KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN PADA POKJA

POKJA KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN

PMKP Kebijakan Pedoman Mutu dan Keselamatan Panduan indikator mutu
Peningkatan Mutu Pasien
dan Keselamatan
Pasien

TKP 1. Kebijakan Pedoman Pengorganisasian Bagian Lain2 : HBL, Medical Staf By Laws, Program
Pelayanan Keuangan Kerja, Laporan Program Kerja, Rencana
RSPN Strategi, Struktur Organisasi, Visi Misi,
2. Kebijakan Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan
Pendelegasian Seluruh Unit RS
Tugas
3. Kebijakan
Keuangan
PPI 1. Kebijakan 1. Pedoman Pelayanan Instalasi 1. Panduan alat pelindung diri
Instalasi Sterilisasi Sentral 2. Panduan kebersihan tangan
Sterilisasi 2. Pedoman Pengorganisasian 3. Panduan edukasi ppirs
Sentral Instalasi Sterilisasi Sentral 4. Panduan manajemen linen dan laundry
2. Kebijakan 3. Pedoman Pelayanan Pencegahan 5. Panduan sanitasi penyajian makanan
Pencegahan dan dan Pengendalian Infeksi di 6. Panduan sterilisasi
Pengendalian Rumah Sakit 7. Panduan kebersihan
Infeksi di 4. Pedoman Pengorganisasian 8. Panduan surveilans
Rumah Sakit Pencegahan dan Pengendalian 9. Panduan kamar jenasah
Infeksi di Rumah Sakit 10. Panduan sistem investigasi kejadian luar
5. Pedoman Pelayanan Urusan biasa
Linen

MFK 1. Kebijakan 1. Pedoman Pengorganisasian 1. Panduan bahan berbahaya dan beracun

Bagian Umum Subbagian Pemeliharaan – 2. Panduan kawasan tanpa rokok
2. Kebijakan Urusan UPL/UKL 3. Panduan kesehatan dan keselamatan kerja
Kesehatan dan 2. Pedoman Pelayanan Subbagian konstruksi
Keselamatan Pemeliharaan – Urusan 4. Panduan manajemen risiko
Kerja UPL/UKL 5. Panduan manajemen tanggap darurat
3. Kebijakan 3. Pedoman Logistik 6. Panduan manajemen utility
Pemeliharaan 4. Pedoman Pengorganisasian 7. Panduan penanggulangan kebakaran dan
Sarana Manajemen Fasilitas dan kewaspadaan bencana
Keamanan 8. Panduan penggunaan cctv
5. Pedoman Standar Fasilitas 9. Panduan pemeliharaan alat medis dan non
6. Pedoman Pengorganisasian medis
Bagian Umum 10. Panduan penarikan dan penghapusan alat
7. Pedoman Pelayanan Bagian medis
Umum 11. Panduan pengadaan alat medis
8. Pedoman Keselamatan Kerja
9. Pedoman Kesehatan Kerja
10. Pedoman Kesehatan Lingkunga
11. Pedoman Kebakaran dan
Kewaspadaan Bencana
SKP 1. Panduan ketepatan identifikasi pasien
2. Panduan peningkatan komunikasi efektif
3. Panduan pengurangan risiko pasien jatuh
HPK Kebijakan Hak 1. Pedoman Pengorganisasian Hak 1. Panduan do not resuscitate
Pasien dan Pasien dan Keluarga 2. Panduan hak bantuan hidup dasar
Keluarga 2. Pedoman Pelayanan Hak Pasien 3. Panduan hak pasien dan keluarga
dan Keluarga 4. Panduan pelayanan kerohanian
5. Panduan hak second opinion
6. Panduan pelayanan pasien dengan
 KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN PADA POKJA
POKJA KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN
keterbatasan
7. Panduan penundaan pelayanan
8. Panduan penyelesaian keluhan pasien dan
keluarga
9. Panduan perlindungan harta
10. Panduan perlindungan kebutuhan privasi
11. Panduan perlindungan terhadap kekerasan
fisik, usia lanjut, penderita cacat, anak-anak
dan yang berisiko disakiti
12. Panduan persetujuan tindakan medis
13. Panduan pelayanan informasi dan
pengambilan keputusan
14. Panduan penolakan pengobatan
PPK Kebijakan Promosi 1. Pedoman Pengorganisasian Panduan pemberian informasi dan edukasi
Kesehatan Rumah PKRS (Promosi Kesehatan
Sakit Rumah Sakit)
2. Pedoman Pelayanan PKRS
(Promosi Kesehatan Rumah
Sakit)
AP Pedoman Pengorganisasian 1. Panduan asesmen pasien
Asesmen Pasien 2. Panduan rencana pemulangan pasien
3. Panduan triage
PP 1. Kebijakan 1. Pedoman Pelayanan Bidang 1. Panduan manajemen nyeri
Instalasi Gizi Pelayanan Keperawatan 2. Panduan restrain
2. Kebijakan 2. Pedoman Pengorganisasian 3. Panduan pelayanan tahap terminal
Instalasi Gawat Bidang Pelayanan Keperawatan 4. Panduan pelayanan kemoterapi
Darurat 3. Pedoman Pelayanan Instalasi
3. Kebijakan Radiologi
Instalasi 4. Pedoman Pengorganisasian
Pelayanan Instalasi Radiologi
Intensif 5. Pedoman Pelayanan Instalasi
4. Kebijakan Laboratorium
Keperawatan 6. Pedoman Pengorganisasian
5. Kebijakan Instalasi Laboratorium
Laboratorium 7. Pedoman Pelayanan Unit
6. Kebijakan Pelayanan Darah
Radiologi 8. Pedoman Pengorganisasian Unit
7. Kebijakan Pelayanan Darah
Pelayanan 9. Pedoman Pelayanan ICU
Darah 10. Pedoman Pengorganisasian ICU
8. Kebijakan 11. Pedoman Pelayanan Instalasi
Pelayanan Gizi
Pasien 12. Pedoman Pengorganisasian
9. Kebijakan Instalasi Gizi
Rehabilitasi 13. Pedoman Pengorganisasian
Medis Instalasi Gawat Darurat
14. Pedoman Pelayanan Instalasi
Gawat Darurat
15. Pedoman Pengorganisasian
Instalasi Rehabilitasi Medis
16. Pedoman Pelayanan Instalasi
17. Rehabilitasi Medis
18. Pedoman Unit Hemodialisis
MPO Kebijakan Farmasi 1. Pedoman Pengorganisasian 1. Panduan pengelolaan obat emergensi
Instalasi Farmasi 2. Panduan pelayanan informasi obat dan
 KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN PADA POKJA
POKJA KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN
2. Pedoman Pelayanan Instalasi konseling
Farmasi 3. Panduan telaah resep
APK Kebijakan Instalasi 1. Pedoman Pengorganisasian 1. Panduan pelayanan ambulan
Rawat Jalan Instalasi Rawat Jalan 2. Panduan skrining pasien
2. Pedoman Pelayanan Instalasi 3. Panduan transfer pasie
Rawat Jalan
PONEK 1. Kebijakan 1. Pedoman Pengorganisasian 1. Panduan metode kangguru pada berat bayi
PONEK PONEK (Pelayanan Obstetri lahir rendah
2. Kebijakan Neonatal Emergensi 2. Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Perinatal Komprehensif) 3. Panduan ponek 24 jam
2. Pedoman Pelayanan PONEK 4. Panduan pelayanan kesehatan maternal dan
(Pelayanan Obstetri Neonatal neonatal
Emergensi Komprehensif) 5. Panduan inisiasi menyusu dini dan air susu
ibu eksklusif
TB Kebijakan TB- 1. Pedoman Pelayanan DOTS 1. Panduan manajerial tuberkulosis dengan
DOTS DOTS 2. Pedoman Pengorganisasian strategi dots
DOTS 2. Panduan rujukan tuberkulosis
3. Pedoman Manajerial DOTS
PAB Kebijakan Instalasi 1. Pedoman Pelayanan
Kamar Operasi Anestesiologi
2. Pedoman Pelayanan Bedah
3. Pedoman Pengorganisasian
Instalasi Kamar Operasi
4. Pedoman Pelayanan Instalasi
Kamar Operasi
MKI Kebijakan Rekam 1. Pedoman Pengorganisasian
Medis Instalasi Rekam Medis
Kebijakan Hak 2. Pedoman Pelayanan Instalasi
Akses Rekam Rekam Medis
Medis 3. Pedoman Penyelengaraan
Kebijakan Retensi Rekam Medis
Berkas Rekam
Medis
KPS Kebijakan 1. Pedoman Sumber Daya Manusia
Pengembangan 2. Pedoman Pengorganisasian
Sumber Daya Subbagian Kepegawaian dan
Manusia Pengembangan
3. Sumber Daya Manusia
4.
KOMITE 1. Panduan Praktik Klinis Kulit & Kelamin
MEDIS 2. Panduan Praktik Klinis Kardiologi
3. Panduan Praktik Klinis Obstetri &
Ginekologi
4. Panduan Praktik Klinis Penyakit Dalam
5. Panduan Praktik Klinis Saraf
6. Panduan Praktik Klinis Bedah
7. Panduan Praktik Klinis Anestesiologi
8. Panduan Praktik Klinis Mata
9. Panduan Praktik Klinis Penyakit Anak
10. Panduan Praktik Klinis Radiologi
11. Panduan Praktik Klinis THT
12. Panduan Praktik Klinis Penyakit Dalam
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT – PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

1. SPO Asesmen Kebutuhan Edukasi 11. SPO Pemberian Informed Consent

2. SPO Edukasi Proses Penyakit 12. SPO Edukasi Pasien Rawat Jalan secara Individu
3. SPO Edukasi Penggunaan Obat 13. SPO Edukasi Pasien Rawat Inap secara Individu
4. SPO Edukasi Penggunaan Peralatan Medis 14. SPO Edukasi Pasien dan atau Keluarga Secara Kelompok
5. SPO Edukasi Manajemen Nyeri di Dalam Rumah Sakit
6. SPO Edukasi Diet 15. SPO Edukasi secara Kelompok di Luar Rumah Sakit
7. SPO Edukasi Teknik Rehabilitasi
8. SPO Verifikasi Pemahaman terhadap Pemberian
Informasi dan Edukasi
9. SPO Pemberian Informasi
10. SPO Pemberian Edukasi

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INSTALASI GIZI

1. Penyusunan Diet Pasien
2. Menyusun Formula Menu dan
Perencanaan
3. Menyusun Anggaran Belanja
4. Pengelolaan Produksi dan Distribusi
Makanan
5. Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap
6. Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat
Inap
7. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap
8. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan 19. Penggunaan Insect Killer
9. Penyimpanan dan Penanganan
Bahan Makanan
10. Penyimpanan dan Pendistribusian
Bahan Makanan
11. Penyediaan Makanan Karyawan
12. Pencatatan dan Pelaporan
13. Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3)
14. Pencatatn dan Pelaporan Penyakit 25. Penggunaan Alat Penggilingan
Akibat Kerja (K3)
15. Pengelolaan Sampah non Medis
(PPIRS)
16. Pengendalian Serangga dan
Tikus
17. Pemeliharaan Ruangan dan Alat
18. Perbaikan Ruangan dan Alat
20. Penggunaan APAR
21. Penyimpanan Bahan Makanan
dalam freezer
22. Penggunaan fryer
23. Penggunaan Mixer
24. Penggunaan Alat Penggilingan
Daging
Bumbu
26. Penggunaan Alat Toaster
27. Penggunaan Alat Rice Cooker
28. Penggunaan Lemari Es
29. Penggunaan Parutan Kelapa
29. Penggunaan Magic Jar
30. Penggunaan Microwave
31. Penggunaan Juicer
32. Penggunaan Clean Pack
33. Pengkajian Status Gizi Pasien
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
HAK PASIEN DAN KELUARGA
1. Permintaan second opinion 13. Penyuluhan dan informed consent sebelum tindakan
2. Menanggapi keluhan pasien dan keluarga pembiusan
3. Pemberian informasi pelayanan 14. Penyuluhan kepada pasien oleh perawat
4. Menyelesaikan keluhan pasien dan keluarga 15. Perlindungan privasi
5. Melindungi harta milik pasien 16. Memberikan hak bantuan hidup dasar
6. Pelayanan kerohanian 17. Pelayanan kerohanian non rutin
7. Penolakan pengobatan 18. Pengamanan barang yang tertinggal
8. Perlindungan terhadap pasien yang berisiko 19. Pengamanan barang pasien yang tidak sadar dan
disakiti tidak ada keluarga
9. Hak dan kewajiban pasien 20. Permintaan pelayanan kerohanian
10. Permintaan pelayanan di IRI
11. Pencegahan penculikan bayi
12. Penyuluhan dan informed consent sebelum
tindakan operasi

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KESEHATAN DAN KESEAMATAN KERJA (K3)

1. Penggunaan B3 17. Penanganan Etil Alkohol 96%

2. Identifikasi dan pemasangan label B3 18. Penanganan Cat Giemsa
3. Pengadaan B3 19. Penanganan Fenol
4. Penyimpanan B3 20. Penanganan Formalin
5. Penanganan B3 21. Penanganan Hidrogen Pirksida (H2O2)
6. Penanganan Aceton 22. Penanganan Metanol
7. Penanganan Asam Acetat 23. Penanganan Savlon
8. Penanganan Asam Clorida 25. Penanganan Spiritus Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan
9. Penanganan Dietil Eter (C4H10O) dan Kesehatan Kerja
10. Penanganan Parafin 26. Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja
11. Penanganan Viorex Liquid 27. Pengelolaan Air Bersih dan Air Minum
12. Penanganan Air Raksa 28. Pengendalian Serangga dan Tikus
13. Penanganan Boraks 29. Pemeliharaan Ruangan dan Alat
14. Penanganan Cat Wright 30. Perbaikan Ruangan dan Alat
15. Penanganan Clorine (Cl 2) 31. Penggunaan Insect Killer
16. Penanganan Etil Alkohol 70% 32. Penggunaan APAR
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Pengukuran suhu tubuh 20. Pemberian gliserin per rectal 37. Melakukan kompres dingin
2. Pengukuran denyut nadi 21. Evakuasi faeces secara manual 38. Merendam
3. Pemeriksaan pernafasan 22. Pemasangan kateter urine 39. Perawatan luka dan pembalutan
4. Pengukuran tekanan darah 23. Pemasangan kondom keteter 40. Merawat luka dekubitus
5. Menyiapkan tempat tidur 24. Membantu pasien duduk di temapt 41. Pengambilan darah vena (plebotomi)
6. Merawat kulit area yang tidur 42. Persiapan pasien operasi
tertekan 25. Mengatur posisi pasien di tempatr 43. Perawatan luka
7. Merawat rambut tidur 44. Pemasangn NGT
8. Merawat gigi dan mulut 26. Mengatur posisi SIM 45. Pemberian obat injeksi melalui selang
9. Merawat kuku 27. Mengatur posisi trendelenburg infus/injection pot
10. Vulva hygiene 28. Mengatur posisi dorsal recumben 46. Pemberian obat injeksi intra kutan
11. Memandikan pasien 29. Mengatur posisi lithotomi 47. Pemberian obat injeksi intra muskuler
12. Pemberian oksigen 30. Mengatur posisi genu pektoral 48. Pembrian obat melalui cairan infus
13. Melakukan fisioterapi dada 31. Memindahkan pasien dari tempat 49. Pemberian obat injeksi intra vena
14. Penghisapan lendir tidur ke kursi roda 50. Pemberian obat injeksi subkutan
15. Pemberian nutrisi melalui oral 32. Memindahkan pasien oleh 2 atau 3 51. Perawatan luka bakar
16. Pemberian nutrisi melalui pipa orang 52. Pemberian obat per oral
lambung 33. Membantu pasien berjalan
17. Pemberian nutrisi parenteral 34. Membantu pasien mobilisasi
18. Pemberian cairan 35. Melakukan masase
infuse/pemasangan infuse 36. Melakukan kompres panas
19. Pemasangan pispot untuk
buang air besar

STANDAR PROSEDUR OPERASIOAL

INSTALASI LABORATORIUM

1. Pencatatan dan pelaporan permintaan darah rutin / 10. Penyimpanan darah dan komponen darah
darurat 11. Pemeriksaan golongan darah abo (metode slide)
2. Pencatatan dan pelaporan stok darah 12. Pengadaan darah rutin
3. Pencatatan dan pelaporan pengembalian darah 13. Pengadaan darah darurat
4. Pencatatan dan pelaporan jumlah darah rusak / expired 14. Pemeriksaan reaksi silang (cross matching)
5. Pencatatan dan pelaporan jumlah pemakaian darah 15. Permintaan darah
6. Pencatatan dan pelaporan jumlah pemeriksaan 16. Penyerahan darah
golongan darah dan cross match 17. Pengembalian darah
7. Pencatatan dan pelaporan kejadian reaksi tranfusi darah
8. Pencatatan dan pelaporan penyerahan darah
9. Pencatatan dan pelaporan waktu cross matching
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OERASIONAL
1. Penyerahan resep ke instalasi
farmasI
2. Pembelian perbekalan farmasi
3. Penarikan obat dari IRI & IRJ
4. Pemilihan/ seleksi obat oleh
komite medis & terapi
5. Penyimpanan bahan-bahan
berbahaya
6. Distribusi perbekalan farmasi ke
IRI
7. Distribusi perbekalan farmasike
IRJ
8. Pengelolaan Obat Sampel
9. Penyimpanan perbekalan farmasi
10. Penulisan resep
11. Penyimpanan larutan elektrolit
konsentrat
12. Pemberian informasi dan edukasi
ke staf kesehatan
13. Pemberian informasi dan edukasi
ke pasien
14. Pemberian konseling
15. Pembelian obat di apotik rekanan
16. Pembelian obat golongan
narkotika
17. Pembelian obat golongan
psikotropika
18. Penerimaan perbekalan farmasi
19. Pengemasan obat
20. Perencanan perbekalan farmasi
21. Permintaan berkala perbekalan
farmasi dan bahan habis pakai
INSTALASI FARMASI
22. Penerimaan pengembalian
(retur) perbekalan farmasi dari
px IRI
23. Penerimaan pengembalian
(retur) perbekalan farmasi dari
px IRJ
24. Pengisian kartu stok
25. Penyusunan laporan obat
generik
26. Penyusunsn laporan obat
narkotika dan psikotropika
27. Pengelolaan resep dan
pemusnahannya
28. Pengarsipan
29. Perubahan harga perbekalan
farmasi
30. Pengelolaan obat yang
kadaluarsa
31. Stok opname di instalasi
farmasi
32. Stok opname di IRI & IRJ
33. Penulisan etiket rawat inap
34. Pemberian obat non oral dan
non injeksi
35. Pemberian obat injeksi
36. Pemberian obat oral
37. Penulisan etiket rawat jalan
38. Distrbusi perbekalan farmasi ke
IKO
39. Penerimaan obat yang dibawa
pasien sebelum opname
40. Penyimpanan obat emergensi
41. Penggunaan obat emergensi
42. Penggantian obat emergensi
43. Penyimpanan perbekalan farmasi di
unit/instalasi pelayanan
44. Pemberian elektrolit konsentrat
45. Penulisan formulir permintaan alat
kesehatan dan bahan habis pakai
46. Resep yang tidak ter baca
47. Pencatatan pemberian obat
48. Identifikasi efek obat yang tidak
diharapkan, pencatatan dan pelaporan
49. Penyimpnana Produk Nutrisi
50. Pemberian Produk Steril
51. Informasi tentang obat yang dibawa
pulang
52. Penyimpanan obat-obatan dengan
pengawasan high alert medications
53. Pemberian obat-obatan dengan
pengawasan high alert medications
54. Pemberian injeksi Kalium Klorida
55. Pemberian Injeksi Calsium Gluconas
56. Pemberian injeksi MgSO4
57. Pemberian injeksi Nabic
58. Penyimpanan obat supaya terlindung
dari kehilangan dan pencurian
59. Penggantian obat yang tidak tersedia
60. Perencanaan, pengadaan dan
penyimpanan OAT
61. Pengemasan OAT
62. Pemberian obat pasien rawat inap
63. Membandingkan permintaan obat
pertama dengan daftar obat pasien
sebelum dirawat.
64. Penulisan etiket rawat jalan.
65. Penulisan etiket rawat jalan dan rawat
inap pasien pulang
66. Penulisan etiket pasien rawat inap
ODD
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pemasangan gelang identitas

2. Komunikasi via telpon
3. Pemberian obat high alert
4. Cuci tangan
5. Pemasangan gelang pasien risiko jatuh
6. Seleksi obat
7. Pengadaan obat
8. Penyimpanan obat
9. Pemesanan/ peresepan
10. Pencatatan (transcribe)
11. Pendistribusian
12. Persiapan ( preparing)
13. Penyaluran (dispensing)
14. Pemberian obat
15. Pendokumentasian
16. Pemantauan (monitoring)

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Clincal Pathway
2. Pemasangan gelang identitas pasien
3. Pemasangan gelang identitas pasien alergi
4. Pemasangan gelang identitas pasien risiko jatuh
5. Pemasangan gelang identitas pasien DNR (Do Not Resuscitate)
6. Pemasangan stiker warna coklat pd pasien yg namanya sama
7. Validasi daat indikator mutu pelayanan
8. Komunikasi efektif
9. Melepaskan gelang identitas
10. Verifikasi identitas
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT
1. Pengiriman dan pengembalian
alat/instrument kotor ke ISS
2. Pengiriman dan pengembalian
linen bersih ke ISS
3. Pengumpulan bahan dan alat
medis kotor di ISS
4. Dekontaminasi dan pencucian
alat medis dari bahan karet
5. Pengemasan alat dan pemberian
etiket pada alat medis
6. Steriliasi alat medis dari bahan
karet/plastik/polimer
7. Sterilisasi alat medis dari bahan
logam
8. Sterilisasi linen
9. Sterilisasi alat non medis: botol
bayi
10. Penyimpanan alat – alat medis di
ISS
11. Pengambilan dan peminjaman
bahan/alat steril di ISS
12. Etika batuk
13. Disenfeksi tingkat tinggi alat
dari bahan karet
14. Sterilisasi dengan autoclave
(steam/uap)
15. Sterilisasi dengan panas kering
(dry heat)
16. Penggunaan indikator kimia
internal dg sterilisasi panas
kering
17. Monitoring sterilisasi secara
manual
18. Monitoring sterilisasi secara
mikrobiologi
19. Mekanisme monitoring mutu
sterilisasi
20. Sterilisasi Ruamgan (UV)
21. Mekanisme monitoring mutu
sterilisasi dengan indikator
22. Pemantauan bahan/alat medis
kadaluarsa di ISS
23. Cuci tangan dengan air
mengalir
24. Cuci tangan dengan handrub
(handrubbing)
25. Lima momen cuci tangan (5
moment for hand hygiene)
26. Pengelolaan sampah padat
tajam
27. Pengelolaan sampah sitotoksik
28. Pengelolaan sampah infeksius
29. Pengelolaan sampah non
infeksius
30. Tata laksana pajanan
31. Pemakaian alat pelindung
kepala
32. Pemakaian masker hidung
33. Pemakaian alat pelindung mata
dan wajah
34. Pemakaian alat pelindung
tubuh (baju)
35. Pemakaian sarung tangan
36. Penanganan tumpahan cairan
tubuh pasien
37. Penanganan tumpahan sputum
38. Penempatan pasien menular
39. Transportasi pasien TB
40. Penanganan pasien yang
dicurigai SARS
41. Perawatan jenazah di ruang
perawatan
42. Pemindahan jenazah ke kamar
jenazah
43. Perawatan jenazah di kamar
jenazah
44. Perawatan jenazah dengan
penyakit menular
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OERASIONAL
INSTALASI REKAM MEDIS

1. Penerimaan pasien 19. Alih rawat 43. Pembuatan surat keterangan

gawat darurat 20. Konsultasi medis dirawat
2. Penerimaan pasien baru 21. Permintaan informasi rekam medis 44. Pemeliharaan dokumen rekam
rawat jalan 22. Permintaan salinan dokumen rekam medis
3. Penerimaan pasien lama medis 45. Pengamanan dokumen rekam
rawat jalan 23. Visum et repertum Informed consent medis
4. Penerimaan pasien baru 24. Coding 46. Penyimpanan dokumen rekam
rawat inap 25. Simbol dan singkatan medis rawat inap
5. Penerimaan pasien lama 26. Otopsi 47. Penyimpanan dokumen rekam
rawat inap 27. Pengisian sensus harian rawat inap medis rawat jalan
6. Penerimaan pasien 28. Rekapitulasi sensus harian rawat 48. Peminjaman dokumen rekam
penunjang inap medis
7. Penerimaan pasien 29. Assembling 49. Pengambilan dokumen rekam
DOTS 30. Pengembalian dokumen rekam medis dari rak penyimpanan
8. Penerimaan pasien tidak medis setelah pasien pulang 50. Pengembalian dokumen rekam
dikenal 31. Pelaporan up date sewaktu-waktu medis ke rak penyimpanan
9. Penerimaan pasien 32. Pelaporan kejadian sewaktu 51. Pengelolaan dokumen rekam
asuransi rawat jalan 33. Pelaporan bulanan persalinan medis in aktif
10. Penerimaan pasien 34. Pelaporan bulanan ibu melahirkan di 52. Penerbitan dokumen rekam
asuransi rawat inap wilayah kota Malang medis rawat jalan, rawa inap,
11. Identifikasi pasien 35. Pelaporan bulanan kematian gawat darurat, penunjang
12. Identifikasi bayi baru bayi&balita di wilayah kota Malang 53. Persediaan dokumen rekam
lahir 36. Pelaporan bulanan kegiatan rumah medis rawat inap
13. Penomoran rekam medis sakit 54. Retensi
14. Pengisian buku register 37. Pelaporan tahunan kegiatan rumah 55. Penusnahan dokumen rekam
rawat inap sakit medis in aktif
15. Pembatalan dokumen 38. Pelaporan tahunan morbiditas 56. Perlindungan dokumen rekam
rekam medis rawat inap 39. Pelayanan klaim asuransi medis dari kehilangan dan
16. Pasien keluar rumah 40. Pembuatan surat kematian kerusakan
sakit 41. Pembuatan surat kelahiran 57. Tatalaksana pengisian resume
17. Pasien pulang paksa 42. Pembuatan surat keterangan rawat jalan
18. Rawat bersama kelahiran 58. Permintaan data rekam medis
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Pengaturan dokter jaga konsultan
2. Konsultasi medis ke dokter
konsultan
3. Pengaturan jadual jaga dokter
IGD
4. Perubahan jadual jaga dokter
IGD
5. Pengaturan jadual jaga dokter
IGD
6. Penanggulangan musibah massal
dalam RS
7. Penanggulangan musibah
kebakaran
8. Penanggulangan musibah massal
diluar RS
9. Penanganan penderita keracunan
10. Penanganan pasien dngan
jaminan asuransi di IGD
11. Pelayanan pasien GD triage ESI
I fisik (tuna daksa)
12. Observasi pasien pro RI selama
di IGD (kondisi stabil)
13. Observasi pasien pro RI selama
di IGD (kondisi tdk stabil)
14. Pengadaan obat dan cairan infus
di IGD
15. Pengadaan alat life saving
16. Penggantian obat life saving
17. Memberikan ventilasi manual
18. Memasang oropharingeal tube
19. Memasang ETT
20. Memasang nasopharingeal tube
21. Akses ambulan menuju IGD
22. Pembuatan visum et repertum
23. Pasien Death On Arrival (DOA)
24. Pasien Death On Resusitation
(DOR)
25. Pelatihan dan Pengembangan
SDM IGD
26. Kasus kegawatan di unit/instalasi
pelayanan
27. Orientasi dokter baru di IGD
28. Pendaftaran pasien rawat jalan
baru
29. Pendaftaran pasien rawat jalan
lama
30. Pendaftaran pasien rawat inap
umum
31. Penerimaan pasien rawat inap
dengan surat pengantar
32. Penerimaan pasien rawat inap atas
rujukan dokter yang tidak punya
SIP
33. Penerimaan pasien rawat inap
melalui IGD tanpa surat pengantar
34. Penerimaan pasien rawat inap
melalui IGD atas permintaan
sendiri
35. Penerimaan pasien rujukan dari
rumah sakit lain (dengan
pemberitahuan)
36. Penerimaan pasien rujukan dari
rumah sakit lain (tanpa
pemberitahuan)
37. Penerimaan pasien dengan cacat
fisik (tuna netra)
38. Penerimaan pasien dengan cacat
fisik (tuna rungu, tuna wicara)
39. Penerimaan pasien dengan cacat
40. Penerimaan pasien dengan cacat
fisik (tuna grahita)
41. Penerimaan pasien dengan usia
lanjut
42. Penerimaan pasien WNA
43. Mengatasi hambatan komunikasi
karena kendala bahasa
44. Transfer pasien IGD ke RS lain
45. Transfer pasien ke RS lain untuk
pemeriksaan bronkoskopi.
46. Transfer pasien ke RS lain untuk
pemeriksaan EEG
47. Transfer pasien ke RS lain untuk
pemeriksaan endoskopi
48. Transfer pasien ke RS lain untuk
mendapatkan
49. pelayanan Jamkesmas
50. Transfer pasien ke RS lain karena
ruang perawatan penuh
51. Transfer pasien ke RS lain tidak
tersedianya peralatan medis atau
penunjang medis yang diperlukan
52. Skrining pasien Triage
53. Observasi pasien di IGD
54. Pemesanan ambulan
55. Transfer pasien dari IGD ke US
56. Transfer pasien dari IGD ke IRI
57. Transfer pasien dari IGD ke IPI
58. Transfer pasien dari IGD ke UH
59. Transfer pasien dari IGD ke RM
60. Transfer pasien dari IGD ke RO
61. Transfer pasien dari IGD ke IKO
Penundaan pelayanan karena
dokter tidak ada di tempat atau
terlambat
62. Penundaan pelayanan karena
menunggu persetujuan keluarga
63. Penundaan pelayanan karena
menunggu jaminan asuransi
64. Penundaan tindakan ODC karena
menunggu jaminan asuransi
65. Penundaan pasien MRS karena
tempat belum tersedia
66. Pemesanan kamar perawatan dari
luar RSPN
67. Mempersiapkan pasien rujuk
dengan pesawat terbang
68. Transfer pasien dalam kondisi
kritis
69. Mengatasi hambatan komunikasi
pd px dg kendala fisik
70. Penetapan DPJP dan Tatalaksana
Pelayanannya
71. Informed Consent
72. Laporan Kerusakan Alat
73. Kalibrasi Alat
74. Penggunaan Alat Pemeriksaan
GD
75. Penggunaan Telepon
76. Penggunaan Radio Medik
77. Penggunaan Mesin Faksimili
78. Orientasi Perawat Baru di IGD
79. Pemberian oksigen
80. Penghisapan lendir
81. Pemasangan kateter urine
82. Pemasangan kondom keteter
83. Pengambilan darah vena
(plebotomi)
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
1. Pendaftaran pasien rawat jalan 25. Transfer pasien ke RS lain 52. Penundaan pelayanan karena dokter
baru karena ruang perawatan penuh tidak ada di tempat atau terlambat
2. Pendaftaran pasien rawat jalan 26. Transfer pasien ke RS lain 53. Penundaan pelayanan karena
lama tidak tersedianya peralatan menunggu persetujuan keluarga
3. Pendaftaran pasien rawat inap medis ataupenunjang medis 54. Penundaan pelayanan karena
umum yang diperlukan menunggu jaminan asuransi
4. Penerimaan pasien rawat inap 27. Pengiriman spesimen ke 55. Penundaan tindakan ODC karena
dengan surat pengantar laboratorium luar. menunggu jaminan asuransi
5. Penerimaan pasien rawat inap atas 28. Pengiriman spesimen PA ke 56. Penundaan pasien MRS karena
rujukan dokter yang tidak punya laboratorium tempat belum tersedia
SIP 29. Pengiriman spesimen VC ke 57. Pendelegasian visite dokter
6. Penerimaan pasien rawat inap laboratorium luar. 58. Peberian ijin pulang sementara
melalui IGD tanpa surat pengantar 30. Skrining pasien 59. Pemesanan kamar perawatan dari
7. Penerimaan pasien rawat inap 31. Triase luar RSPN
melalui IGD atas permintaan 32. Observasi pasien di IGD 60. Memulangkan pasien dalam
sendiri 33. Pemesanan ambulan keadaan sembuh
8. Penerimaan pasien rujukan dari 34. Transfer pasien dari IGD ke 61. Memulangkan pasien pulang paksa
rumah sakit lain (dengan US 62. Memulangkan pasien dalam
pemberitahuan) 35. Transfer pasien dari IGD ke keadaan meninggal
9. Penerimaan pasien rujukan dari IRI 63. Pemindahan pasien sehubungan
rumah sakit lain (tanpa 36. Transfer pasien dari IGD ke dengan renovasi ruangan
pemberitahuan) IPI 64. Mempersiapkan pasien rujuk
10. Penerimaan pasien dengan cacat 37. Transfer pasien dari IGD ke dengan pesawat terbang
fisik (tuna netra) UH 65. Transfer pasien dalam kondisi kritis
11. Penerimaan pasien dengan cacat 38. Transfer pasien dari IGD ke 66. Mengatasi hambatan komunikasi pd
fisik (tuna rungu, tuna wicara) RM px dg kendala fisik
12. Penerimaan pasien dengan cacat 39. Transfer pasien dari IGD ke 67. Asesmen rencana pemulangan
fisik (tuna daksa) RO pasien
13. Penerimaan pasien dengan cacat 40. Transfer pasien dari IGD ke 68. Penetapan DPJP dan Tatalaksana
fisik (tuna grahita) IKO Pelayanannya
14. Penerimaan pasien dengan usia 41. Transfer pasien dari IPI ke IRI 69. Permintaan pemeriksaan lab px RI
lanjut 42. Transfer pasien dari IPI/IRI ke 70. Memindahkan px dari IRI ke RO
15. Penerimaan pasien WNA US 71. Memindahkan px dari IRI ke RM
16. Penerimaan pasien baru di IPI 43. Transfer pasien dari IPI ke 72. Transfer px MCU ke klinik mata
17. Penerimaan pasien rujukan dari RS IKO 73. Penggunaan name tag staf RSPN
lain ke IPI 44. Transfer pasien dari IKO ke 74. Pemesanan ambulan jenazah
18. Mengatasi hambatan komunikasi IPI/IRI 75. Mengantar pasien pulang
karena kendala bahasa. 45. Transfer pasien dari IRI/IPI ke menggunakan ambulan jenazah
19. Transfer pasien ke RS lain UH 76. Transfer pasien ESWL
20. Transfer pasien IGD ke RS lain 46. Transfer pasien dari UH ke 77. Transfer pasien HIV/AIDS
21. Transfer pasien ke RS lain untuk IRI/IPI 78. Transfer pasien bedah jantung/
pemeriksaan bronkoskopi. 47. Transfer pasien dari poli gigi tindakan invasif lain
22. Transfer pasien ke RS lain untuk ke IKO 79. Transfer pasien untuk radioterapi
pemeriksaan EEG 48. Transfer pasien dari IRJ ke 80. Transfer pasien untuk pemeriksaan
23. Transfer pasien ke RS lain untuk IGD penunjang radiologis
pemeriksaan endoskopi 49. Transfer pasien dari IRJ ke 81. Transfer pasien untuk pemeriksaan
24. Transfer pasien ke RS lain untuk IRI BMD
mendapatkan pelayanan 50. Transfer pasien dari IRJ ke Ins 82. Pendelegasian jadual praktek dokter
Jamkesmas Lab di IR
51. Transfer pasien dari IKO ke
IRI
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
UNIT HEMODIALISA

1. Menghidupkan Mesin
2. Priming dan Desinfeksi Mesin HD
3. Menghidupkan Mesin Mesin
4. Priming dan Desinfeksi Mesin
5. Tindakan Hemodialisis
6. Pengawasan hemodialisis
7. Tindakan Hemodialisis Dengan Akses Double Lumen
8. Cara Memulai dilalisis dengan Double lumen
9. Mengakhiri dialisis dengan Akses double lumen
10. Mengakhiri dialisis dengan AV fistula
11. Observasi sesudah dialisis
12. Re-use Dialyzer di Unit Hemodialisis

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INSTALASI LABORATORIUM

1. Identifikasi risiko keselamatan

2. Pelaporan hasil
3. Pembuangan spesimen
4. Penggunaan APD masker PPIRS
5. Identifikasi spesimen
6. Penerimaan spesimen
7. Pengambilan spesimen
8. Pengiriman pemeriksaan rujukan
9. Penyimpanan reagen
10. Kontrol mutu
11. Distribusi reagen
12. Pencatatan spesimen
13. Pengetesan reagen
14. Penyediaan reagen
15. Pemeriksaan Hapusan Darah dan Hitung Diff
16. Pelaporan Hasil Test Kritis
17. Permintaan Pemeriksaan
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) dan
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL)

1. Pembersihan lantai 18. Pengelolaan sampah infeksius

2. Pengepelan lantai 19. Pengelolaan sampah non infeksius
3. Pembersihan kamar mandi 20. Pengelolaan sampah sitostatika
4. Pembersihan kaca pintu, jendela dan cermin 21. Pengangkutan sampah infeksius dari ruang perawatan
5. Pembersihan wastafel 22. Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang
6. Pembersihan permukaan furniture perawatan
7. Pembersihan lift 23. Pengendalian serangga dan tikus
8. General cleaning 24. Pengelolaan air bersih
9. Pembersihan kamar perawatan 25. Pengelolaan air limbah
10. Pembersihan tangga 26. Pengambilan sample air untuk pemeriksaan bahan
11. Pembersihan dinding bercat minyak mutu air
12. Pembersihan dengan menggunakan vacuum cleaner 27. Pengangkutan sampah non infeksius dari TPS ke TPA
13. Pembersihan dengan menggunakan mesin poles 28. Penerimaan sampah medis dari pihak luar rumah sakit.
14. Pembersihan dengan menggunakan mesin karcher 29. Pengelolaan sisa hasil pembakaran sampah infeksius
15. Pembersihan halaman
16. Penyiraman tanaman
17. Pembersihan box pengumuman

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

1. Rekruitmen pegawai 12. Pelaporan kecelakaan kerja

2. Tenaga magang 13. Kredensial staf keperawatan
3. Pemberian penghargaaan 14. Kredensial staf bidan
4. Oreintasio pegawai 15. Kredensial staf fisioterapi
5. Penilaian kinerja 16. Kredensial staf analis kesehatan
6. Pengangkatan karyawan tetap 17. Kredensial staf perekam medis
7. Pembayaran gaji 18. Kredensial staf medis
8. Penghitungan gaji 19. Mutasi
9. Pemeriksaan kesehatan 20. Pendelegasian tugas
10. Prosedur cuti 21. Ijin menikah
11. Purna tugas
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

MFK UMUM
1. Pemeliharaan listrik
2. Pemeliharaan air
3. Pelaporan kerusakan prasarana/ perbaikan alat
4. Kalibrasi alat
5. Pemeliharaan lemasi es
6. Penggunaan pesawat telpon
7. Penggunaan pesawat radiomedik
8. Penggunaan mesin faksimili
9. Penggunaan Lemari Es

MFK PEMELIHARAAN ALAT IKO-PAB

1. Pemeliharaan Peralatan Iko 12. Penggunaan Sterilisator
2. Pemeliharaan Dan Pemantauan Instrumen Rutin 13. Penggunaan Ventilator
3. Pemeliharaan Dan Pemantauan Anestesi Rutin 14. Penggunaan Cauter
4. Pemeliharaan Dan Pemantauan Alat Rmh Tangga 15. Penggunaan Dan Pemeliharaan Bor, Merk Syntess
5. Pemeliharaan Mesin Cauter 16. Penggunaan Infant Radiant Warmer
6. Kalibrasi Alat 17. Cara Penggunaan Alat Dermatome (Skin Graf)
7. Perbaikan Alat Iko 18. Cara Membersikan Respiflo Oksigen
8. Pemeliharaan Alat Boor Listrik (Colibri) 19. Cara Penggunaan Alat Bor Manual / Listrik
9. Pemeliharaan Mesin Suction Oleh Petugas Iko 20. Cara Penggunaan Alat Colibri
10. Penggunaan Suction Darah / Cairan Pasien 21. Penggunaan Meja Op Iko I & Ii
11. Penggunaan Mesin Anestesi 22. Penggunaan Lampu Op Iko I, Ii

MFK PEMELIHARAAN ALAT DI LABORATORIUM MFK PENGGUNAAN ALAT DI LABORATORIUM

1. Pemeliharaan alat TMS 1024i
2. Pemeliharaan alat pengering
3. Pemeliharaan alat centrifuge
4. Pemeliharaan alat easylite
5. Pemeliharaan Mikroskop
6. Pemeliharaan ninocard
7. Pemeliharaan alat yang terbuat dari kaca dan plastik
8. Pemeliharaan alat ABX MICROS 60
9. Pemeliharaan COBAS b 121 (BGA-SE)
10. Pemeliharaan alat SYSMEX CA – 50
11. Pemeliharaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass &
Trop T)
12. Pemeliharaan alat kamar hitung
13. Pemeliharaan alat Miditron Junior II
14. Pemeliharaan alat MINI VIDAS
1. Penggunaan alat pengocok pipet (vibramix marti)
2. Penggunaan alat ABX MICROS 60
3. Penggunaan alat VES MATIC
4. Penggunaan alat pengering
5. Penggunaan alat SYSMEX CA – 50
6. Penggunaan alat EASYlite
7. Penggunaan alat mikroskop
8. Penggunaan alat ninocard
9. Penggunaan alat fotometer 4020
10. Penggunaan alat autoanalizer Kimia Klinik Tokyo
Boike TMS 1024i
11. Penggunaan alat centrifuge
12. Penggunaan alat optium
13. Penggunaan alat fotometer BTS 310
14. Penggunaan alat COBAS b 121 ( BGA- SE)
 15. Pemeliharaan alat ABX PENTRA 80
16. Pemeliharaan alat fotometer
17. Pemeliharaan alat waterbath
MFK MEDIS UMUM
1. Penggunaan mesin suction
2. Penggunaan mesin ECG
3. Penggunaan mesin nebuliser
4. Penggunaan alat oximetri
5. Penggunaan monitor analogic scientific
6. Penggunaan monitor DASH 2000
DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PAB-IKO
1. Pelaksanaan bedah
2. Penulisan laporan operasi
3. Perawatan pasca bedah dan anestesi di RPS
4. Tata cara masuk IKO
5. Premedikasi
6. Konsultasi medis durante operasi
7. Pemberian sedasi moderat (general)
8. Pemberian sedasi moderat (regional)
9. Asesmen pra anestesi
10. Pengawasan selama anestesi dan operasi
11. Pengelolaan pasien di IKO
12. Penjadualan pasien operasi elektif
13. Penjadualan pasien operasi emergensi (cito)
14. Penundaan, pembatalan dan penambahan acara
operasi pada jadual operasi yang sudah ada
15. Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan
sesudah operasi
16. Penentuan tindakan operasi cito
17. Pemberian anestesi umum inhalasi dengan sungkup
15. Penggunaan alat Minividas
16. Penggunaan alat ABX PENTRA 80
17. Penggunaan alat Waterbath
MFK PENGGUNAAN ALAT DI INSTALASI GIZI
1. Penggunaan fryer
2. Penggunaan Mixer
3. Penggunaan Alat Penggilingan Daging
4. Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu
5. Penggunaan Alat Toaster
6. Penggunaan Alat Rice Cooker
7. Penggunaan Lemari Es
8. Penggunaan Parutan Kelapa
9. Penggunaan Magic Jar
10. Penggunaan Microwave
11. Penggunaan Juicer
12. Penggunaan Clean Pack
18. Pelayanan anestesi (anestesi regional)
19. Permintaan kamar bagi pasien ODC
20. Persiapan pasien ODC
21. Terima pasien rujukan dari rumah sakit lain
22. Pelayanan anestesi (pra anestesi)
23. Pelayanan anestesi general intubasi
24. Pelayanan anestesi di RPS
25. Pemberian sedasi sedang (untuk prosedur diagnostik)
26. Perawatan pasca bedah ODC dengan general anestesi
27. Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal anestesi
28. Kerjasama dengan asisten bedah luar RSPN
29. Kerjasama dengan asisten anestesi luar RSPN
30. Keselamatan bedah time out
31. Persiapan kamar operasi
32. Alur pasien keluar dari IKO
33. Alur masuk keluar petugas di IKO
34. Manajemen pelayanan kedokteran tentang nyeri
35. Penggunaan meja op IKO
36. Penggunaan lampu op IKO
 muka

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAYANAN PASIEN
1. Restrain 11. Pengelolaan Rasa Nyeri (AP)
2. Pemasangan ETT 12. Pengelolaan Pasien Tahap Terminasl (AP)
3. Pemasangan Ventilator 13. Pemberian Obat Sitostatika (Kemoterapi)
4. Transfusi Darah 14. Pertolongan Pertama Pd Px yang Mengalami
5. Pelayanan PAsien Gawat Darurat Kegawatan di ruang perawatan
6. Pemberian Obat Streptase 15. Serah terima px IRJ di IRI (APK)
7. Permintaan Darah 16. Serah Terima Px di IPI (APK)
8. Penggunaan Traksi Leher 17. Serah Terima Px Rujukan (APK)
9. Penanganan Penyakit Menular (PPIRS) 18. Prosedur penerimaan pasien baru (APK)
10. Penatalaksanaan Pasien HD 19. Prosedur serah terima pasien di IKO (APK)

DAFTAR ISI
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
INSTALASI REHABILITASI MEDIS

1. Senam nifas 11. RM pada kasus bedah orthopedi

2. Senam hamil 12. RM pada kasus bedah thorax
3. RM pada px stroke 13. RM pada px jantung
4. RM pada px penyakit paru 14. RM pada kasus bedah syaraf
5. RM pada px mastectomi 15. RM pada kasus Obgyn
6. Rolling/barbeque manuver 16. Penggunaan SWD
7. Epley manuver 17. Penggunaan USD
8. Brand Daroff manuver 18. RM pada px kasus combutio
9. Semont Liberatory manuver 19. Splinting
10. Chest Fisioterapi 20. Traksi leher
21. Penggunaan infra merah
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
INSTALASI RADIOLOGI

1. Foto 12. Foto Mandibula 25. Foto Reflux Study 40. Foto Abdomen 52. Perbaikan
Cystography - Eisler Vesica Urinaria AP Peralatan
Uretrography 13. Foto Manus AP 26. Foto Sendi Siku 41. USG Payudara 53. Penyimpanan
2. Foto 14. Foto Manus Lateral 42. USG Pleura Film
Esofagography Oblique PA 27. Foto Sialography 43. USG 54. Penyimpanan
3. Foto 15. Foto Pelvis AP 28. Foto Temporo- Ginekologi Dokumen Hasil
Faryngiography 16. Foto Thorax PA Mandibular Join 44. USG 55. Penyimpanan
4. Foto 17. Foto Thorax 29. Foto Kandungan Kaset
fistulography Lateral Thoracolumbal 45. USG Abdomen 56. Penyimpanan
5. Foto Foramen 18. Foto Sendi Siku Lateralis 46. Foto Barium Dokumen
Optikum/Rhese AP 30. Foto Follow Paparan Radiasi
6. Foto Ankle Joint 19. Foto Wrist Joint Thoracolumbal AP Through 57. Pemakaian
Lateral AP 31. Foto Pedis Oblique 47. Foto Colon In Proteksi Radiasi
7. Foto Ankle Joint 20. Foto Cor Study 32. Foto Sendi Bahu loop/Barium In 58. Pemakaian Film
AP 21. Foto Oral AP loop Badge
8. Foto Kepala AP Cholecystograp 33. Foto Humerus AP 48. Foto 59. Pemakaian Alat
9. Foto Kepala hy 34. Foto Humerus Arteriografi X-Ray
Lateral 22. Foto Mastoid / Lateral Arteri 60. Pemakaian Mobil
10. Foto Maag Schuler Position 35. Foto Cruris Lateral Femoralis Unit
Duodenum 23. Foto Orbita / 36. Foto Cruris AP 49. Foto RPG/APG 61. Pemakaian Film
Barium Intake Cadwell 37. Foto Femur AP 50. Pengoperasian 62. Rujukan Keluar
11. Foto Mandibula 24. Foto Petrosum 38. Foto Femur Lateral USG C Dopler Rumah Sakit
AP Stenver 39. Foto Antebracii 51. Pemeliharaan 63. Memanggil
Lateral Alat Radiologi Dokter Sp.Rad

DAFTAR ISI
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MDG’s TB DOTS

1. Diagnosa TB paru 12. Pelayanan pasien TB yang diduga TB MDR

2. Diagnosa TB ekstra paru
3. Diagnosa TB anak
4. Penjaringan suspek TB paru
5. Pengumpulan dahak
6. Pengecatan Ziehl Nielsen
7. Pengobatan TB
8. Pelayanan pasien TB rawat jalan
9. Pelayanan pasien TB rawat inap
10. Pelayanan psien TB di IGD
11. Penilaian risiko HIV pada pasien TB
13. Pelacakan pasien TB mangkir
14. Follow Up pasien TB
15. Rujuk/pindah pengobatan psien TB awal
16. Rujuk/pindah pengobatan psien TB lanjutan
17. Jajaring internal pasien TB DOTS
18. Jajaringeksternal pasien TB DOTS
19. Pelayanan OAT pasien TB rawat inap
20. Pengelolaan obat yang kadaluarsa dan atau rusak
21. Perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT
22. Pengemasan OAT
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
URUSAN LINEN

1. Perencanaan kebutuhan linen di unit pelayanan 13. Transportasi linen kotor

2. Permintaan bahan baku linen 14. Penerimaan linen kotor
3. Penerimaan bahan baku linen 15. Pengelolaan linen kotor di urusan linen
4. Permintaan linen baru dari unit pelayanan ke urusan 16. Cara penggunaan mesin cuci
linen 17. Cara Penggunaan Mesin Pengering
5. Pendistribusian linen baru 18. Cara Penggunaan Mesin Setrika manual
6. Perbaikan dan pengantian linen rusak 19. Pengeringan linen bersih
7. Penghapusan atau pengurangan inventaris linen rusak 20. Menyetrika linen bersih
8. Evaluasi pengelolaan linen jadi 21. Pendistribusian linen bersih
9. Permintaan bahan kimia cuci linen 22. Transportasi linen bersih
10. Penerimaan bahan kimia cuci linen 23. Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan
11. Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang 24. Penggunaan linen bersih di unit pelayanan
pelayanan 25. Penggantian Linen Kotor Infeksius Dan Non Infeksius
12. Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan Di Unit Pelayanan

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ASESMEN PASIEN

1. Asesmen individual
2. Asesmen rencana pemulangan pasien
3. Asesmen pasien risiko jatuh
4. Asesmen ulang
 DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

1. SPO Permintaan Visum Et Repertum

2. SPO Keamann dan Kerahasiaan Rekam Medis
3. SPO Pelepasan Informasi Rekam Medis
4. SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis