PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 25 Maret 2019 Jam masuk : 13.00

Ruang/kelas : Anggrek Kamar No : 11
Pengkajian tanggal : 26 Maret 2019 Jam : 08.00 wib

A. IDENTITAS
1. Ibu

Nama : Ny. Y
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Wonerejo
Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2019
Jam MRS : 13.00

2. Suami
Nama : Bp. M
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Wonerejo

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Ny. Y mengatakan pertamanya Ny. Y berniat untuk pergi ke puskesmas untuk
memeriksakan HB pukul 11.00 wib setelah diperikasa ternyata Ny. Y mengalami
tensi yang tinggi 140/90 mmHg dan Hb 8.3gr/dl dan protein urine + 3, sehingga Ny.
Y dirujuk oleh puskesmas ke RSST sampai di UGD RSST pukul 13.00 wib, Ny. Y
mengatakan di RSST dipriksa dan langsung dilakukan SC.

2. Keluhan utama saat ini : Ny. Y mengatakan nyeri pada daerah luka operasi

3. Timbulnya keluhan : [ √ ] Bertahap

[ ] Mendadak
4. Faktor yang memperberat : Ny. Y mengatakan merasa nyeri bertambah saat
berusaha miring kana atau miring kiri, nyeri berkurang jika istirahat, nyeri yang
dirasakan sekala 5 (1-10), Ny. T mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-
tusuk dan terasa hilang tinbul

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

Ny. Y mengatakan untuk mengurangi nyeri Ny. Y biasanya mengurangi pergerakan
dengan istirahat atau lebih banyak tidur

6. Diagnosa medis :
Post caesarean a/i inpending eklamsi P1A0

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 1

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche umur : 12 tahun
2) Siklus : [ √ ] Teratur
[ ] Tidak
3) Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut
4) Lamanya : 5 hari
5) HPHT : 07-07-2018
6) Keluhan : Nyeri

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 2

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan
Caesarea Dokter, eklamsia Tidak ada Laki-laki 2500 47
1 Hamil saat perawat pendarahab
ini

c. Genogram :
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

a. Melaksanakan KB : [ ] Ya
[ √ ] Tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: belum pernah menggunakan kontrasepsi
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: . belum pernah menggunakan kontrasepsi
d. Masalah yang terjadi: belum pernah menggunakan kontrasepsi

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah dialami ibu: Ny. Y mengatakan sebelumnya tidak memilki penyakit
b. Pengobatan yang didapat: tidak ada
c. Riwayat penyakit keluarga
[ ] Penyakit Diabetes Mellitus
[ ] Penyakit jantung
[ √ ] Penyakit hipertensi
[ ] Penyakit lainnya, sebutkan: Ny. Y mengatakan ibu Ny. Y juga mengalami eklamsi

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
a. Kebersihan : Ny. Y mengatakan di rumah dan sekitar rumahya bersih
b. Bahaya : Ny. Y mengatakan di lingkungan rumahnya tidak ada bahaya
c. Lainnya sebutkan : tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit: Ny. Y mengatakan merupakan hal yang wajar
mengalami nyeri selesai operasi sesar
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari : Ny Y
mengatakan untuk saat ini Ny Y masih belum bisa melakukan aktivitas karena masih
susah beraktivitas akibat nyeri sesar yang dirasakan.
Bila ya bagaimana: karena tidak bias melakukan aktivitas Ny. Y dibantu keluarga di
bantu keluarga dan suami untk aktivitas yang lain seperti mandi, makan
c. Harapan yang ibu inginkan: Ny. Y mengatakan ingin segera pulang kerumah
d. Ibu tinggal dengan siapa: orang tua
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu anak Ny. Y ingin memberikan ASI yang cukup
untuk anaknya karena saat ini anaknya yang terpenting baginya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : menerima dengan baik
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu: [ √ ] Ya
[ ] Tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

a. Pola Nutrisi ( dirumah )
1) Frekwensi makan : Ny. Y mengataakn 3x sehari
2) Nafsu makan : [ √ ] Baik
[ ] Tidak nafsu, alasan tidak ada
3) Jenis makanan rumah : Nasi, sayur, lauk pauk
4) Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada
b. Pola eliminasi : (dirumah)
1) BAK
a) Frekwensi : 5-6 kali
b) Warna : Kuning
c) Keluhan saat BAK : Ny. Y mengatakan tidak ada keluhan
2) BAB
a) Frekwensi : 1 kali
b) Warna : Kuning kecoklatan
c) Bau : Bau khas feses
d) Konsistensi : Setengah padat
e) Keluhan : Ny. Y mengatakan tidak ada keluhan
c. Pola personal hygiene (di rumah sakit)
1) Mandi

Program Pendidikan Profesi Ners 4

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

a) Frekuensi : Ny. Y mengatakan hanya di lap saja saat di rumah sakit 1x

b) Sabun : [ ] Ya
[ √ ] Tidak
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : Ny. Y mengatakan tidak menggosok gigi saat di rumah sakit
b) Waktu : [ ] Ya
[ √ ] Tidak
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : Ny. Y mengatakan tidak mencuci rambut saat dirumah sakit
b) Shampo : [ ] Ya
[ √ ] Tidak
d. Pola istirahat dan tidur
1) Lama tidur : Ny. Y mengatakan tidur 8-9 jam/hari
2) Kebiasaan sebelum tidur: Ny. Y mengatakan tidak ada kebiasaan kusus saat
sebelum tidur
3) Keluhan : Tidak ada
e. Pola aktivitas dan latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Ny. Y mengatakan di rumah hanya sebagai IRT

2) Olah raga : [ ] Ya
[ √ ] Tidak
Jenisnya : Tidak ada
Frekwensi : Tidak ada
3) Kegiatan waktu luang : Ny. Y mengatakan jalan-jalan keluar
4) Keluhan dalam beraktivitas : Tidak ada
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : Ny. Y mengatakan tidak merokok
2) Minuman keras : Ny. Y mengatakan tidak minum minuman keras
3) Ketergantungan obat : Tidak ada

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Ny. Y terlihat lemas
b. Kesadaran : Compos mentis E: 4 V:5 M: 6
c. Tekanan darah : 140/110
d. Nadi : 110x/menit
e. Respirasi : 21x/menit
f. Suhu : 36,6C
g. Berat badan : 44 kg
h. Tinggi badan : 143cm
i. Kepala
Bentuk : Tidak terdapat benjolan, lesi
Keluhan : Tidak ada
j. Mata
1) Kelopak mata : Tidak terdapat bengkak
2) Gerakan mata : Ny. Y mampu menggerakan mata ke kanan dan ke kiri
3) Konjungtiva : Anemis
4) Sklera : Anikterik
5) Pupil : Isokor
k. Hidung
1) Reaksi alergi : Tidak terdapat reaksi alergi
2) Sinus : Ny. Y tidak terdapat sinusitis dan tidak terdapat nyeri tekan
pada sinus
3) Lainnya sebutkan : Tidak ada
l. Mulut dan Tenggorokan
1) Gigi geligi : Ny. Y mengatakan gigi geraham belakang di cabut
2) Kesulitan menelan : Ny. Y tidak mengalami nyeri saat menelan
3) Lainnya sebutkan : Tidak ada

Program Pendidikan Profesi Ners 5

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

m. Dada dan Axilla

1) Bentuk : Bentuk payudara Ny. Y terlihat simetris kanan dan dikiri
2) Pembesaran Mammae : [ √ ] Ya
[ ] Tidak
3) Areolla mammae : Areola pasien nampak hiperpigmentasi puting inverted
4) Colostrum : Ny. Y mengatakan kolostrom pertama sudah keluar tapi
masih sedikit
5) Engorment : Tidak terdapat bendungan asi, saat dipalpasi tidak terasa
nyeri dan panas, payudara tidak terdapat pembengkakan
6) Kebersihan : Payudara Ny. Y terlihat bersih
7) Lainnya : Ny. Y belum mampu menyusui dengan tehnik yang benar,
Ny. Y sangat antusia untuk menyusui anaknya, terlihat Ny. Y
menyusui anaknya setiap 2-3 jam sekali
n. Pernafasan
1) Jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan nafas
2) Suara nafas : Vesikuler
3) Menggunakan otot
otot bantu
pernafasan : Ny. Y tidak menggunakan otot bantu pernafasan
4) Lainnya sebutkan : tidak ada
o. Sirkulasi jantung
1) Kecepatan denyut apical : 110 x/menit
2) Irama : Regular
3) Kelainan bunyi jantung : tidak ada suara mur-mur maupun galof
4) Sakit dada : Ny. Y mengatakan tidak ada mengalami nyeri nada
p. Abdomen
1) Kondisi umum : Terdapat luka bekas operasi ±15cm
2) Linea dan striae : Tidak terdapat stiae hanya terdapat linea nigra
3) Luka bekas operasi :Terdapat luka bekas operasi sesar, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
4) Fundus uteri : TFU 3 jari di bawah umbilikus
5) Kontraksi : Kuat, uterus teraba keras
q. Genitourinary
1) Vesika Urinaria : Vesika urinaria tidak teraba penuh, terpasang draine cateter
500cc
2) Lainnya sebutkan : Tidak ada
r. Lokhea
1) Jenis : Rubra
2) Jumlah : 2x ganti pembalut
3) Warna : Merah
4) Konsistensi : Cair
5) Bau : Bau khas lockea
s. Perineum
1) Keutuhan : Utuh
2) Luka episiotomy : Tidak terdapat luka episiotomi
3) REEDA :-
4) Kebersihan : Perinium bersih, hanya terdapat lokea rubra pada perinium
5) Hemoroid : Tidak terdapat hemoroid
t. Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
1) Turgor kulit : Elastis kembali < 3 detik
2) Warna kulit : Tidak terdapat lesi pada kulit tidak pucat
3) Kontraktur pada
persendian
ekstrimitas : Tidak terdapat nyeri pada persendian
4) Kesulitan dalam
pergerakan : Ny. Y terlihat kesulitan saat bergerak karena merasa nyeri
5) Varises : Tidak terdapat varises

Program Pendidikan Profesi Ners 6

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

6) Tanda Homman : Negatif, tidak terdapat tromboflebitis

D. DATA PENUNJANG
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : darah lengkap
Hari/Tanggal : 25-03-2019

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL INTERPRETASI

1 Hemoglobin 12,0-16,0 8,3 Menurun
2 Eritrosit 4,20-5.50 3,15 Menurun
3 Leukosit 4,8-10,8 17,20 Meningkat
4 Trombosit 150-450 231 Normal
5 Hematokrit 37,0-52,0 26,2 Menurun
6 MCV 80-100 83,2 Normal
7 MCH 27-32 26,3 Menurun
8 MCHC 32-36 31,7 Menurun
9 neutrofil 50-70 77,50 Meningkat
10 Limfosit 20-40 19,50 Menurun

25/03/18 Pemeriksaan Urin

1. Kadar Protein urin Negatif +3

Program Pendidikan Profesi Ners 7

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

A. TERAPI MEDIS :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Cairan IV RL 20tpm IV Pemenuhan kebutuhan
Obat parenteral Ketorolac 1 ml/8jam IV Untuk mengurangi rasa

nyeri

Obat peroral Cefadroxil 500mg/8jm Oral Sebagai antibiotik

mengurangi bakteri

penyebab infeksi
Asamefenamat 500mg/8jm Oral Pengurang rasa nyeri

Obat Topikal

Program Pendidikan Profesi Ners 8

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : Ny. Y No. Register :1057019

Umur : 24 tahun Diagnosa Medis : post Sc eklamsi
Ruang Rawat : anggrek Alamat : Wonorejo
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

26-03-2019 DS: Ny Y mengatakan merasa nyeri Agen cidera fisik Nyeri Akut
O: Ny. Y mengatakan nyeri saat
setelah selesai operasi
P : Ny. Y mengatakan merasa nyeri
bertambah saat berusaha miring
kana atau miring kiri, nyeri
berkurang jika istirahat
Q: Ny. T mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti di tusuk-tusuk
R: Ny. Y mengatakan nyeri pada
bekas operasi
S: nyeri yang dirasakan sekala 5 (1-
10)
S :Nyeri yang dirasakan terasa
hilang tinbul

DO: Ny. Y terlihat merimgis kesakitan

saat serusaha bergerak untuk miring
Terdapat luka bekas operasi ±15cm

26-03-2019 DS: Ny. Y mengatakan ingin Kesiapan

memberikan ASI yang cukup untuk meningkatkan
kebutuhan anaknya pemberian ASI

DO: tidak terdapat bendungan asi, saat

dipalpasi tidak terasa nyeri dan
panas, payudara tidak terdapat
pembengkakan Ny. Y terliht belum
mampu menyusui dengan tehnik
yang benar, Ny. Y sangat antusia
untuk menyusui anaknya, terlihat
Ny. Y menyusui anaknya setiap 2-3
jam sekali

Program Pendidikan Profesi Ners 9

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

26-03-2019 DS: Ny. Y mengatakan tedapat bekas Faktor resiko Prosedur Resiko infeksi diarea
operasi diperutnya invansif pembedahan
DO: - terdapat luka bekas operasi ±15
cm
- luka operasi dibalut kasa kering
Hasil laboratorium :
- Leukosit : 17,20 ul

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. keseiapan meningktkan pemberian ASI b.d Ketidak cukupan pasokan ASI
3. resiko infeksi area pembedahan dengan faktor resiko prosedur invansif

Program Pendidikan Profesi Ners 10

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Ny. Y No. Register : 1057019

Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: post Sc eklamsi
Ruang : anggrek Alamat : wonorejo

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

Keperawatan Hasil
1. Setelah dilakukan NIC: Desy
tindakan keperawatan Manajemen Nyeri 1. Mengetahui keadaan Marlina
Nyeri akut b.d selama 3x24 jam 1. Monitor TTV umum klien.
agen cidera fisik diharapkan level nyeri 2. Monitor ekspresi 2. Mengetahui keadaan
klien dapat nyeri nonverbal nyeri klien.
ditingkatkan dari level 3. Lakukan pengkajian 3. Megurangi penekanan
4 (jarang menunjukan) nyeri secara pada daerah nyeri klien.
ke level 5 (tidak komprehensif 4. Meningkatkan asupan
menunjukan) dengan (O,P,Q,R,S,T) oksigen dalam tubuh
kriteria hasil: 4. Berikan posisi dapat mengurangi rasa
NOC : nyaman pada pasien nyeri
- Level Nyeri 5. Ajarkan teknik 5. Mengurangi rasa nyeri
1. Melaporkan relaksai nafas dalam secara farmakologi
skala nyeri 6. Kolaborasi dengan Mengatasi nyeri
berkurang dari dokter dalam
skala 3 (ringan) pemberian
menjadi skala 0
(tidak ada)
2. Mengatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
3. Tidak nampak
ekspresi nyeri
nonverbal
4. TTV normal

- Kontrol Nyeri
Mampu mengontrol
nyeri (tahu enyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologii

Program Pendidikan Profesi Ners 11

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

NIC: Konseling Desy

Laktasi Marlina
2 Kesiapan Mempertahankan 1. Berikan informasi 1. Mengetahui informasi
. meningkatkan pemberian ASI mengenai manfaat tentang manfaat
ASI ditingkatkan Dari level (kegiatan) menyusui fisiologis dan
3( cukup Adekuat) ke baik fisiologis dan psikologis.
level 4 (Adekuat) psikologis. 2. Meningkatkan
dengan kriteria hasil: 2. Tentukan keinginan motivasi ibu
NOC: dan motivasi ibu 3. Agar klien menambah
1. Pertumbuhan untuk menyusui pengetahuan tentang
dan 3. Berikan materi perawat payudara dan
perkembangan pendidikan sesuai bayi.
dalam batas kebutuhan 4. Agar klien mengetahui
normal 4. Intruksikan tehnik tehnik menyusi yang
2. Mengetahui menyusui yang berfariasi dan benar.
tanda-tanda bervariasi. 5. Agar meningkatkan
Menyusui 5. Diskusikan tehnik produksi ASI klien.
secara mandiri perpindahan ASI 6. Agar klien tetap
3. Tetap dengan tehnik termotivasi dalam
mempertahanka relaksasi, pijat pemberian ASI
n laktasi payudara, dan ekslusif.
4. Pertumbuhan lingkungan yang
penurunan tenang
suplai laktasi 6. Anjurkan klien
Klien mampu untuk tetep
mengumpulkan dan memberikan ASI
menyiapkan ASI secara esklusif dengan cara
umum memompa ASI.

Program Pendidikan Profesi Ners 12

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

Perawatan Luka 1. Untuk Desy

1. Monitor mengetahui adanya Marlina
3 Resiko Setelah dilakukan karakteristik luka tanda dan gejala
. Infeksi area tindakan keperawatan (drainage, infeksi
pembedahan selama 3x24 jam warna,ukuran dan 2. Untuk
b.d prosedur diharapkan keparahan bau) membersihkan luka
infansif infeksi ditingkatkan 2. Bersihkan dengan pasien
dari level 3 (sedang) ke NaCL 0,9% 3. Untuk
level 2 (ringan) 3. Pertahankan teknik meminimalkan resiko
dengan kriteria hasil: balutan steril infeksi
Pengetahuan : 4. Ajarkan pasien dan 4. Agar pasien dan
Kontrol infeski: keluarga mengenai keluarga mengel tanda
1. Klien tanda dan gejala dan gejala infeksi
mengetahui infeksi. 5. Untuk membantu
tanda gejala 5. Anjurkan diet yang proses penyembuhan
infeksi (dolor, tepat luka
kalor, tumor, 6. Kalaborasi 6. Untuk mengatasi
rubor, fungsi pemberian antibiotik pertumbuhan bakteri
laesa)
2. Menunjukan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya
infeksi seperti
merawat luka
dengan teknik
aseptik
Kontrol Risiko:
1. Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
2. Klien mampu
ikut
berpartisipasi
dalam upaya
pencegahan
infeksi

Program Pendidikan Profesi Ners 13

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. Y No. Register :1057019

Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: pot SC eklamsi
Ruang : anggrek Alamat : Wonorejo

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA

DX TTD
1 26- 08.30 1 Memonitor TTV klien S: Desy,
03- S:- - Klien Marlina
209 O: mengatakan
TTV: TD : 140/110 mmHg nyerinya sekarang
o
S: 36,6 C masih berada diskala
Nadi :110x/menit
5 (sedang)
RR: 21x/menit
- Klien
2 Melakukan pengkajian nyeri
mengatakan masih
08.35
secara komprehensif
terasa nyeri saat
S:
klien bergerak
O: klien mengatakan nyeri - Klien
sejak dilakukan operasi mengatakan bisa
tanggal 25 Maret 2019 beristirahat siang.
- Klien
P:Klien mengatakan nyeri
mengatakan nyeri
pada saat bergerak, ketika
yang dirasakan
ingin menggerakkan tubuh
bertahap dan hilang
kekanan dan ke kiri dan
timbul.
ketika ingin mengubah posisi
O:
berbaring ke posisi duduk.
- TD:
P: Klien mengatakan nyeri
140/110mmHg
berkurang pada saat tidak
- N: 110 x/mnt
melakukan pergerakan dan
- RR :21x/mnt
saat istirahat.
- Klien tampak
Q: Klien mengatakan nyeri
masih menahan
seperti ditusuk-tusuk.
nyeri saat bergerak,
R: Klien mengatakan nyeri di
tampak memegangi
perut bawah pada luka post
adomen.
operasi .
- Klien mendapatkan
S: Klien mengatakan skala

Program Pendidikan Profesi Ners 14

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

nyeri 5 (ringan) dalam terapi obat oral

rentang 0-10 kerolac jam 08.00
T: Klien mengatakan nyeri A: Masalah keperawatan
hilang timbul belum teratasi
O: P:
- Klien tampak menahan Lanjutkan intervensi :
nyeri saat bergerak, tampak 1 Monitor TTV
memegangi abdomen. klien
- TD = 140/110 mmHg
2 Evaluasi
- N = 110 x/menit
- R = 21 x/menit pengkajian nyeri
Tampak luka SC kurang secara
lebih 10 cm komprehensif
3 Berikan posisi nyaman pada 3 Evaluasi teknik
pasien nonfarmakologi
08.40 S: nafas dalam
Klien mengatakan lebih 4 Kolaborasi
nyaman dengan posisi dengan dokter
setengah duduk dan supinasi. dalam pemberian
O: analgetik
Klien tampak lebih sering
duduk bersandar didinding
diatas tempat tidur.
4 Ajarkan teknik relaksai nafas
dalam
08.45 S:
Klien mengatakan setelah
diajarkan teknik relaksasi
nafas klien merasa lebih
relaks dan nyerinya sedikut
berkurang.
O:
Klien tampak bisa
mengulangi teknik relaksasi
nafas dalam yang sudah
diajarkan oleh perawat.
5 Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
08.00 O:
Klien mendapatkan terapi
obat ketorolac
2 10.00 1 Memberikan informasi S: Desy,
mengenai manfaat (kegiatan) - klien Marlina

Program Pendidikan Profesi Ners 15

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

menyusui baik fisiologis dan mengatakan BB

psikologis. bayinya 2500 gram
S: klien mengatakan sudah - klien tampak
pernah dijelaskan tentng bisa
maanfaat menyusui namun mempraktikkan
klien sudah lupa dan masih cara menyusi
belum paham terkait manfaat namun masih
menyusui belum begitu baik.
O: klien tampak belum bisa - Klien
menyebutkan maafaat mengatakan ASI
menyusui. klien belum keluar
2 Menentukan keinginan dan - Klien
10.05 motivasi ibu untuk menyusui mengatakan ingin
S: klien mengatakan ingin
memberikan
memberikan ASI ekslusif
anaknya ASI
untuk anaknya untuk
eksklusif pada
memenuhi nutrisi anaknya
anaknya
dan agar daya tahan tubuh
O:
anaknya baik.
- klien tampak
O: klien tampak memiliki
motivasi untuk memberikan masih belum
ASI ekslusif pada anaknya. mengerti.
3 Memberikan materi - klien tampak
pendidikan sesuai kebutuhan memiliki motivasi
S: klien mengatakan masih
untuk memberikan
10.10
belum paham terkait manfaat
ASI ekslusif pada
menyusui.
anaknya
O: klien tampak antusias
- klien tampak
mendengarkan.
antusias
4 Mengintruksikan tehnik
mendengarkan.
menyusui yang bervariasi.
- klien tampak
S: klien mengatakan
mengerti namun
mengerti dan ingin memilih
10.15 masih belum
teknik creedle karena lebih
begitu baik dalam
nyaman. Klien juga
mempraktikan
mengatakan ASI nya belum
- klien dan
keluar
keluarga tampak
O:
- klien tampak mengerti mengerti.
- BB bayi=
namun masih belum
2500 gram
begitu baik dalam
- ASI klien
mempraktikkan.
masih belum
- ASI klien tampak belum
keluar
keluar
5 Mendiskusikan tehnik A:
perpindahan ASI dengan Masalah keperawatan
tehnik relaksasi, pijat belum teratasi

Program Pendidikan Profesi Ners 16

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

payudara, dan lingkungan P:

yang tenang Lanjutkan intervensi:
S: klien dan keluarga
10.20 1 Mengevaluasi
mengatakan mengerti
informasi
O: klien tampak bisa
mengenai
menyebutkan teknik
manfaat
relaksasi, klien tampak bisa
(kegiatan)
melakukan teknik marmet.
6 Menganjurkan klien untuk menyusui baik
tetep memberikan ASI fisiologis dan
esklusif dengan cara psikologis yang
memompa ASI. sudah
S: klien mengatakan
disampaikan.
mengerti 2 Evaluasi teknik
O: klien tampak bisa
menyusiklien
10.25
menyebutkan manfaat 3 Anjurkan klien
pemberian ASI eksklusif. untuk tetep
memberikan ASI
esklusif dengan
cara memompa
ASI.

3 09.00 1. Monitor karakteristik luka S: Marlina,

(drainage, warna,ukuran dan bau) - Klien Desy
DS:
mengatakan
- klien mengatakan masih
mengerti tanda dan
belummelihat luka jahitan
gejala infeksi
sesarnya
- klien mengatakan luka setelah dijelaskan
jahitannya hanya terasa nyeri oleh perawat.
- Klien
dan tidak gatal maupun
mengatakan akan
panas.
rajin kontrol ke
DO:
poli dan makan
- Tampak bekas luka
makanan protein
operasi pada abdomen klien
tinggi
sepanjan ±15 cm,
- luka operasi belum O:
kering, tidak bengkak, merah - Tampak luka
dan panas, luka operasi operasi pada
tampak dibalut kasa kering. abdomen klien.
2. Bersihkan dengan NaCL 0,9% - Panjang luka
DO:
operasi kurang
Perawatan luka klien

Program Pendidikan Profesi Ners 17

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

menggunkan NaCL 0,9 %. lebih ± cm.

3. Pertahankan teknik balutan steril - luka operasi
DO:
dibalut dengan
Klien dilakukan perawatan luka
kasa kering.
steril, dan klien diberikan verban
- Hasil
anti basah steril.
laboratorium
4. Ajarkan pasien dan keluarga
09.05
leukosit : 17.20 /ul
mengenai tanda dan gejala
- TTV: TD :
infeksi.
140/110 mmHg
DS: klien dan keluarga
- S: 36,6oC
mengatakan sudah mengerti. - Nadi :
09.15 DO: klien dan keluarga bisa
110x/menit
menyebutkan kembalitanda dan - RR:
gejala infeksi. 20x/menit
5. Anjurkan diet yang tepat
A: TujuanTercapai
DS:klien dan keluarga
P: lanjutkan intervensi no
mengatakan belum mengerti
1 Monitor
makanan apa yang bisa
09.20 karakteristik luka
mempercepat
2 Evaluasi klien dan
prosespenyembuhan luka.
keluarga tentang
DO: klien dan keluarga bisa
tandadan gejala
menyebutkan kembali makanan
infeksi
apa yang bisa mempercepat
3 Pemberian antibiotic
penyembuhan luka
6. Kalaborasi pemberian antibiotik
DO: klien mendapatkan terapi
obat antibiotik cefadroxyle 3x500
09.25
mg/8jam

09.30

CATATAN PERKEMBANGAN II

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1 27- 08.30 1 Memonitor TTV klien S:
03-19 S:- - Klien
O: mengatakan nyerinya
TTV: TD : 150/100 mmHg sekarang masih berada
o
S: 36,5 C diskala 4 (sedang)
Nadi :100x/menit - Klien
RR: 19x/menit
mengatakan masih terasa
2 Melakukan pengkajian nyeri secara
nyeri saat klien bergerak
08.35
komprehensif - Klien
DS: mengatakan bisa
O: klien mengatakan nyeri sejak beristirahat siang

Program Pendidikan Profesi Ners 18

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

dilakukan operasi tanggal 25 Maret maupun malam.

- Klien
2019
mengatakan nyeri yang
P:Klien mengatakan masih nyeri pada
dirasakan bertahap dan
saat bergerak, ketika ingin
hilang timbul namun
menggerakkan tubuh kekanan dan ke
klien sudah bisa
kiri dan ketika ingin mengubah posisi
mengontrol rasa
berbaring ke posisi duduk.
nyerinya.
P: Klien mengatakan nyeri berkurang
O:
pada saat tidak melakukan pergerakan
TD: 150/100mmHg
dan saat istirahat.
N: 100 x/mnt
Q: Klien mengatakan nyeri seperti
RR :19x/mnt
disayat-sayat.
Klien tampak masih
R: Klien mengatakan nyeri di perut
menahan nyeri saat
bawah pada luka post operasi .
bergerak, tampak
S: Klien mengatakan skala nyeri 4
memegangi adomen.
(sedang) dalam rentang 0-10
- Klien masih
T: Klien mengatakan nyeri hilang
mendapatkan terapi obat
timbul
oral asamefenamat
DO:
2x500 mg/12 jam
- Klien tampak masih menahan
A: Masalah keperawatan
nyeri saat bergerak, tampak
belum teratasi
memegangi abdomen.
- TD = 150/100 mmHg P:
- N = 100 x/menit
Lanjutkan intervensi :
- R = 19 x/menit
- Tampak luka SC kurang lebih 1 Monitor TTV klien
15 cm 2 Evaluasi pengkajian
3 Mengevaluasi teknik relaksasi nafas nyeri secara
dalam komprehensif
08.40
S: 3 Kolaborasi dengan
Klien mengatakan masih ingat teknik dokter dalam pemberian
relaksasi nafas dan klien analgetik
mempraktikkan teknik tersebut saat
nyeri timbul.
O:
Klien tampak masih ingat dan bisa
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam yang sudah diajarkan oleh
perawat.
4 Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik
12.00
O:
Klien masih mendapatkan terapi obat

Program Pendidikan Profesi Ners 19

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

asamefenamat 2x500 mg/12 jam

2 10.00 1 Mengevaluasi informasi mengenai S:

manfaat (kegiatan) menyusui baik - klien mengatakan
fisiologis dan psikologis yang sudah BB bayinya 2500 gram
- klien tampak bisa
disampaikan.
DS: klien mengatakan masih ingat mempraktikkan cara
sedikit tentang manfaat kegiatan menyusi dan sudah
menyusui salah satunyauntuk cukup baik.
- Klien
menurunkan resiko kanker payudara
DO: klien tampak bisa menyebutkan mengatakan ASI klien
manfaat darikegiatan menyusui sudah keluar
2 Mengvaluasi teknik menyusi klien - Klien
DS:
10.05 mengatakan ingin
klien mengatakan masih ingat teknik
memberikan anaknya
menyusui yang sudah diajarkan
ASI eksklusif pada
kemarin namun lupa apa saja nama
anaknya
teknik-teknik tersebut.
DO: O:
Klien tampak bisa melakukan teknik
- klien tampak
menyusui creedle
sudah belum mengerti.
3 Anjurkan klien untuk tetep
- klien tampak
memberikan ASI esklusif dengan cara
memiliki motivasi
memompa ASI.
untuk memberikan ASI
10.10 DS: klien mengatakan akan
ekslusif pada anaknya
memerikanASI eksklusif untuk
- klien tampak
bayinya.
mengerti namun masih
belum begitu baik
dalam mempraktikan
- klien dan
keluarga tampak
mengerti.
- BB bayi= 2500
gram
A:
Masalah keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
4 Evaluasi teknik
menyusi klien
5 Anjurkan klien untuk
tetep memberikan
ASI esklusif dengan
cara memompa ASI.
3 09.00 1 Monitor karakteristik luka (drainage,

Program Pendidikan Profesi Ners 20

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

warna,ukuran dan bau) S:

DS:
- Klien sudah
klien mengatakan luka jahitannya
mengerti tanda dan
hanya terasa nyeri dan tidak gatal
gejala infeksi
maupun panas.
- Klien
DO:
mengatakan akan rajin
- Tampak bekas luka operasi
kontrol ke poli dan
pada abdomen klien sepanjan 15
makan makanan
cm,
protein tinggi
- luka operasi belum kering,
O:
tidak bengkak, merah dan panas,
- Tampak luka
luka operasi tampak dibalut kasa
operasi pada abdomen
kering.
2 Mempertahankan teknik balutan steril klien.
09.05
DO: - Panjang luka
Klien dilakukan perawatan luka steril,
operasi kurang lebih 10
dan klien diberikan verban anti basah
cm.
steril. - luka operasi
3 Mengevaluasi pasien dan keluarga
dibalut dengan kasa
mengenai tanda dan gejala infeksi.
09.15 kering.
DO: klien dan keluarga bisa
- Hasil
menyebutkan kembalitanda dan gejala
laboratorium leukosit :
infeksi.
17.20 /ul
4 Pemberian antibiotik
- TTV: TD :
DO: klien masih mendapatkan terapi
150/100 mmHg
obat antibiotik cefadroxyle 3x500
12.00 - S: 36,5oC
mg/8jam - Nadi :100x/menit
- RR: 19x/menit
A: Tujuan tercapai
P: Lanjutkan intervensi no:
1 Monitor karakteristik
luka
2 Pemberian antibiotik

CATATAN PERKEMBANGAN III

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1 28/03 08.30 1 Monitor TTV klien S:
-19 DS:- - Klien
DO: mengatakan nyerinya
TD= 140/117 sekarang berada diskala
N= 105 x/m 3 (ringan)
- Klien
S= 360C
mengatakan masih terasa
RR= 20 x/m
nyeri saat klien bergerak
08.35 2 Mengvaluasi pengkajian nyeri secara
- Klien

Program Pendidikan Profesi Ners 21

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

komprehensif mengatakan bisa

DS: beristirahat siang
O: klien mengatakan nyeri sejak maupun malam.
- Klien
dilakukan operasi tanggal 25 Maret
mengatakan nyeri yang
2019
dirasakan bertahap dan
P:Klien mengatakan masih nyeri
hilang timbul namun
pada saat bergerak, ketika ingin
klien sudah bisa
menggerakkan tubuh kekanan dan ke
mengontrol rasa
kiri dan ketika ingin mengubah
nyerinya.
posisi berbaring ke posisi duduk
O:
namun klien sudah bisa mengontrol
- TD:
nyerinya.
140/117mmHg
P: Klien mengatakan nyeri berkurang
- N: 105 x/mnt
pada saat tidak melakukan
- RR :20x/mnt
pergerakan dan saat istirahat.
- Klien tampak
Q: Klien mengatakan nyeri seperti
masih menahan nyeri
disayat-sayat.
saat bergerak, tampak
R: Klien mengatakan nyeri di perut
memegangi adomen.
bawah pada luka post operasi .
- Klien masih
S: Klien mengatakan skala nyeri 3
mendapatkan terapi obat
(ringan) dalam rentang 0-10
oral asamefenamat
T: Klien mengatakan nyeri hilang
2x500 mg/8 jam
timbul
A: Tujuan tercapai
DO:
P: Hentikan intervensi
- Klien tampak masih menahan
Dischard planning
nyeri saat bergerak, tampak
1. Anjurkan kontrol rutin
memegangi abdomen.
- TD = 150/117 mmHg setelah 1 minggu baik ibu dan
- N = 105 x/menit
bayi
- R = 20 x/menit
- Tampak luka SC kurang lebih 2. Anjurkan minum obat rutin
15 cm sesuai resep yang diberikan
3 Kolaborasi dengan dokter dalam
12.00
pemberian analgetik
DO: klien masih mendapatkan terapi
analgesik asamenfenamat 2x500 mg/8
jam

2 20/02/ 10.00 1 Mengvaluasi teknik menyusi klien S:

DO:
2019 - klien mengatakan
Klien tampakmasih bisa
BB bayinya 2500 gram
mempraktikkan teknik menyusui

Program Pendidikan Profesi Ners 22

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

creedle dengan baik - klien tampak bisa

2 Anjurkan klien untuk tetep
mempraktikkan cara
memberikan ASI esklusif dengan cara
10.05 menyusi dan sudah
memompa ASI.
cukup baik.
- Klien
mengatakan ASI klien
sudah keluar dengan
lancar
- Klien
mengatakan akan
memberikan anaknya
ASI eksklusif pada
anaknya
O:
- klien
bisamempraktikkn
teknik menyusui yang
sudah diajarkan
- klien dan
keluarga tampak
mengerti.
- BB bayi= 2500
gram
- ASI klien sudah
keluar dengan lancar
A:Tujuan tercapai
P: Hentikan intervensi
3 20/02/ 09.00 1 Monitor karakteristik luka (drainage,
2019 warna,ukuran dan bau) S:
DS:
- Klien sudah
klien mengatakan luka jahitannya
mengerti tanda dan
hanya terasa nyeri dan tidak gatal
gejala infeksi
maupun panas.
- Klien
DO:
mengatakan akan rajin
- Tampak bekas luka operasi
kontrol ke poli dan
pada abdomen klien sepanjan 10
makan makanan
cm,
protein tinggi
- luka operasi belum kering,
O:
tidak bengkak, merah dan panas,
- Tampak luka
luka operasi tampak dibalut kasa
operasi pada abdomen
kering.
4 Pemberian antibiotik klien.
12.00
DO: klien masih mendapatkan terapi - Panjang luka
obat antibiotik cefadroxyle 3x500 operasi kurang lebih 10
mg/8jam cm.
- luka operasi

Program Pendidikan Profesi Ners 23

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

dibalut dengan kasa

kering.
- TTV: TD :
140/117 mmHg
- S: 36oC
- Nadi :105x/menit
- RR: 20x/menit
A: Tujuan tercapai
P : hentikan intervensi

Program Pendidikan Profesi Ners 24

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Maternitas

E. DATA TAMBAHAN
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................

......................,........................................
Pemeriksa

(..................................................)

Program Pendidikan Profesi Ners 25

Universitas Respati Yogyakarta