Nota Dinas Gaji

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmSolokanjeruk.bandungkab@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana BLUD yang
saya usulkan melalui penerbitan SPM LS-BJ Nomor : 991/004/SPM-
LS.BJ/1.2.1.23/02/2019, Sebesar Rp 39.340.000,- ( Tiga Puluh Sembilan Juta
Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ). Untuk keperluan Pembayaran
Langsung (LS) Honor Pegawai Tidak Tetap Tenaga BLUD dan THL Bulan
Februari 2019 di Puskesmas Solokanjeruk.
Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan
untuk membiayai pengeluaran – pengeluaran yang menurut ketentuan yang
berlaku harus dilakukan dengan Uang Persediaan maupun Ganti Uang.
Bukti-bukti realisasi pembayaran disimpan oleh kami sesuai dengan
peraturan yang berlaku. Untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan Aparat Pengawas Fungsional.
Dan Apabila ada kelebihan pembayaran mutlak tanggung jawab kami
selaku Pengguna Anggaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Soreang, Maret 2019

Kuasa Pengguna Anggaran
Dedeh Helpironi, SST

NIP. 19670615 198803 2 010
DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
NOTA DINAS
Nomor : B/353/900/ PKM/III /2019/
Kepada : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Solokanjeruk
Dari : Pejabat Pengelola Keuangan
Tanggal : Maret 2019
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana UP/GU/LS/TU Pembiayaan
Kegiatan BLUD Puskesmas Solokanjeruk Bulan Februari Tahun
2019
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa pada bulan Februari Tahun 2019,

Puskesmas Solokanjeruk telah melaksanakan Program Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.1.02.01.16) Untuk pelaksanaan kegiatan tersebut diatas, diperlukan biaya
Honorarium Gaji BLUD dan THL sebesar Rp 39.340.000 ( Tiga Puluh Sembilan Juta
Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ). Dibebankan kepada Anggaran BLUD
Puskesmas. Solokanjeruk Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun Anggaran
2019.
Adapun Rincian Program yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut :
No Kode Rekening Kegiatan Jumlah

5 2 3 33 02 Honorarium Pegawai Honorer /
1
Tidak Tetap
Honor Bulanan Tenaga BLUD Bulan Rp. 25.550.000,-
Februari 2019
Honor Bulanan Tenaga THL Bulan Rp. 13.790.000,-
Februari 2019
JUMLAH Rp. 39.340.000,-
Demikian permohonan ini. Atas perkenan dan persetujuannya kami

sampikan terima kasih.
Menyetujui Pemohon
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan
Puskesmas Solokanjeruk
Dedeh Helpironi, SST Asep Abdul Haris, SKM.,MM.Kes

NIP. 19670615 198803 2 010 NIP. 19700621 199603 1 003
DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP – LS)

yang kami ajukan sebesar Rp. 39.340.000,- ( Tiga Puluh Enam Juta Dua
Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ). Untuk keperluan pembayaran langsung
(LS) Honor Pegawai Tidak Tetap Tenaga BLUD dan Harian Lepas (THL) Bulan
Februari 2019 di Puskesmas Solokanjeruk, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan

untuk keperluan khusus guna membiayai pembayaran pelayanan
operasional kesehatan.
2. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan
untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan
yang berlaku harus dilakukan dengan Uang Persediaan maupun Ganti
Uang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS Puskesmas Solokanjeruk
Soreang, Maret 2019


NIP. 19670615 198803 2 010

DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
NOTA DINAS
Nomor : B/353/900/III/PKM/2019/

Tanggal : Maret 2019
Perihal : Permohonan Pencairan Dana UP/GU/LS/TU Pembiayaan
Kegiatan BLUD UPT Puskesmas Solokanjeruk Bulan Februari
Tahun 2019
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa pada bulan Januari Tahun 2019, UPT
(1.02.1.02.01.16) Untuk pelaksanaan kegiatan tersebut diatas, diperlukan biaya
Honorarium Gaji BLUD dan THL sebesar Rp. 36.290.000,- ( Tiga Puluh Enam Juta
Dua Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ) di bebankan kepada Anggaran BLUD
Puskesmas. Solokanjeruk Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun Anggaran
2019.

5 2 3 33 02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak
1
Tetap
Honor Bulanan Tenaga BLUD Bulan Rp. 22.500.000,-
Februari 2019
Honor Bulanan Tenaga THL Bulan Rp. 13.790.000,-
Februari 2019
JUMLAH Rp.36.290.000,-
Demikian permohonan ini. Atas perkenan dan persetujuannya kami

sampikan terima kasih.
Menyetujui Pemohon

NIP. 19670615 198803 2 010 NIP. 19700621 199603 1 003

DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP – LS)

yang kami ajukan sebesar Rp. 39.340.000,- ( Tiga Puluh Enam Juta Dua
Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ). Untuk keperluan pembayaran langsung
(LS) Honor Pegawai Tidak Tetap Tenaga BLUD dan Harian Lepas (THL) Bulan
Februari 2019 di Puskesmas Solokanjeruk, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :
3. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan

untuk keperluan khusus guna membiayai pembayaran pelayanan
operasional kesehatan.
4. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan
untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan
yang berlaku harus dilakukan dengan Uang Persediaan maupun Ganti
Uang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS Puskesmas Solokanjeruk
Soreang, Maret 2019


NIP. 19670615 198803 2 010

DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP – LS) yang
kami ajukan sebesar Rp. 22.300.000,- ( Dua Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu
Rupiah ). Untuk keperluan pembayaran langsung ( LS) Honor Pegawai Tidak Tetap
Tenaga BLUD Bulan Januari 2019 di Puskesmas Solokanjeruk, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :
5. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk

keperluan khusus guna membiayai pembayaran pelayanan operasional
kesehatan.
6. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
harus dilakukan dengan Uang Persediaan maupun Ganti Uang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPP-LS Puskesmas Solokanjeruk kami.
Soreang, Pebruari 2019


NIP. 19670615 198803 2 010

DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
NOTA DINAS
Nomor : B/ /900/PKM/ II/2019

Tanggal : Pebruari 2019
Perihal : Permohonan Pencairan Dana UP/GU/LS/TU Pembiayaan Kegiatan BLUD
UPT Puskesmas Solokanjeruk Bulan Februari Tahun 2019
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa pada bulan Januari Tahun 2019, Puskesmas
Solokanjeruk telah melaksanakan Program Upaya Kesehatan Masyarakat (1.02.1.02.01.16)
Untuk pelaksanaan kegiatan tersebut diatas, diperlukan biaya Honorarium BLUD dan THL
sebesar Rp. ………….(……..Rupiah). Dibebankan kepada Anggaran BLUD UPT Puskesmas.
Solokanjeruk Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun Anggaran 2019.

1 5 2 3 33 02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap
Honor Bulanan Tenaga BLUD Bulan Januari 22.300.000,-
2019
Honor Bulanan Tenaga THL Bulan Januari
2019
JUMLAH
Demikian permohonan ini. Atas perkenan dan persetujuannya kami sampikan terima
kasih.
Menyetujui Pemohon

NIP. 19670615 198803 2 010 NIP. 19700621 199603 1 003

DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382

kami ajukan sebesar Rp. 22.300.000,- ( Dua Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah).
Untuk keperluan pembayaran langsung (LS) Honor Pegawai Tidak Tetap Tenaga BLUD
Bulan Januari 2019 di Puskesmas Solokanjeruk, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
NOTA DINAS
Nomor : B/ /900/ PKM/II/2019/
Tanggal : 18 Pebruari 2019
Puskesmas Solokanjeruk Bulan Februari Tahun 2019
Untuk pelaksanaan kegiatan tersebut diatas, diperlukan biaya Honorarium Gaji BLUD sebesar
Rp. 22.300.000,- ( Dua Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ). Dibebankan kepada
Anggaran BLUD Puskesmas. Solokanjeruk Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun
Anggaran 2019.

Honor Bulanan Tenaga BLUD Bulan Januari Rp. 22.300.000,-
2019
JUMLAH Rp. 22.300.000,-
kasih.
Menyetujui Pemohon
Kuasa Pengguna Anggaran Ka Subag Tata Usaha UPT

NIP. 19670615 198803 2 010 NIP. 19700621 199603 1 003
DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
NOTA DINAS
Nomor : B/ /900/II/PKM/2019/

Tanggal : 18 Pebruari 2019
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa pada bulan Januari Tahun 2019, UPT
(1.02.1.02.01.16) Untuk pelaksanaan kegiatan tersebut diatas, diperlukan biaya Honorarium
Gaji THL sebesar Rp. 15.005.000,- ( Libela Juta Lima Ribu Rupiah). Dibebankan kepada
Anggaran BLUD Puskesmas. Solokanjeruk Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun
Anggaran 2019.

Honor Bulanan Tenaga THL Bulan Januari Rp. 15.005.000,-
2019
JUMLAH Rp. 15.005.000,-
kasih.
Menyetujui Pemohon

NIP. 19670615 198803 2 010 NIP. 19700621 199603 1 003
DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382

kami ajukan sebesar Rp. 15.005.000,- ( Lima Belas Juta Lima Ribu Rupiah ). Untuk
keperluan pembayaran langsung (LS) Honor Pegawai Tidak Tetap Tenaga Harian Lepas
( THL) Bulan Januari 2019 di Puskesmas Solokanjeruk, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

kesehatan.

SPP-LS Puskesmas Solokanjeruk


NIP. 19670615 198803 2 010
DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382

kami ajukan sebesar Rp. 22.300.000,- ( Dua Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu
Rupiah ). Untuk keperluan pembayaran langsung ( LS) Honor Pegawai Tidak Tetap
Tenaga BLUD Bulan Januari 2019 di Puskesmas Solokanjeruk, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :

kesehatan.



NIP. 19670615 198803 2 010
DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
NOTA DINAS
Nomor : B/ /900/PKM/ II/2019

Tanggal : Pebruari 2019
Untuk pelaksanaan kegiatan tersebut diatas, diperlukan biaya Honorarium BLUD dan THL
sebesar Rp. ………….(……..Rupiah). Dibebankan kepada Anggaran BLUD UPT Puskesmas.
Solokanjeruk Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun Anggaran 2019.

Honor Bulanan Tenaga BLUD Bulan Januari 22.300.000,-
2019
Honor Bulanan Tenaga THL Bulan Januari
2019
JUMLAH
kasih.
Menyetujui Pemohon

NIP. 19670615 198803 2 010 NIP. 19700621 199603 1 003
DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382

kami ajukan sebesar Rp. 22.300.000,- ( Dua Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah).
Untuk keperluan pembayaran langsung (LS) Honor Pegawai Tidak Tetap Tenaga BLUD
Bulan Januari 2019 di Puskesmas Solokanjeruk, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

kesehatan.



NIP. 19670615 198803 2 010
DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Kuasa Pengguna Anggaran dengan
ini menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana BLUD yang saya usulkan
melalui penerbitan SPM LS-BJ Nomor : 991/002/SPM-LS.BJ/1.2.1.23/02/2019, Sebesar
Rp 22.300.000,- ( Dua Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah). Untuk keperluan
Pembayaran Langsung (LS) Honor Pegawai Tidak Tetap Tenaga BLUD Bulan Januari
2019 di UPT Puskesmas Solokanjeruk.
Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran – pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan Uang Persediaan maupun Ganti Uang.
Bukti-bukti realisasi pembayaran disimpan oleh kami sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan Aparat
Pengawas Fungsional.
Dan Apabila ada kelebihan pembayaran mutlak tanggung jawab kami selaku
Pengguna Anggaran.


NIP. 19670615 198803 2 010
DINAS KESEHATAN
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Kuasa Pengguna Anggaran dengan
ini menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana BLUD yang saya usulkan
melalui penerbitan SPM LS-BJ Nomor : 991/003/SPM-LS.BJ/1.2.1.23/02/2019, Sebesar
Rp 15.005.000,- ( Lima Belas Juta Lima Ribu Rupiah ). Untuk keperluan Pembayaran
Langsung (LS) Honor Pegawai Tidak Tetap Tenaga THL Bulan Januari 2019 di
Puskesmas Solokanjeruk.
Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran – pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan Uang Persediaan maupun Ganti Uang.
Bukti-bukti realisasi pembayaran disimpan oleh kami sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan Aparat
Pengawas Fungsional.
Dan Apabila ada kelebihan pembayaran mutlak tanggung jawab kami selaku
Pengguna Anggaran.


NIP. 19670615 198803 2 010

Nota Dinas Gaji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nota Dinas Gaji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Soreang, Maret 2019

Dedeh Helpironi, SST

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa pada bulan Februari Tahun 2019,

No Kode Rekening Kegiatan Jumlah

Demikian permohonan ini. Atas perkenan dan persetujuannya kami

Dedeh Helpironi, SST Asep Abdul Haris, SKM.,MM.Kes

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP – LS)

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

Soreang, Maret 2019

Dedeh Helpironi, SST

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Kepada : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Solokanjeruk

No Kode Rekening Kegiatan Jumlah

Demikian permohonan ini. Atas perkenan dan persetujuannya kami

Dedeh Helpironi, SST Asep Abdul Haris, SKM.,MM.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP – LS)

3. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

Soreang, Maret 2019

Dedeh Helpironi, SST

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

5. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

Soreang, Pebruari 2019

Dedeh Helpironi, SST

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Kepada : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Solokanjeruk

No Kode Rekening Kegiatan Jumlah

Dedeh Helpironi, SST Asep Abdul Haris, SKM.,MM.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP – LS) yang

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

No Kode Rekening Kegiatan Jumlah

Dedeh Helpironi, SST Asep Abdul Haris, SKM.,MM.Kes

Kepada : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Solokanjeruk

No Kode Rekening Kegiatan Jumlah

Dedeh Helpironi, SST Asep Abdul Haris, SKM.,MM.Kes

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP – LS) yang

7. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

Soreang, Pebruari 2019

Dedeh Helpironi, SST

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP – LS) yang

9. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

Soreang, Pebruari 2019

Dedeh Helpironi, SST

Kepada : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Solokanjeruk

No Kode Rekening Kegiatan Jumlah

Dedeh Helpironi, SST Asep Abdul Haris, SKM.,MM.Kes

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP – LS) yang

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

Soreang, Pebruari 2019