Nomor

Revisi Ke
Berlaku Tgl

Standard Operasional Prosedur (SOP)

PENGATURAN JADWAL PERUBAHAN WAKTU

DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGAM UKM

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Blora

dr.Nur Betsia Bertawati

NIP: 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS BLORA
Jln. Nusantara No.23 Blora Telp. (0296) 531005
 PENGATURAN JADWAL PERUBAHAN WAKTU
DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGAM UKM

No. Dok :
UPTD
No. Revisi : -
PUSKESMAS Tgl. Terbit :
BLORA Halaman : 1- 2

SOP
Ditetapkan Tanda Tangan :
Kepala UPTD Puskesmas Blora Dr. Nur Betsia
Bertawati
NIP. 19790707
200604 2 023

1. Pengertian  Suatu Pedoman yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan kegiatan

progam UKM yang meliputi waktu, tempat, sasaran dan pelaksana
kegiatan

 Pengaturan perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

adalah apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang sudah di tetapkan / di sepakati

 Perubahan jadwal di buat berdasarkan kesepakatan antara pelaksana

kegiatan dan sasaran kegiatan

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan program UKM
3. Kebijakan Pelaksanaan pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan progam UKM dilaksanakan sesuai dalam Keputusan Kepala
Puskesmas No..............................................................................tentang
pedoman pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM

4. Referensi Undang-undang No. 25 ahun 2009 tentang Pelayanan Publik

Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat kesehatan
Masyarakat.
5. Prosedur 1. Penanggung jawab dan pelaksana progam UKM menyepakati
perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksana kegiatan progam
UKM,
2. Pelaksana kegiatan progam UKM mendokumentasikan tentang
perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
UKM,
3. Pelaksana kegiatan progam UKM menginformasikan tentang
perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
UKM kepada sasaran,
4. Pelaksana kegiatan progam UKM meminta tanda tangan tentang
perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
UKM kepada ka TU ,
5. Pelaksana kegiatan progam UKM membuat dokumentasikan
hasil perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
program UKM
6. UnitTerkait  Admen
 UKP
 UKM
 Lintas Program
 Lintas sector
 Jaringan dan jejaring

7. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Isi Perubahan Diberlakukan tanggal

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak TB

1 Penanggung jawab dan pelaksana progam UKM menyepakati

perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksana kegiatan
progam UKM,
2 Pelaksana kegiatan progam UKM mendokumentasikan tentang
perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam UKM,
3 Pelaksana kegiatan progam UKM menginformasikan tentang
perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam UKM kepada sasaran,
4 Pelaksana kegiatan progam UKM meminta tanda tangan
tentang perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan progam UKM kepada ka TU ,
5 Pelaksana kegiatan progam UKM membuat dokumentasikan
hasil perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
program UKM

Complicate rate (CR)……………………………%

……………………………………..

Pelaksana /Auditor