratan

jaminan di loket verifikasi JKN. Petugas verifikasi JKN akan

melakukan verifikasi awal dan melakukan pencetakan Surat

Eligibilitas Peserta (SEP). Berkas persyaratan jaminan dan SEP

akan di legalisasi oleh petugas BPJS kesehatan dan

dikembalikan kepada pasien dan kemudian pasien menuju klinik

yang dituju.
6) Bagi pasien umum atau non jaminan, setelah melakukan

pendaftaran pasien dapat langsung menuju ke klinik.

7) Pasien menerima pelayanan di klinik.
b. Alur pendaftaran pasien rawat jalan Direct Call yaitu :
1) Pasien mendaftar klinik melalui nomor telepon yang telah

ditentukan.
2) Petugas pendafataran menanyakan nomor rekam medis , jaminan

yang dipakai, dan klinik yang dituju.

 84

3) Pasien menyebutkan nomor rekam medis, jaminan yang dipakai

dan klinik yang dituju.

4) Petugas pendaftaran mendaftar pasien ke klinik yang dituju.
5) Petugas pendaftaran menginformasikan nomor urut klinik kepada

pasien

Langkah pasien ketika datang :

1) Pasien langsung datang ke loket untuk mengumpulkan

persyaratan jaminan dan mengambil antrian klinik di loket

pendaftaran.
2) Petugas pendaftaran melakukan identifikasi pasien
3) Petugas pendaftran melakukan verifikasi berkas jaminan
4) Petugas pendaftaran mencetak nomor urut dan diberikan kepada

pasien
5) Pasien berjaminan pasien menuju ke loket verifikasi jaminan
6) Pasien dapat langsung ke klinik yang dituju
c. Alur pendaftaran pasien rawat jalan WhatsApp yaitu :
1) Pasien mendaftar klinik melalui nomor telepon WhatsApp yang

telah ditentukan.
2) Pasien menulis format yang telah ditentukan dari jaminan yang

dipakai, dan klinik yang dituju.

3) Petugas pendaftaran mendaftar pasien ke klinik yang dituju.
4) Petugas pendaftaran menginformasikan nomor urut klinik kepada

pasien

Langkah pasien ketika datang :

1) Pasien langsung datang ke loket untuk mengumpulkan

persyaratan jaminan dan mengambil antrian klinik di loket

pendaftaran.
2) Petugas pendaftaran melakukan identifikasi pasien
3) Petugas pendaftran melakukan verifikasi berkas jaminan
4) Petugas pendaftaran mencetak nomor urut dan diberikan kepada

pasien
 85

5) Pasien berjaminan pasien menuju ke loket verifikasi jaminan

Pasien dapat langsung ke klinik yang dituju
d. Alur pendaftaran pasien rawat jalan Anjungan Mandiri
1) Pasien menuju mesin Anjungan Mandiri
2) Pasien mendaftar klinik yang dituju pada mesin Anjungan

Mandiri
3) Pasien memporoleh nomor antrian klinik
4) Pasien umum dapat langsung ke klinik yang dituju
5) Pasien berjaminan mengambil nomor urut kedatangan kemudian

ke loket verifikasi untuk proses verifikasi persyaratan jaminan

6) Setelah proses verifikasi jaminan selesai, pasien langsung

menuju ke klinik.
2. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Alur Prosedur TPPRI di RSUD Kota Yogyakarta sebagai berikut :
a. Pasien datang ke TPPRI dengan membawa surat pengantar

rawat inap, surat tersebut berasal dari poliklinik ataupun gawat

darurat.
b. Petugas menanyakan jaminan kesehatan yang digunakan oleh

pasien.
c. Petugas menghubungi perawat bangsal untuk konfirmasi pasien

masuk rawat inap berdasarkan diagnosis, jaminan kesehatan/hak

perawatan dan jenis kelamin.

d. Petugas menjelaskan persetujuan rawat inap (general consent)
e. Petugas rawat inap membuatkan gelang pasien, berkas rekam

medis, serta stiker label identitas pasien

f. Setelah selesai mendaftar petugas memberikan 1 bendel berkas

rawat inap kepada pasien.

g. Pasien dipersilahkan untuk kembali ke poliklinik ataupun IGD

dan menunggu dianter ke bangsal oleh perawat

3. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

Alur pasien gawat darurat di RSUD Kota Yogyakarta yaitu :
 86

b. Pasien datang mendaftar di TPPGD dan jika pasien baru maka

petugas meminta pasien untuk mengisi biodata pada formulir pasien

baru, selanjutnya dientry kedalam SIMRS sesuai dengan kartu

identitas.
c. Petugas membuat berkas rekam medis baru dan lembar triase untuk

pasien, kemudian pasien diberi tindakan oleh dokter.

d. Sedangkan untuk pasien lama petugas melakukan identifikasi sesuai

dengan kartu identitas selanjutnya membuat lembar triase untuk

pasien, kemudian pasien diberi tindakan oleh dokter.

D. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis

1. Assembling
Assembling di RSUD Kota Yogyakarta dilakukan oleh 3 petugas

rekam medis. Tugas pokok assembling di RSUD Kota Yogyakarta yaitu

merakit, mengurutkan serta menganalisis ketidaklengkapan dokumen

rekam medis. Alur assembling di RSUD Kota Yogyakarta adalah sebagai

berikut:
a. Pasien setelah dinyatakan pulang dari rawat inap, maka petugas

bangsal diberi waktu 2x24 jam untuk mengembalikan dokumen

rekam medis di bagian assembling.

b. Pramu bangsal mengembalikan dokumen rekam medis ke bagian

assembling.
c. Dokumen rekam medis yang sudah dikembalikan dimasukan ke

dalam rak pengembalian.

d. Petugas assemblingmengurutkan sesuai dengan nomor formulir.
e. Setelah berkas diassembling petugas mengecek kelengkapan

pengisian dan ketepatan formulir rekam medis, apabila terdapat

 87

ketidaklengkapan pengisian dokumen maka petugas memberikan

tanda pada formulir tersebut menggunakansticky notes. Data

ketidaklengkapan tersebut akan ditulis ke dalam bukti pengembalian

rekam medis untuk dientry ke dalam SIMRS.

f. Dokumen rekam medis yang belum lengkap dan sudah di teliti

kelengkapannya maka dikembalikan lagi ke bangsal untuk

dilengkapi sampai dokumen tersebut lengkap.

2. Coding
Proses pemberian kode diagnosis di RSUD Kota Yogyakarta

menggunakan ICD 10 revisi 2010 dan ICD 9 CM revisi 2010. Berkas

yang dikode adalah berkas rekam medis yang sudah diassemblling dan

sudah terisi diagnosisnya pada lembar resume atau ringkasan masuk dan

keluar. Koder akan mencari kode diagnosis pada ICD 10 dan kode

tindakan di ICD 9 CM. Apabila kode sudah ditemukan koder akan

melakukan entry kode di SIMRS dan menulis kode di lembar ringkasan

masuk dan keluar. Coding untuk diagnosis penyakit dan tindakan di

RSUD Kota Yogyakarta menggunakan ICD 10 dan ICD-9 CM dengan

revisi tahun 2010 yang sudah menggunakan sistem komputerisasi, tetapi

petugas coding terkadang masih menggunakan buku ICD-10 dan ICD 9

CM. Kode diagnosis dientry ke SIMRS ditulis di kolom kode diagnosis

di RMIK. Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung

jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis penyakit atau tindakan

atau operasi yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karena itu

hal yang kurang jelas atau tindak lengkap, sebelum kode ditetapkan,
 88

dikomunikasikan kepada dokter yang membuat diagnosis penyakit atau

tindakan atau operasi tersebut.

3. Indexing
Indexing adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai kode yang sudah

ditulis ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau

komputerisasi). Proses indeks di RSUD Kota Yogyakarta dilakukan pada

bagian pelaporan. Indexing dilakukan dengan mengentry data dari

SIMRS kemudian data diolah menggunakan aplikasi microsoft excel dan

dilaporkan menurut data tabulasi. Sistem indeks diolah secara

komputerisasi dan setiap bulan dicetak untuk menghasilkan indeks dalam

bentuk data. Jenis indeks yang dibuat antara lain indeks pasien , indeks

penyakit , indeks operasi , indeks dokter , indeks kematian. Adapun alur

indeksing di RSUD Kota Yogyakarta antara lain :

a. Instalasi Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta harus membuat

indeks – indeks yang dibutuhkan sesuai ketentuan yang berlaku

b. Indeks diperoleh dari data registrasi yang diperoleh dari SIMRS

kemudian diolah dengan aplikasi Microsoft Excel

c. Instalasi Rekam Medis membuat indeks – indeks yang dibutuhkan

sesuai ketentuan yang berlaku.

4. Analysis
Ada 3 macam analysis rekam medis yang ada di instalasi rekam

medis RSUD Kota Yogyakarta yaitu : analysis KLPCM, analysis telaah

terbuka, dan analysis telaah tertutup. Alur analysis di RSUD Kota

Yogyakarta adalah sebagai berikut :

a. Petugas analysis mendapatkan data ketidaklengkapan/ketepatan

pengisian rekam medis dan data ketepatan waktu pengembalian dari

petugas assembling
 89

b. Petugas analysis mengentry data ketidaklengkapan dan data

ketepatan waktu ke dalam SIMRS

c. Dari hasil entry data tersebut akan didapat laporan KLPCM

(Kelengkapan Pengisian Catatan Medis) yaitu laporan yang berisi

hasil pengolahan data kelengkapan dan ketepatan waktu

pengembalian dokumen rekam medis.

5. Reporting
Secara garis besar jenis pelaporan RSUD Kota Yogyakarta

dibedakan menjadi 2 kelompok :

1) Laporan Internal, disusun untuk memenuhi kebutuhan internal

rumah sakit yaitu Rekapitulasi Data Pelayanan Kesehatan RSUD

Kota Yogyakarta. Laporan ini dilaporkan satu bulan sekali pada

tanggal 10. Standar pelaporan internal rumah sakit yang disusun

terdiri dari :
a) Cakupan pelayanan Rawat Jalan
b) Cakupan pelayanan Gawat Darurat
c) Cakupan pelayanan Rawat Inap
d) Cakupan Pelayanan Penunjang
e) Laporan jumlah kunjungan pasien berdasarkan cara pembayaran
f) Register pasien meninggal di Instalasi Gawat Darurat
g) Register pasien meninggal di Instalasi Rawat Inap
h) Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Jalan, Gawat Darurat, dan

Rawat Inap
i) Laporan lainnya sesuai kebutuhan internal rumah sakit
Sumber data pelaporan diperoleh dari SIMRS dan register

kunjungan.
2) Laporan Eksternal, mengacu pada Petunjuk Teknis Informasi Rumah

Sakit di Indonesia tahun 2011 Revisi VI dan disusun sesuai

permintaan Kemenkes RI, Dinas Kesehatan Provinsi DIY dan Dinas

Kesehatan Kota Yogyakarta. Standar Pelaporan Eksternal rumah

sakit terdiri dari :

 90

a) Laporan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) dilaporkan

secara online kepada Kemenkes RI, Dinas Provinsi DIY dan

DinKes Kota Yogyakarta terdiri dari :

(1) RL 1, berisikan Data Dasar Rumah Sakit, sumber data ini

diperoleh dari Tata Usaha (TU)

(2) RL 2, berisikan Data Ketenagaan, sumber data ini diperoleh

dari kepegawaian
(3) RL 3, berisikan Data Pelayanan Rumah Sakit, sumber data

ini diperoleh dari Rekapitulasi Laporan

(4) RL 4, berisikan Data Morbiditas dan Mortalitas, sumber

data ini diperoleh dari register kunjungan pasien.

(5) RL 5, berisikan Data Kunjungan dan data 10 Besar

Penyakit, sumber data ini diperoleh dari register kunjungan

pasien.

Laporan ini dilaporkan setiap tahun pada bulan Januari

b) Laporan Surveilans Terpadu Penyakit berbasis Rumah Sakit

(STPRS), sumber data ini diperoleh dari register kunjungan

pasien.
c) Laporan Sistem Informasi Imunisasi Terpadu (SIMUNDU), data

diperoleh dari register kunjungan pasien dan dilaporkan ke

Dinas Kota Yogyakarta

d) Laporan Formulir Kematian dan Penyebab Kematian (FKPK),

sumber data ini diperoleh dari register kunjungan pasien dan

dilaporkan ke Dinas Kota Yogyakarta

e) Laporan Sistem Informasi HIV/AIDS (SIHA), sumber data ini

dilaporkan setiap bulan pada tanggal 25 dan diperoleh dari

register laboratorium dan dilaporkan ke Dinas Kota Yogyakarta

 91

f) Laporan IMS, sumber data laporan ini diperoleh dari

poliklinik kebidanan dan poliklinik kulit dan dilaporkan ke

Dinas Kota Yogyakarta

g) Laporan Tuberculosis (TB dot), sumber data ini diperoleh dari

SIMRS dan register kunjungan pasien dan dilaporkan ke Dinas

Kota Yogyakarta
h) Laporan Mingguan Wabah (W2), laporan ini dilaporkan setiap

minggu pada hari selasa dan dilaporkan ke Dinas Kota

Yogyakarta
i) Laporan Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS), laporan ini

dilaporkan setiap hari dari surveilans.

j) Laporan keracunan, laporan ini dilaporkan setiap bulan ke

Badan POM Provinsi DIY

6. Filing
Alur dan prosedur rekam medis di ruangan filing RSUD Kota

Yogyakarta yaitu :
a. Pengambilan dokumen
1) Petugas filing menerima tracer dari unit pelayanan
2) Petugas filing mencari dokumen rekam medis rawat jalan sesuai

dengan dengan sistem penjajaran TDF (Terminal Digit Filing)

3) Petugas filing menceklis sesuai dengan poliklinik yang akan

dituju.
4) Selanjutnya dokumen rekam medis diserahkan kepada petugas

distribusi untuk selanjutnya di distribusikan

b. Pengembalian dokumen
1) Petugas filing menerima dokumen rekam medis dari unit

pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, dan

petugas pengelola dokumen rawat jalan yang telah selesai di

assembling dan di coding.

 92

2) Petugas filing mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap

sesuai dengan sistem penjajaran TDF.

E. Quality Assurance di RSUD Kota Yogyakarta

1. Analisis Kuantitatif
Berdasarkan hasil pengamatan quality assurance dari 10 sample

dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Kota Yogyakarta mengenai

analisis kuantitatif, berikut hasil analisis kuantitatif dokumen rekam

medis di RSUD Kota Yogyakarta. Adapun hasil perhitungan analisis

kuantitatif berdasarkan penilaian check list pada dokumen rekam medis

rawat inap dengan tindakan Close reduction of fracture with internal

fixation di RSUD Kota Yogyakarta terdapat pada (Lampiran 1).

Selanjutnya dapat dilihat secara rinci berdasarkan 4 review analisis

kuantitatif adalah sebagai berikut :

a. Review Identifikasi
Tabel 3.2
Hasil Analisis Kuantitatif Review Identifikasi Pasien Rawat Inap
dengan diagnosis Close Fracture of Lower end of Radius di RSUD
Kota Yogyakarta

Review Identifikasi
NO RM Hasil
No RM Nama Tgl Lahir
7056xx L L L L
5105xx L L L L
4723xx L L L L
7165xx L L L L
7085xx L L L L
7029xx L L L L
7055xx L L L L
7110xx L L L L
4748xx L L L L
7125xx L L L L
 93

Jumlah 10 10 10 10
Persentase 100% 100% 100% 100%
Sumber: Analysis
Keterangan :
L = Lengkap
TL = Tidak Lengkap

Berdasarkan tabel diatas kelengkapan review identifikasi

dari 10 dokumen rekam medis 100% lengkap.

b. Review Pelaporan

Tabel 3.3
Hasil Analisis Kuantitatif Review Pelaporan Pada Pasien Rawat
Inap dengan diagnosis Close Fracture of Lower end of Radius di
RSUD Kota Yogyakarta

Review Pelaporan
NO RM Laporan yang Hasil
Jam Tanggal
harus ada
7056xx L L L L
5105xx L L L L
4723xx L L L L
7165xx L L L L
7085xx L L L L
7029xx L L L L
7055xx L L L L
7110xx L L L L
4748xx L L L L
7125xx L L L L
Jumlah 10 10 10 10
 94

Persentase 100% 100% 100% 100%

Sumber: Analysis
Keterangan :
L = Lengkap
TL = Tidak Lengkap
Berdasarkan tabel diatas kelengkapan review pelaporan dari

10 dokumen rekam medis 100% lengkap.

c. Review Autentifikasi

Tabel 3.4
Hasil Analisis Kuantitatif Review Autentifikasi Pada Pasien Rawat
Inap dengan diagnosis Close Fracture of Lower
end of Radius di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Yogyakarta

Review Autentifikasi
NO RM Hasil
Jam Tanggal
7056xx L L L
5105xx L L L
4723xx L L L
7165xx L L L
7085xx L L L
7029xx L L L
7055xx L L L
7110xx L L L
4748xx L L L
 95

7125xx L L L
Jumlah 10 10 10
Persentase 100% 100% 100%

Sumber: Analysis
Keterangan :
L = Lengkap
TL = Tidak Lengkap

Berdasarkan tabel diatas kelengkapan review autentifikasi

dari 10 dokumen rekam medis 100% lengkap.

d. Review Pencatatan

Tabel 3.5
Hasil Analisis Kuantitatif Review Pencatatan Pada Pasien
Rawat Inap dengan diagnosis Close Fracture of Lower
end of Radiuss di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Yogyakarta

Review Pencatatan
NO RM Cairan Coretan Tanpa Singkatan Hasil
TipeX Paraf Tidak Baku
7056xx L L L L
5105xx L TL L TL
4723xx L L L L
7165xx L L L L
7085xx L TL L TL
7029xx L L L L
7055xx L L L L
7110xx L L L L
 96

4748xx L L L L
7125xx L L L L
Jumlah 10 8 10 8
Persentase 100% 80% 100% 80%

Keterangan :
L = Lengkap
TL = Tidak Lengkap
Berdasarkan tabel diatas kelengkapan review pencatatan

dari 10 dokumen rekam medis 80% lengkap dan 20% tidak

lengkap.

Berikut ini adalah tabel yang menunjukan analisis

kuantitatif 10 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan

diagnosis close fracture of lower end of radius di RSUD Kota

Yogyakarta per review. Kesimpulan dari 10 dokumen rekam medis

yang dilihat dari keempat review dapat dilihat pada dibawah ini:

Tabel 3.6
Hasil Analisis Kuantitatif 10 Dokumen Rekam Medis Pada Pasien Rawat Inap
dengan Diagnosis Close Fracture of Lower End of Radius di RSUD Kota
Yogyakarta

Review Review Review Review Ket

NO RM
Identifikasi Pelaporan Autentifikasi Pencatatan
7056xx L L L L L
5105xx L L L TL TL
4723xx L L L L L
7165xx L L L L L
7085xx L L L TL TL
7029xx L L L L L
 97

7055xx L L L L L
7110xx L L L L L
4748xx L L L L L
7125xx L L L L L

Keterangan :
L = Lengkap
TL = Tidak Lengkap

Berdasarkan Tabel 3.6 dapat diketahui dari 10 dokumen

rekam medis pasien yang dilihat dari empat review menunjukan 8

dokumen rekam medis pasien lengkap dengan persentase 80% dan

2 dokumen rekam medis pasien tidak lengkap dengan persentase

20%.

F. ICD-10 dan ICD-9 CM di RSUD Kota Yogyakarta

1. ICD-10

Berdasarkan hasil pengamatan kami, penggunaan ICD-10 yang ada

di RSUD Kota Yogyakarta sudah menggunakan sistem komputerisasi,

namun terkadang sesekali petugas juga menggunakan ICD manual atau

buku ICD-10. Dengan pengunaan ICD sistem komputerisasi kegiatan

pengkodean penyakit menjadi lebih cepat dan efisien. Pada penelitian ini

kami mengambil sepuluh sampel penyakit Closed Fracture of Lower end

of Radius di RSUD Kota Yogyakrta terdapat pada tabel berikut:

Tabel 3.7
Sepuluh Sampel Dokumen Rekam Medis Penyakit Closed Fracture of
Lower end of Radius di RSUD Kota Yogyakarta
 98

No No. RM Diagnosis Kode Kode Akurat Tidak Ket

DRM RS Peneliti Akurat

1 4157xx Close Fracture of S52.50 S52.50 √ - Akurat

lower end of radius
(pasien mengaku W01.09 W01.09
jatuh terpeleset
dirumah)
2 7029xx Close Fracture of S52.50 S52.80 √ - Akurat
lower end of radius
(pasien mengeluh W13.09 W13.09
nyeri lengan kiri post
jatuh dari tembok
kurang lebih 1,5
meter)
3 4723xx Close Fracture of S52.50 S52.80 √ - Akurat
lower end of radius
(pasien jatuh dari V19.99 V19.99
sepeda)
4 4855xx Close Fracture of S52.50 S52.50 √ - Akurat
lower end of radius
(jatuh saat bermain W02.99 W02.99
skateboard)

No No. RM Diagnosis Kode Kode Akurat Tidak Ket

DRM RS Peneliti Akurat

5 7055xx Close Fracture of S52.50 S52.50 √ - Akurat

lower end of radius
(pasien datang akibat W19.30 W19.30
jatuh di stadion)
6 7056xx Close Fracture of S52.50 S52.50 √ - Akurat
lower end of radius
(pasien datang W19.99 W19.99
mengeluh nyeri
tangan akibat jatuh)
7 7085xx Close Fracture of S52.50 S52.50 √ - Akurat
lower end of radius
(jatuh pukul 07.00 di V99.99 V99.99
pom bensin
menghindari
seseorang
menyeberang)
8 7165xx Close Fracture of S52.50 S52.50 √ - Akurat
lower end of radius
(dipukul kayu saat W20.98 W20.98
tawuran)
9 5105xx Close Fracture of S52.50 S52.60 √ - Akurat
lower end of radius
(jatuh di asrama) W19.19 W19.19
10 7110xx Close Fracture of S52.50 S52.50 √ - Akurat
lower end of radius
(nyeri pada W19.30 W19.30
 99

pergelangan tangan
kanan post terjatuh
saat futsal)

Berdasarkan analisis keakuratan kode diagnosa penyakit Closed

Fracture of Lower end of Radius menurut ICD-10 di RSUD Kota

Yogyakarta kode penyakit 100% akurat.

Tabel 3.8
Sepuluh Sampel Dokumen Rekam Medis Penyakit Kasus Cidera di
RSUD Kota Yogyakarta

No No. RM Diagnosis Kode Kode Akurat Tidak Ket

DRM RS Peneliti Akurat

1 6968xx Toxic T51.1 T51.1 - √ Tidak

Effect of Akurat
Methanol X65.99
(post
minum
minuman
keras
anggur
merah dan
vodka)
2 6713xx Toxic T51.1 T51.1 - √ Tidak
Effect of Akurat
Methanol X65.99
(post
konsumsi
alcohol
dan
alprazolam
)
 100

3 6982xx Toxic T51.1 T51.1 - √ Tidak

Effect of Akurat
Methanol X65.99
(post
minum
alkohol)
4 2952xx Toxic T51.1 T51.1 - √ Tidak
Effect of Akurat
Methanol X65.99
(habis
minum
alkohol)
5 7011xx Toxic T51.1 T51.1 √ - Akurat
Effect of
Methanol X65.99 X65.99
(post
minum ciu
campur
kratingden
g)

No No. RM Diagnosis Kode Kode Akurat Tidak Ket

DRM RS Peneliti Akurat

6 6681xx Toxic T51.1 T51.1 - √ Tidak

Effect of Akurat
Methanol X65.99
(habis
minum
anggur
merah
murni tidak
oplosan)
7 4767xx Toxic T51.1 T51.1 - √ Tidak
Effect of Akurat
Methanol X65.99
(post
minum
alkohol)
8 4756xx Toxic T51.1 T51.1 - √ Tidak
Effect of Akurat
Methanol X65.99
(post
minum
alcohol
satu botol
dicampur
 101

obat lain)

9 5848xx Toxic T51.1 T51.1 - √ Tidak

Effect of Akurat
Methanol X65.99
(post
minum
alcohol di
campur
dengan
obat)
10 7199xx Toxic T51.1 T51.1 - √ Tidak
Effect of Akurat
Methanol X65.99
(post
minum
alkohol)

Berdasarkan analisis keakuratan kode pada 10 dokumen dengan

diagnosis kasus keracunan Methanol di RSUD Kota Yogyakarta 10%

akurat dikarenakan terdapat kode keracunan dan external causenya dan

90% tidak akurat dikarenakan hanya terdapat kode keracunan saja.

2. ICD-9 CM

Berdasarkan hasil pengamatan penggunaan ICD-9 CM yang ada di

RSUD Kota Yogyakarta sudah menggunakan sistem komputerisasi,

namun terkadang sesekali petugasmenggunakan ICD-9 CM manual.

Dengan pengunaan ICD sistem komputerisasi kegiatan pengkodean

penyakit menjadi lebih cepat dan efisien. Pada penelitian ini kami

mengambil sepuluh sampel penyakit Close Fracture of lower end of

radiusdengan tindakan ORIF di RSUD Kota Yogyakarta terdapat pada

tabel berikut ini :

Tabel 3.9
 102

Sepuluh Sampel Dokumen Rekam Medis Tindakan ORIF di RSUD Kota

Yogyakarta

No No. RM Diagnosis Kode Kode Akurat Tidak Ket

DRM RS Peneliti Akurat
1 4157xx Close Reduction 79.02 79.02 √ - Akurat
Of Radius
Fracture without
internal Fixation
2 7029xx Close Reduction 79.02 79.02 √ - Akurat
Of Radius
Fracture without
internal Fixation
3 4723xx Close Reduction 79.02 79.02 √ - Akurat
Of Radius
Fracture without
internal Fixation

No No. RM Diagnosis Kode Kode Akurat Tidak Ket

DRM RS Peneliti Akurat

4 4855xx Close Reduction 79.02 79.02 √ - Akurat

Of Radius
Fracture without
internal Fixation
5 7055xx Close Reduction 79.02 79.02 √ - Akurat
Of Radius
Fracture without
internal Fixation
6 7056xx Close Reduction 79.02 79.02 √ - Akurat
Of Radius
Fracture without
internal Fixation
7 7085xx Close Reduction 79.02 79.02 √ - Akurat
Of Radius
Fracture without
internal Fixation
8 7165xx Close Reduction 79.02 79.02 √ - Akurat
Of Radius
Fracture without
internal Fixation
9 5105xx Close Reduction 79.02 79.02 √ - Akurat
Of Radius
 103

Fracture without
internal Fixation
10 7110xx Close Reduction 79.02 79.02 √ - Akurat
Of Radius
Fracture without
internal Fixation

Berdasarkan analisis keakuratan kode tindakan Close Reduction Of

Radius Fracture without internal Fixation menurut ICD-9 CM di RSUD

Kota Yogyakarta kode tindakan 100% akurat.

G. Study Kasus Ergonomi

Berdasarkan pengamatan pada bagian assembling di RSUD Kota

Yogyakarta bahwa petugas assembling dalam melaksanakan assembling

tidak secara langsung dapat menyelesaikan satu dokumen yang di

assembling, dikarenakan dokumen rekam medis yang masih belum lengkap

saat dikembalikan lagi ke bagian pengolahan dokumen rekam medis

sehingga petugas assembling harus meneliti kembali dokumen yang belum

lengkap tersebut, sehingga terjadi penumpukan dokumen rekam medis. Hal

tersebut dikarenakan karena kurangnya Sumber Daya Manusia (SDM),

adapun penghitungan kebutuhan tenaga kerja sebagai berikut :

1. Kebutuhan Tenaga Kerja Bagian Assembling Berdasarkan Beban Kerja

dengan Metode WISN di RSUD Kota Yogyakarta

Unit Rekam Medis merupakan unit kerja di RSUD Kota

Yogyakarta yang melakukan kegiatan mengolah, mengelola, dan

merekam data berkaitan dengan informasi kesehatan dalam pelayanan

 104

kesehatan. Pelaksanaan kegiatan tersebut dapat berlangsung dengan baik

apabila dipenuhi dengan sumber daya manusia yang mencukupi dan

berkompeten. Adapun langkah-langkah dalam melakukan perhitungan

kebutuhan tenaga kerja dengan menggunakan metode WISN di RSUD

Kota Yogyakarta sebagai berikut :

a. Menetapkan Waktu Kerja Tersedia

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas assembling di

RSUD Kota Yogyakarta didapatkan data sebagai berikut :

Tabel 3.10
Menetapkan Waktu Kerja Tersedia Tahun 2018
Faktor Keterangan
Hari Kerja Tersedia (A) 52 minggu*6 hari = 312 hari/tahun
Cuti (B) 12 hari/tahun
Pendidikan dan 0
Pelatihan (C)
Hari Libur Nasional (D) 16 hari/tahun
Ketidakhadiran Kerja 5 hari/tahun
(E)
Waktu Kerja (F) 7,5 jam/hari
Waktu Kerja Tersedia {312-(12+0+16+5) X 7,5} =
{A-(B+C+D+E)}xF 2.092,5
Jumlah (jam) 2.092,5 jam/tahun
Jumlah (menit) 125.550 menit/tahun

Dari hasil perhitungan waktu kerja tersedia untuk kategori

sumber daya manusia bagian assembling rawat inap di rumah sakit

RSUD Kota Yogyakarta yaitu sebesar 125.550 menit per tahun.

b. Menetapkan Unit Kerja dan SDM
Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis di

RSUD Dr.Soeroto Ngawi didapatkan data sebagai berikut :

Tabel 3.11
Menetapkan Unit Kerja
No Unit Kerja Kategori Jumlah
SDM Petugas
1. Petugas Assembling D3 Rekam 4 Orang
Rawat Inap Medis
 105

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis di

rumah sakit RSUD Kota Yogyakarta terdapat 4 petugas assembling

dengan kategori D3 Rekam Medis.

c. Menghitung Standar Beban Kerja
Untuk menyusun standar beban kerja petugas assembling

berkas rekam medis rawat inap penelitian melakukan perhitungan

berdasarkan uraian tugas petugas assembling berkas rekam medis

rawat inap di RSUD Kota Yogyakarta untuk rincian observasi di

bagian assembling berkas rawat inap dapat dilihat pada lampiran

Tabel 3.12
Rata-Rata Waktu Kegiatan Pokok Petugas Assembling Rawat
Inap

No Kegiatan Pokok Rata-rata

Waktu
(detik)
1. Menerima pengembalian berkas dari ruang 39,1
perawatan dan melakukan pengecekan antara
berkas rekam medis yang diterima dengan daftar
penyerahan
2. Melakukan pengecekan kelengkapan berkas 686,4
rekam medis rawat inap dan menyendirikan
berkas rawat inap yang belum lengkap untuk
dikembalikan lagi ke bangsal
3. Menyusun lembaran-lembaran pada berkas 334,1
rekam medis sesuai dengan daftar urutan
formulir berkas rekam medis, mengeluarkan
formulir-formulir yang tidak terpakai,
penyusunan berkas rekam medis disusun
secara kronologis dengan kunjungan terbaru
disusun paling depan
4 Mengentry dokumen rekam medis masuk 1468
instalasi rekam medis pertama kembali
setelah rawat inap
5 Mengentry dikumen rekam medis yang 367
sudah lengkap ke dalam aplikasi ekspedisi
Total Waktu (detik) 2.894,6
detik
Total Waktu (Menit) 48,24
menit
 106

= 2602,61

Berdasarkan tabel diatas total waktu untuk kegiatan

assembling berkas rekam medis rawat inap diperoleh 2602,61 menit.

d. Standar Kelonggaran
Penyusunan standar kelonggaran bertujuan di perolehnya

faktor kelonggaran tiap kategori tenaga meliputi jenis kegiatan dan

kebutuhan waktu untuk menyelesaikan kegiatan yang tidak terkait

langsung atau dipengaruhi tinggi rendahnya kuantitas/jumlah pokok

pelayanan. Untuk menghitung standar kelonggaran di RSUD Kota

Yogyakarta bagian assembling berkas rekam medis rawat inap .

Tabel 3.13
Standar Kelonggaran Petugas Assembling Berkas Rekam Medis
Rawat Inap

Faktor Frekuensi Waktu ∑Faktor

Kelonggaran Kelonggaran
Rapat 1/bulan 2 jam 24 jam/tahun

Faktor kelonggaran pada bagian assembling berkas rekam

medis rawat inap di Kota Yogyakarta terdiri dari rapat yang

 107

dilakukan sebanyak 12 kali dalam setahun dengan waktu 2 jam dan

diperoleh jumlah faktor kelonggaran 24 jam dalam setahun.

Standar Kelonggaran Rapat

= 0,01

Jadi standar kelonggaran di bagian assembling berkas rekam

medis rawat inap di RSUD Kota Yogyakarta adalah 0,01

e. Menetapkan Kuantitas Kegiatan Pokok
Kuantitas kegiatan pokok disusun berdasarkan berbagai data

kegiatan pelayanan yang telah dilaksanakan di tiap unit kerja rumah

sakit selama kurun waktu satu tahun. Untuk menetapkan kuantitas

kegiatan pokok yang sudah di tetapkan oleh rumah sakit dalam satu

tahun, tetapi jika data yang di tetapkan kurang dari satu tahun atau

hanya ada dua bulan maka adapun cara perhitungannya sebagai

berikut :
Tabel 3.14
Kuantitas Kegiatan Pokok Bagian Assembling Tahun 2018

No Unit A B C D
Kerja (Jumlah (Jumlah (B x kurang (A+C)
kunjungan kunjungan bulan)
selama 2 perbulan)
bulan)
1 Assembling 1.565 782,5 7825 9.390
. berkas rekam
medis rawat
inap
 108

Kuantitas kegiatan pokok petugas assembling diperoleh dari

kunjungan pasien selama 2 bulan dengan rincian sebagai berikut :

untuk petugas assembling berkas rawat inap yaitu sebesar 9.390

f. Menetapkan Kebutuhan Jumlah Tenaga bagian Assembling
Perhitungan kebutuhan sumber daya manusia per unit

kerjabertujuan untuk memperoleh jumlah dan jenis/kategori sumber

daya manusia per unit kerja sesuai dengan beban kerja selama satu

tahun. Data-data yang diperlukan untuk perhitungan kebutuhan

sumber daya manusia per unit kerja meliputi, waktu kerja tersedia,

standar beban kerja, standar kelonggaran dan jumlah kegiatan tiap

unit kerja selama satu tahun.

Untuk menghitung kebutuhan jumlah tenaga bagian

assembling di RSUD Kota Yogyakarta diperoleh data sebagai

berikut :

= 3,60 + 0,01

= 3,61

= 4 orang

Berdasarkan perhitungan tersebut maka tenaga kerja yang

dibutuhkan di RSUD Kota Yogyakarta sebanyak 4 orang.

 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan di RSUD Kota Yogyakarta menggunakan sistem

penamaan yaitu nama ditulis sesuai dengan kartu identitas, dan untuk

pasien asing nama ditulis sesui dengan pasport dan Kartu Izin Tinggal

Sementara (KITAS) serta dalam penulisan nama diberi gelar atau nama

sapaan yang dituliskan dibelakang nama namun dalam pengamatan di

RSUD Kota Yogyakarta masih ditemukan penulisan nama tanpa diberi

gelar atau kata sapaan dibelakang nama pada berkas rekam medis. Maka

pada sistem penamaan di RSUD Kota Yogyakarta belum sesuai dengan

teori Budi (2011) dan SOP yang ditetapkan di RSUD Kota Yogyakarta.

2. Sistem Penomoran

Sistem penomoran yang digunakan di RSUD Kota Yogyakarta

sudah baik karena sistem penomoran yang digunakan adalah Unit

Numbering System (UNS). Sistem ini sesuai dengan teori Budi (2011)

karena memiliki banyak kelebihan. Salah satu kelebihan yang dimiliki

sistem UNS yaitu riwayat kesehatan pasien terkumpul utuh dalam satu

folder dengan satu nomer rekam medis. Ini sangat membantu dan

109
 110

memudahkan dokter untuk mempelajari hal-hal yang pernah terjadi dan

yang telah diberikan kepada pasien tersebut.

3. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran yang digunakan di RSUD Kota Yogyakarta

adalah Terminal Digit Filing (TDF). Salah satu kelebihan dari sistem

penjajaran ini yaitu di RSUD Kota Yogyakarta penambahan jumlah

dokumen rekam medis selalu tersebar secara di dalam rak penyimpanan.

Maka pada sistem penjajaran di RSUD Kota Yogyakarta sudah sesuai

dengan teori Budi (2011).

4. Sistem Penyimpanan

Sistem penyimpanan di RSUD Kota Yogyakarta menggunakan

sistem sentralisasi, yang artinya dokumen rekam medis rawat jalan, rawat

inap dan gawat darurat dijadikan satu folder. Sistem penyimpanan di

RSUD Kota Yogyakarta sudah sesuai dengan teori Budi (2011).

5. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan

Penyusutan merupakan kegiatan pengurangan jumlah dokumen

rekam medis dengan cara memilah-milah nilai guna setiap dokumen atau

dengan memisahkan dokumen rekam medis aktif dengan dokumen rekam

medis inaktif. Penyusutan di RSUD Kota Yogyakarta sudah dilaksanakan

dengan baik tetapi di RSUD Kota Yogyakarta belum terdapat rak filing in

aktif sehingga banyak dokumen rekam medis yang masih diletakkan

dibawah hal ini belum sesuai dengan teori Budi (2011) yang salah satunya

yaitu ketersediaan ruang penyimpanan filing untuk melakukan penyusutan

 111

berkas rekam medis. RSUD Kota Yogyakarta belum pernah melakukan

pemusnahan. Saat ini tim pemusnahan sudah dibentuk namun belum ada

tindak lanjut terhadap pembentukan tim tersebut dari pihak manajemen.

B. Sistem Penerimaan Pasien di RSUD Kota Yogyakarta

1. Alur Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Alur dan prosedur rekam medis pendaftaran rawat jalan di RSUD

Kota Yogyakarta yaitu pasien mengambil nomor urut kedatangan di

Customer Service, selanjutnya petugas pendaftaran melakukan identifikasi

pasien, kemudian petugas pendaftaran melakukan verifikasi berkas

jaminan bagi pasien jaminan non JKN dan jaminan JKN, petugas

pendaftaran mencetak nomor urut dan diberikan kepada pasiendanpasien

berjaminan pasien menuju ke loket verifikasi jaminan, bagi pasien umum

atau non jaminan, setelah melakukan pendaftaran pasien dapat langsung

menuju ke klinik. Pasien menerima pelayanan di klinik. Alur dan prosedur

rekam medis pendaftaran rawat jalan di RSUD Kota Yogyakarta sudah

baik, hal ini sudah sesuai dengan SPO yang ditetapkan di RSUD Kota

Yogyakarta

2. Alur Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Alur dan prosedur rekam medis pendaftaran rawat inap di RSUD

Kota Yogyakarta sudah baik, salah satunya yaitu kegiatan penerimaan

pasien yang meliputi identifikasi pasien dan registrasi pasien, Selanjutnya

petugas menghubungi bangsal untuk mencarikan tempat tidur, dan

 112

membuatkan gelang pasien serta berkas rekam medis pasien. Hal ini sudah

sesuai dengan SPO yang ditetapkan di RSUD Kota Yogyakarta

3. Alur Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Daruat
Alur dan prosedur rekam medis pendaftaran gawat darurat di RSUD

Kota Yogyakarta sudah baik yang dimulai dari pasien mendaftar ke bagian

TPPGD kemudian petugas melakukan identifikasi pasien bagi pasien baru

maupun lama selanjutnya petugas membuatkan berkas rekam medis baru

untuk pasien baru dan mencetak lembar triase untuk pasien baru maupun

pasien lama. Tempat penerimaan pasien gawat darurat di RSUD Kota

Yogyakarta dibuka selama 24 jam. Hal ini sudah sesuai dengan SPO yang

ditetapkan di RSUD Kota Yogyakarta

C. Sistem Pengolahan Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta

1. Assembling
Bagian Assembling di RSUD Kota Yogyakarta yaitu merakit,

mengurutkan serta menganalisis ketidaklengkapan dokumen rekam

medis. RSUD Kota Yogyakarta masih terdapat kendala yaitu dokumen

rekam medis yang dari bangsal tidak langsung di assembling dikarenakan

kurang efektifnya jam kerja. (pak, dalam SOP ataupun teori tidak ada

ketentuan yang menyatakan bahwa keterlambatan dan penumpukan

assembling dikarenakan kurang efektifnya jam kerja. Kami bisa

menyimpulkan hasil pembahasan diatas berdasarkan hasil

pengamatan kelompok kami)

2. Coding
 113

Coding untuk diagnosis penyakit di RSUD Kota Yogyakarta

menggunakan klasifikasi penyakit ICD-10 Revisi 2010, sedangkan untuk

kode tindakan atau operasi menggunakan ICD 9 CM Revisi 2010 dan

sudah menggunakan sistem komputerisasi, terkadang petugas coding

masih menggunakan buku ICD 10 dan ICD 9 CM. RSUD Kota

Yogyakarta coding sudah sesuai dengan ICD 10 dan ICD 9 CM tetapi

dalam pengkodean terdapat kendala yaitu terhambatnya proses

pengkodean dikarenakan dokumen rekam medis yang menumpuk di

bagian assembling. (pak, dalam SOP ataupun teori tidak ada

ketentuan yang menyatakan bahwa coding bisa terhambat apabila

kegiatan lain seperti assembling belum terselesaikan. kami bisa

menyimpulkan hasil pembahasan diatas berdasarkan hasil

pengamatan kelompok kami.)

3. Indexing
Indexing di RSUD Kota Yogyakarta meliputi indeks utama pasien,

indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, dan indeks dokter. Hal

ini sudah sesuai dengan teori Budi (2011).

4. Analysis
Kegiatan analysis di RSUD Kota Yogyakarta dilakukan oleh 1

petugas rekam medis. Adapun kegiatannya yaitu menganalisis

ketidaklengkapan dan ketepatan waktu pengisian dokumen rekam medis

sert mengentry pada SIMRS. Hal ini sudah sesuai dengan teori Sudra

(2014) yaitu bagian analisis bertugas untuk mengidentifikasi bagian yang

 114

tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi sesuai prosedur yang

berlaku.
5. Reporting
Secara garis besar di RSUD Kota Yogyakarta terdapat 2 jenis

pelaporan yaitu laporan internal dan laporan eksternal. Laporan internal

yaitu laporan yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit yaitu

Rekapitulasi Data Pelayanan Kesehatan. Sedangkan laporan eksternal

yaitu laporan yang disusun sesuai permintaan Kemenkes RI, Dinas

Kesehatan Provinsi DIY dan Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta. Sistem

pelaporan di RSUD Kota Yogyakarta sudah sesuai dengan Peraturan

Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1171/MENKES/PERVI/2011 Pasal 2 ayat 1.

6. Filing
Kegiatan Filing di RSUD Kota Yogyakarta yaitu pengambilan

dokumen rekam medis dan pengembalian dokumen rekam medis.

Pengambilan dokumen rekam medis yaitu berupa mencari dan

menyerahkan ke petugas distribusi untuk selanjutnya didistribusikan ke

poliklinik, sedangkan untuk pengembalian dokumen rekam medis berupa

menerima dokumen rekam medis yang telah selesai melakukan proses

pelayanan rawat jalan, rawat inap yang sudah melalui proses

pengolahannya, dan gawat darurat selanjutnya menjajarkan dokumen

rekam medis dengan sistem penjajaran Terminal Digit Filing (TDF).

Berdasarkan pengamatan bahwa di RSUD Kota Yogyakarta masih

banyak dokumen rekam medis yang jatuh dibawah dan tidak diletakkan
 115

di rak filing dikarenakan rak penyimpanan yang penuh. Hal tersebut

menyebabkan petugas menjadi kesulitan dalam mengambil atau

mengembalikan dokumen rekam medis. Hal ini belum sesuai dengan

teori Sudra (2014).

D. Quality Assurancedi RSUD Kota Yogyakarta

1. Analisis Kuantitatif
Hasil perhitungan tinjauan kelengkapan berdasarkan check list pada

dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus Close Fracture of Lower

end of Radius dengan tindakan Close reduction of fracture with internal

fixation di RSUD Kota Yogyakarta, berdasarkan 4 review analisis

kuantitatif adalah sebagai berikut :

a. Review Identifikasi
Review Identifikasi dokumen rekam medis meliputi no rm, nama,

dan tanggal lahir. Berdasarkan 10 dokumen yang diteliti menghasilkan

persentase kelengkapan 100% lengkap. Hal ini sudah sesesuai dengan

teori Sudra (2014), dimana formulir dikatakan lengkap berdasarkan

review identifikasi terdapat nama lengkap, nomor rekam medis dan

tanggal lahir .
b. Review Pelaporan
Review Pelaporan 10 dokumen rekam medis menghasilkan

persentase kelengkapan sebesar 100 % artinya dari 10 dokumen yang

diteliti terdapat 10 dokumen yang lengkap. Kelengkapan review

 116

pelaporan meliputi jam pelayanan, tanggal pelayanan, dan laporan yang

seharusnya ada. Hal ini sudah sesuai dengan teori Sudra (2014).
c. Review Autentifikasi
Review autentifikasi pada 10 dokumen rekam medis menghasilkan

persentase kelengkapan sebesar 100% artinya dari 10 dokumen yang

diteliti terdapat 10 dokumen yang lengkap. Hal ini sudah sesuai dengan

teori Sudra (2014), dimana pada setiap formulir sudah terdapat nama

dokter, dan tanda tangan dokter.

d. Review Pencatatan
Review pencatatan pada10 dokumen rekam medis yang diteliti

menghasilkan persentase 80%lengkap, dan 20% tidak lengkap.

ketidaklengkapan dokumen rekam medis terdapat pada bagian tidak ada

coretan tanpa paraf. Hal ini sudah sesuai dengan teori Sudra (2014),

dimana doumen rekam medis sekurang kurangnya tidak ada cairan

penghapus, tidak ada coretan tanpa paraf, tidak ada singkatan yang

tidak baku.

E. ICD-10 dan ICD-9 CM di RSUD Kota Yogyakarta

1. ICD-10

Sistem pengkodean diagnosis yang berada di RSUD Kota

Yogyakarta sudah baik yaitu menggunakan ICD elektronik. Namun

terkadang petugas coding juga masih menggunakan buku ICD-10 dan

ICD-9-CM. Berdasarkan hasil pengamatan yang sudah kami lakukan

 117

dengan mengambil 10 dokumen rekam medis penyakit Close Fracture of

Lower end of Radius dan Toxic Effect of Methanol di RSUD Kota

Yogyakarta, didapatkan hasil sebagai berikut :

a. No RM 4157xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Close Fracture of

lower end of radius dan dilakukan tindakan Close Reduction Of Radius

Fracture Without Internal Fixation. Pada DRM disebutkan penyebab cidera

adalah jatuh terpeleset dirumah.

Kode diagnosis dan tindakan yang diberikan oleh koder Instalasi

Rekam Medis adalah S52.50, W01.09 dan 79.02 Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

b. No RM 7029xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Close Fracture of

lower end of radiusdan dilakukan tindakan Close Reduction Of Radius

Fracture without internal Fixation. Pada DRM disebutkan penyebab cidera

adalah jatuhdari tembok kurang lebih 1,5m.

Kode diagnosis dan tindakan yang diberikan oleh koder Instalasi

Rekam Medis adalah S52.50, W13.09 dan 79.02 Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

c. No RM 4723xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Close Fracture of

lower end of radius dan dilakukan tindakan Close Reduction Of Radius

 118

Fracture without internal Fixation. Pada DRM disebutkan penyebab cidera

adalah jatuhdari sepeda.

Kode diagnosis dan tindakan yang diberikan oleh koder Instalasi

Rekam Medis adalah S52.50, V19.99 dan 79.02. Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

d. No RM 4855xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Close Fracture of

lower end of radiusdan dilakukan tindakan Close Reduction Of Radius

Fracture without internal Fixation. Pada DRM disebutkan penyebab cidera

adalah jatuh saat bermain skateboard

Kode diagnosis dan tindakan yang diberikan oleh koder Instalasi

Rekam Medis adalah S52.50, W02.99 dan 79.02. Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

e. No RM 7055xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Close Fracture of

lower end of radiusdan dilakukan tindakan Close Reduction Of Radius

Fracture without internal Fixation. Pada DRM disebutkan penyebab cidera

adalah jatuhdi stadion.

Kode diagnosis dan tindakan yang diberikan oleh koder Instalasi

Rekam Medis adalah S52.50, W19.30 dan 79.02. Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

 119

f. No RM 7056xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Close Fracture of

lower end of radiusdan dilakukan tindakan Close Reduction Of Radius

Fracture without internal Fixation. Pada DRM disebutkan penyebab cidera

adalah jatuh.

Kode diagnosis dan tindakan yang diberikan oleh koder Instalasi

Rekam Medis adalah S52.50, W19.99 dan 79.02. Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

g. No RM 7085xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Close Fracture of

lower end of radiusdan dilakukan tindakan Close Reduction Of Radius

Fracture without internal Fixation. Pada DRM disebutkan penyebab cidera

adalah jatuh di pom bensin menghindari seorang menyebrang.

Kode diagnosis dan tindakan yang diberikan oleh koder Instalasi

Rekam Medis adalah S52.50, V99.99 dan 79.02. Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

h. No RM 7165xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Close Fracture of

lower end of radiusdan dilakukan tindakan Close Reduction Of Radius

Fracture without internal Fixation. Pada DRM disebutkan penyebab cidera

adalah terpukul kayu saat tawuran.

 120

Kode diagnosis dan tindakan yang diberikan oleh koder Instalasi

Rekam Medis adalah S52.50, W20.98 dan 79.02. Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

i. No RM 5105xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Close Fracture of

lower end of radiusdan dilakukan tindakan Close Reduction Of Radius

Fracture without internal Fixation. Pada DRM disebutkan penyebab cidera

adalah jatuh di asrama.

Kode diagnosis dan tindakan yang diberikan oleh koder Instalasi

Rekam Medis adalah S52.50, W19.19 dan 79.02. Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

j. No RM 7110xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Close Fracture of

lower end of radiusdan dilakukan tindakan Close Reduction Of Radius

Fracture without internal Fixation. Pada DRM disebutkan penyebab cidera

adalah post terjatuh saat futsal.

Kode diagnosis dan tindakan yang diberikan oleh koder Instalasi

Rekam Medis adalah S52.50, W19.30 dan 79.02. Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

Berdasarkan hasil pengamatan terhadap 10 dokumen rekam medis kasus

keracunan , didapatkan hasil sebagai berikut :

a. No RM 6968xx
 121

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Toxic Effect of

Methanol. Pada DRM disebutkan penyebab cidera adalah post minum –

minuman keras anggur merah dan vodka.

Kode diagnosis yang diberikan oleh koder Instalasi Rekam

Medis adalah T51.1. Menurut peneliti kode tersebut kurang tepat.

Kode yang tepat adalah T51.1, X65.99

b. No RM 6713xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Toxic Effect of

Methanol. Pada DRM disebutkan penyebab cidera adalah post minum-

minuman keras anggur merah dan vodka.

Kode diagnosis yang diberikan oleh koder Instalasi Rekam

Medis adalah T51.1. Menurut peneliti kode tersebut kurang tepat.

Kode yang tepat adalah T51.1, X65.99

c. No RM 6982xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Toxic Effect of

Methanol. Pada DRM disebutkan penyebab cidera adalah post minum –

minuman keras ciu campur kratindeng.

Kode diagnosis yang diberikan oleh koder Instalasi Rekam

Medis adalah X65.99. Menurut peneliti kode tersebut sudah tepat.

d. No RM 7197xx
 122

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Toxic Effect of

Methanol. Pada DRM disebutkan penyebab cidera adalah post minum –

minuman keras anggur merah dan vodka.

Kode diagnosis yang diberikan oleh koder Instalasi Rekam

Medis adalah T51.1. Menurut peneliti kode tersebut kurang tepat.

Kode yang tepat adalah T51.1, X65.99

e. No RM 7011xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Toxic Effect of

Methanol. Pada DRM disebutkan penyebab cidera adalah post minum –

minuman keras anggur merah dan vodka.

Kode diagnosis yang diberikan oleh koder Instalasi Rekam

Medis adalah T51.1 dengan external cause X65.99. Menurut peneliti

kode tersebut sudah tepat.

f. No RM 6681xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Toxic Effect of

Methanol. Pada DRM disebutkan penyebab cidera adalah post minum 1

botol alkohol di campur obat lain.

Kode diagnosis yang diberikan oleh koder Instalasi Rekam

Medis adalah T51.1. Menurut peneliti kode tersebut kurang tepat.

Kode yang tepat adalah T51.1, X65.99

g. No RM 4767xx
 123

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Toxic Effect of

Methanol. Pada DRM disebutkan penyebab cidera adalah post minum

alkohol dicampur dengan obat.

Kode diagnosis yang diberikan oleh koder Instalasi Rekam

Medis adalah T51.1. Menurut peneliti kode tersebut kurang tepat.

Kode yang tepat adalah T51.1, X65.99

h. No RM 4756xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Toxic Effect of

Methanol. Pada DRM disebutkan penyebab cidera adalah post minum –

minuman keras anggur merah dan vodka.

Kode diagnosis yang diberikan oleh koder Instalasi Rekam

Medis adalah T51.1. Menurut peneliti kode tersebut kurang tepat.

Kode yang tepat adalah T51.1, X65.99

i. No RM 5848xx

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Toxic Effect of

Methanol. Pada DRM disebutkan penyebab cidera adalah post minum –

minuman keras anggur merah dan vodka.

Kode diagnosis yang diberikan oleh koder Instalasi Rekam

Medis adalah T51.1. Menurut peneliti kode tersebut kurang tepat.

Kode yang tepat adalah T51.1, X65.99

j. No RM 7199xx
 124

Pada DRM dokter menuliskan diagnosis Toxic Effect of

Methanol. Pada DRM disebutkan penyebab cidera adalah post minum –

minuman keras anggur merah dan vodka.

Kode diagnosis yang diberikan oleh koder Instalasi Rekam

Medis adalah T51.1. Menurut peneliti kode tersebut kurang tepat.

Kode yang tepat adalah T51.1, X65.99

Dari 10 sampel dokumen rekam medis, terdapat 9 dokumen rekam medis

yang tidak akurat dan 1 dokumen rekam medis akurat. Hal ini belum

sesuai dengan SOP rumah sakit dan ICD 10.

2. ICD-9-CM

ICD-9 CM di RSUD Kota Yogyakarta sudah baik yaitu

menggunakan ICD elektronik. Namun terkadang petugas coding juga

masih menggunakan buku ICD-9-CM. Berdasarkan hasil pengamatan yang

sudah kami lakukan dengan mengambil10 dokumen rekam medis tindakan

Open Reduction of Fracture With Internal Fixation di RSUD Kota

Yogyakarta yang diberi kode 79.02 artinya kode tersebut sudah akurat

100% dan pemberian kode tindakan sudah sesuai protap di rumah sakit

dan ICD-9 CM.

F. Study Kasus Ergonomi

Dari hasil perhitungan beban kerja dengan rumus Workload Indicator

Staffing Need (WISN) didapatkan kebutuhan tenaga kerja di RSUD Kota

 125

Yogyakarta sebanyak 4 petugas, sehingga petugas assembling di RSUD Kota

Yogyakarta sudah mencukupi, karena disana sudah terdapat 4 petugas. Akan

tetapi dengan adanya 4 petugas yang telah mencukupi beban kerjanya masih

tinggi. Hal ini dikarenakan masih banyak dokumen rekam medis yang

menumpuk yang disebabkan ketidaktepatan waktu pengembalian dokumen

rekam medis ke bagian pengelolaan dokumen rekam medis.

 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pengamatan selama melaksanakan praktik lapangan di

RSUD Kota Yogyakarta, maka dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :

1. Sistem dan subsistem rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta terdiri dari

sistem penamaan yang menggunakan nama sendiri yang sesuai dengan

identitas pasien di KTP, SIM, untuk warga negara asing menggunakan

passport dan KITAS, sistem penomoran menggunakan Unit Numbering

System (UNS), sistem penjajaran menggunakan Terminal Digit Filing

(TDF), sistem penyimpanan menggunakan sentralisasi, sistem

penyusutan sedang berlangsung dan sistem pemusnahan belum pernah

dilakukan.

2. Sistem pengelolaan rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta terdiri dari

assembling, coding, indexing, analysis dan reporting serta filing.

3. Sistem penerimaan pasien di RSUD Kota Yogyakarta terdiri dari

pelayanan pendaftaran gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan yang

terdiri dari 3 cara yaitu pendaftaran via whatsapp, konvensional dan

anjungan mandiri.

4. Berdasarkan review analisis kuantitatif dari 10 dokumen rekam medis

untuk review identifikasi, review pelaporan dan review autentifikasi

126
 127

100% lengkap. Sedangkan untuk review pencatatan, kelengkapannya

sebesar 80% dan ketidaklengkapan sebesar 20%. Hal tersebut

dikarenakan adanya coretan tanpa paraf.

5. Dalam pengkodean diagnosis dan tindakan di RSUD Kota Yogyakarta

sudah menggunakan ICD elektronik.

a. ICD-10, kasus cidera untuk diagnosis Close Fracture of Lower end

of Radius dengan kode S52.50 beserta external causenya sudah

akurat 100% dan kasus keracunan untuk diagnosis Methanol dengan

kode T51.1 sudah akurat 10%.

b. ICD-9-CM untuk tindakan Open Reduction of Fracture With

Internal Fixation dengan kode 79.32 sudah akurat 100%.

6. Berdasarkan perhitungan beban kerja menggunakan metode Workload

Indicator Staffing Need (WISN) di RSUD Kota Yogyakarta khususnya

pada petugas assembling diperoleh SDM sebanyak 4 petugas. Sehingga

pada tahun 2018 tidak diperlukan penambahan petugas karena disana

sudah terdapat 4 petugas assembling.

B. Saran

Berdasarkan hasil pengamatan selama melaksanakan praktik lapangan di

RSUD Kota Yogyakarta, maka dapat memberikan saran sebagai berikut :

1. Sebaiknya jika menuliskan nama pasien di map rekam medis baru di

tuliskan nama dan gelar pasien.

2. Sebaiknya ditambahkan ruangan khusus dokumen rekam medis in aktif.

Pada sistem pemusnahan sebaiknya segera ditindaklanjuti agar dokumen

 128

rekam medis in aktif tidak menumpuk dan memenuhi ruang filing

dokumen rekam medis aktif.

3. Sebaiknya petugas assembling dapat mengatur efisiensi jam kerja dan

mempercepat kinerja dalam mengassembling dokumen rekam medis.

4. Sebaiknya ditambahkan rak filing dan ruang filing agar memperlancar

dalam pengambilan dan pengembalian dokumen rekam medis.

5. Sebaiknya jika ada catatan yang salah maka dicoret satu kali dan diberi

paraf, nama, tanggal.

 DAFTAR PUSTAKA

Budi, S C. 2011. Manajemen Unit Keja Rekam Medis. Yogyakarta :

Quantum Sinergis Medis

Depkes RI. 2004. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor

81/MENKES/SK/I/2004 Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM
Kesehatan di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota Serta Rumah Sakit.

Huffman, Edna K. 1994. Health Information Management, Edisi 10. Berwyn

Illionis : Physicians’record company

Sabarguna, B.S. 2004. Quality Assurance Pelayanan Rumah Sakit. Yogyakarta :

Konsorsium Rumah Sakit Islam Jateng-DIY

Sudra, R I. 2014. Rekam Medis. Tangerang Selatan : Universitas Terbuka

Tarwaka. 2010. Ergonomi Industri. Surakarta : HARAPAN PRESS

Republik Indonesia. 2009. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit. Jakarta: Presiden RI.

WHO. 2010. International Statistical Classification of Disease and Related

Health Problem Tenth Revision (ICD-10) Volume 2.Geneva

Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis

Rumah Sakit Di Indonesia. Jakarta

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/Menkes/Per/III/2008. Tentang

Rekam Medis. http:// dinkes.surabaya.go.id/ portal/ files/
permenkes/ dok_dinkes_87.pdf(diakses 20 Desember 2016)
NO KEGIATAN POKOK WAKTU PER
KEGITAN

(DETIK)
1 Menerima pengembalian berkas dari ruang 01:02:56
perawatan dan melakukan pengecekan
antara berkas rekam medis yang diterima
dengan daftar penyerahan
00:45:99
00:31:27
00:32:11
00:47:97
00:34:03
00:30:35
00:42:05
00:29:01
00:39:50
2 Mengentry dokumen rekam medis masuk 01:21:57
instalasi rekam medis pertama kembali
setelah rawat inap
00:23:37
00:13:71
00:19:71
00:18:51
00:10:11
00:14:50
00:12:60
00:16:51
00:19:53
00:20:70
00:14:75
00:14:42
00:12:79
00:09:88
00:14:84
00:14:68
00:16:91
00:16:92
00:13:57
NO KEGIATAN POKOK WAKTU PER
KEGITAN

(DETIK)
3 Menyusun lembaran-lembaran pada berkas 08:54:35
rekam medis sesuai dengan daftar urutan
formulir berkas rekam medis,
mengeluarkan formulir-formulir yang tidak
terpakai, penyusunan berkas rekam medis
disusun secara kronologis dengan
kunjungan terbaru disusun paling depan
04:16:91
04:35:35
05:09:23
06:05:19
05:25:62
03:48:03
04:26:26
04:44:79
07:19:73
4 Melakukan pengecekan kelengkapan berkas 02:07:13
rekam medis rawat inap dan menyendirikan
berkas rawat inap yang belum lengkap
untuk dikembalikan lagi ke bangsal

02:58:24
02:40:62
01:52:92
01:17:32
03:12:44
03:44:09
02:21:52
05:14:33
03:11:62
NO KEGIATAN POKOK WAKTU PER
KEGITAN

(DETIK)
5 Melakukan pengecekan kelengkapan berkas 02:07:13
rekam medis rawat inap dan menyendirikan
berkas rawat inap yang belum lengkap
untuk dikembalikan lagi ke bangsal

02:58:24
02:40:62
01:52:92
01:17:32
03:12:44
03:44:09
02:21:52
05:14:33
03:11:62
6 Mengentry dikumen rekam medis yang 01:21:57
sudah lengkap ke dalam aplikasi ekspedisi
00:23:37
00:13:71
00:19:71
00:18:51
00:10:11
00:14:50
00:12:60
00:16:51
00:19:53
00:20:70
00:14:75
00:14:42
00:12:79
00:09:88
00:14:84
00:14:68
00:16:91
00:16:92
00:13:57