Anda di halaman 1dari 34

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com
Kode Pos 77482

SURAT PERINTAH KERJA

BELANJA JASA KONSULTANSI PENGAWASAN

KEGIATAN
PEMBANGUNAN IPAL RUMAH SAKIT -
DAK REGULER RUJUKAN

NOMOR KONTRAK : 027/25/SPK-RSUD/NNK/VI/2018


TANGGAL KONTRAK : 25 JUNI 2018
LOKASI : NUNUKAN
NILAI KONTRAK : Rp. 24.940.000,00
SUMBER DANA : DAK KABUPATEN NUNUKAN
TAHUN ANGGARAN : 2018

PELAKSANA

PT. ARDIANA DWI YASA


CONSULTANT
JL.BHAYANGKARA KOMP.GRAND SERANG ASRI RESIDENCE
BLOK GI NO.17 KOTA SERANG NO. (0254)7912605
KODE POS : 42121
E-MAIL : ardianadwiyasa@yahoo.co.id

TAHUN ANGGARAN 2018


SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi
teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.

2. HUKUM YANG BERLAKU


Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.

3. PENYEDIA JASA MANDIRI


Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.

4. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga(untuk kontrak harga satuan atau kontrak
gabungan harga satuan dan lump sum).

5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh
penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan
tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus
dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus
dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.

6. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan.
PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK
mengandung cacat mutu.Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.

7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku
atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK


Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya
diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.

9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SPMK.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia
telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan
adendum SPK.

10. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk
pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
3) perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.

11. PENANGGUNGAN DAN RISIKO


Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
a. instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum,
proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak
Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyediadan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau
kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan
oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan
batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan
tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

12. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN


PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.Apabila
diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan
yang dilaksanakan oleh penyedia.

13. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi
Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian
tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
14 LAPORAN HASIL PEKERJAAN
a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan
guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan
dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan harian berisi:
1) jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan;
2) penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya;
3) jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
4) jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
5) keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap kelancaran pekerjaan; dan
6) catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
d. Laporan harian dibuat oleh penyedia, apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui oleh wakil PPK.
e. Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam periode satu minggu, serta hal-
hal penting yang perlu ditonjolkan.
f. Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam periode satu bulan, serta hal-
hal penting yang perlu ditonjolkan.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.

15. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN


a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian
yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan
atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti
rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.

16. SERAH TERIMA PEKERJAAN


Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara
a. tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat
kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima
oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar
5% (lima perseratus) dari harga SPK.

17. JAMINANBEBAS CACAT MUTU/GARANSI


a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara
wajar oleh PPK, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat
desain, bahan, dan cara kerja.

b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang atau jangka waktu lain yang
ditetapkan dalam SSKK.

c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa
Layanan Purnajual.

d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu
yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.

e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan maka PPK akan
menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan
melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim
yang diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan Penyedia.

f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar
hitam.

18. PERUBAHAN SPK


a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. PerubahanSPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan
dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK.

19. PERISTIWA KOMPENSASI


a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata
tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban
untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada
PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang
diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk
memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.

20. PERPANJANGAN WAKTU


a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk
meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum
SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh
penyedia.

21. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK


a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:

1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia
kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.

c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat
dilakukan apabila:

1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah
ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta
tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan
PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak
ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang
berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan
dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.

e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:


1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.

f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.

22. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk bahan/material dan peralatan yang ada di lokasi
pekerjaan;
4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi;

b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan
diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat
permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta
penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.

23. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-
kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia.
Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.

24. PENYELESAIAN PERSELISIHAN


PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

25. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI


Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik
langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar
terhadap SPK ini.
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)


Nomor: 445/409/SPMK/RSUD-NNK/VI/2018

Paket Pekerjaan: Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit
DAK Reguler Rujukan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yus Mari Patintingan, SKM


Jabatan : Pelaksana

Alamat : RSUD Kabupaten Nunukan, Jl.Ujang Fatimah RT 04, Desa Binusan, Kecamatan Nunukan,
Kabupaten Nunukan, Provinsi Kalimantan Utara

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) RSUD Kabupaten Nunukan nomor : 027/25/SPK-RSUD/NNK/VI/2018 tanggal
25 Juni 2018, bersama ini memerintahkan:
Nama : PT. ARDIANA DWI YASA CONSULTANT
Alamat : JL.BHAYANGKARA KOMP.GRAND SERANG ASRI RESIDENCE
BLOK GI NO.17 KOTA SERANG NO. (0254)7912605 KODE POS :
42121 E-MAIL : ardianadwiyasa@yahoo.co.id
Dalam hal ini diwakili oleh : DIDIK SURYANTO, ST
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Macam Pekerjaan : Pengadaan Langsung Paket Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan-
Belanja Pengadaan Mesin IPAL
2. Tanggal mulai kerja : 25 Juni 2018

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

4. Waktu penyelesaian : Selama 90 (Sembilan Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal
5. Hasil pekerjaan : 25 September 2018

6. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak
Pengadaan Barang dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai
dengan ketentuan dalam SPK.

Nunukan, 25 Juni 2018

Untuk dan atas nama RSUD Kabupaten Nunukan


Pejabat Pembuat Komitmen

Yus Mari Patintingan, SKM


Pelaksana
NIP: 19730706 200312 2 004

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama


PT. ARDIANA DWI YASA CONSULTANT

DIDIK SURYANO, ST
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

SURAT PERINTAH KERJA SATUAN KERJA:


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN
(SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK:
Nomor : 027/25/SPK-RSUD/NNK/VI/2018
Tanggal : 25 JUNI 2018
Halaman 1 dari 1

PAKET PEKERJAAN: NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENUNJUKAN


LANGSUNG:
Nomor : 027/PL.28/PPBJ/RSUD-NNK
B E L A N J A J A S A K O N S U LTA N S I Tanggal : 21 Mei 2018
P E N G AWA S A N - K E G I ATA N
PEMBANGUNAN IPAL RUMAH SAKIT DAK NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN
REGULER RUJUKAN RUMAH SAKIT LANGSUNG:
UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN Nomor : 027/PL 28.5/PPBJ/RSUD-NNK
Tanggal : 25 Mei 2018

SUMBER DANA: DAK Kabupaten Nunukan dibebankan atas DPA Nomor : 1.02.1.02.01.34.09 Tahun Anggaran 2018
untuk mata Anggaran Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK
Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan.

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 90 (Sembilan Puluh) hari kalender

NILAI PEKERJAAN

No Uraian Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5 6

1. Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Belanja 1 Paket 22.680.000,00 22.680.000,00


Pengadaan Mesin IPAL

(Rincian Terlampir)

Jumlah 22.680.000,00

PPN 10% 2.268.000,00

NILAI 24.948.000,00

Pembulatan 24.940.000,00

Terbilang : #Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah#

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah


penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara
Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang, maka Penyedia Barang berkewajiban untuk
membayar denda kepada Pejabat Pembuat Komitmen sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari nilai SPK
setiap kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia barang
berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.

Untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Untuk dan atas nama Penyedia
Kabupaten Nunukan PT. ARDIANA DWI YASA
Pejabat Pembuat Komitmen CONSULTANT

Yus Mari Patintingan, SKM DIDIK SURYANTO, ST


Pelaksana Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

PENGUMUMAN HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG

NOMOR : 027/PL.28.6/PPBJ/RSUD-NNK
TANGGAL : 08 Juni 2018

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Kegiatan Pembangunan


IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Nunukan

Lokasi : Nunukan
Tahun Anggaran : 2018

Nilai Total HPS : Rp. 24.940.000,00

Dengan ini diumumkan bahwa setelah melakukan penelitian dan evaluasi calon rekanan pada
pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK
Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018, perihal
penetapan pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah
Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran
2018, maka hasil proses penunjukan langsung ditetapkan Nama Penyedia Sebagai Berikut :

Nama Penyedia : PT. ARDIANA DWI YASA CONSULTANT


Alamat : J L . B H AYA N G K A R A K O M P. G R A N D S E R A N G A S R I
RESIDENCE BLOK GI NO.17 KOTA SERANG NO.
(0254)7912605 KODE POS : 42121 E-MAIL :
ardianadwiyasa@yahoo.co.id

NPWP : 75.056.712.5-401.000

Harga Penawaran Terkoreksi : Rp. 24.940.000,00 (Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus
Empat Puluh Ribu Rupiah)
Harga Negosiasi : Rp. 24.940.000,00 (Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus
Empat Puluh Ribu Rupiah)
Hasil Evaluasi : Memenuhi Syarat

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENGADAAN

Dr.Rakhmawati
NIP : 19790625 201001 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

Nunukan, 08 Juni 2018


Nomor : 027/PL.28.7/PPBJ/RSUD-NNK Kepada Yth
Lampiran : - Direktur PT.ARDIANA DWI YASA
CONSULTANT

Perihal : Penetapan Penyedia untuk Pelaksanaan Di-


Paket Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi JAKARTA
Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL
Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan Tahun Anggaran 2018

Dengan Hormat,

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor : 021/SPH/PL.RSUD/ADYC/V/2018 tanggal
22 Mei 2018 perihal Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit
- DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018
dengan nilai penawaran sebesar Rp. 24.940.000,00 (Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh
Ribu Rupiah) berdasarkan kesepakatan bersama hasil negosiasi ditetapkan nilai kontrak Rp.
24.940.000,00 (Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah) kami nyatakan
diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk
menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Anda untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Anda,
akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No.4 Tahun 2015 (perubahan ke empat atas
Perpres 54 tahun 2010) tentang Pengadaan Barang/Jasa.

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan


Pejabat Pembuat Komitmen

Yus Mari Patintingan, SKM


Pelaksana
NIP: 19730706 200312 2 004

Tembusan Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
2. Direktur RSUD Kabupaten Nunukan
2. Inspektorat Kabupaten Nunukan
3. Pejabat Pengadaan
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA


Nomor : 027/PL.28.4/PPBJ/RSUD-NNK

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Lantai Dua
Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan pada pukul Sepuluh Waktu Indonesia Tengah, kami
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan, telah melakukan klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga penawaran “Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan
- Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan Tahun Anggaran 2018” yang dilaksanakan berdasarkan :

A. DPA APBD SKPD : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan


B. Berita Acara Evaluasi Dokumen
Penawaran Nomor : 027/PL.28.3/PPBJ/RSUD-NNK pada tanggal 25 Mei 2018

Oleh karena itu, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten
Nunukan, Tahun Anggaran 2018, dalam melakukan negosiasi mengacu pada :

1. DPA APBD SKPD : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan


2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) : Rp. 24.940.000,00
3. Spesifikasi teknis : Konsultansi Pengawasan IPAL RS

Setelah dilakukan negosiasi dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Persyaratan untuk terlaksananya klarifikasi dan/atau negosiasi telah terpenuhi, bahwa Calon Penyedia
Barang telah memenuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam Dokumen Penunjukan Langsung. Untuk
harga item Pekerjaan Penyedia Barang/Jasa menyetujui harga kesepakatan bersama sebagaimana terlampir
sebesar Rp. 24.940.000,00 (Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah) disetujui karena
sesuai dengan anggaran yang tersedia.
2. Bahwa Penyedia Barang telah menyatakan kesanggupannya untuk melaksanakan pekerjaan dan
menyempurnakannya sesuai dengan persyaratan teknis Dokumen Pengadaan Langsung.
3. Harga Penawaran setelah Negosiasi (sesuai poin 2 diatas) sudah termasuk pajak-pajak lainnya yang telah
menjadi ketentuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Atas dasar tersebut, maka ditentukan calon penyedia :

Nama Penyedia : PT. ARDIANA DWI YASA CONSULTANT


Alamat : JL.BHAYANGKARA KOMP. GRAND SERANG ASRI RESIDENCE
BLOK GI NO.17 KOTA SERANG NO. (0254)7912605 KODE POS :
42121 E-MAIL : ardianadwiyasa@yahoo.co.id
NPWP : 75.056.712.5-401.000
Harga Penawaran : Rp. 24.940.000,00
(Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Harga Negosiasi : Rp. 24.940.000,00


(Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nunukan, 25 Mei 2018


Penyedia Pejabat Pengadaan

Didik Suryanto, ST dr.Rakhmawati


Direktur NIP : 19790625 201001 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN


Nomor : 027/PL28.3/PPBJ/RSUD-NNK

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di
Kantor Bidang Pelayanan Medik Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Lantai Dua Pukul
Sebelas Waktu Indonesia Tengah, telah diadakan evaluasi Surat penawaran di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan untuk :

Kegiatan : Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018”

Pekerjaaan : Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan

Telah dilakukan penelitian Dokumen Penawaran dari ;

Nama Penyedia Jasa : Didik Suryanto, ST

Untuk dan Atas Nama : PT. ARDIANA DWI YASA CONSULTANT


Nomor Surat : 022/SPH/PL.RSUD/ADYC/V/2018

Tanggal Surat : 25 Mei 2018


Harga Penawaran : Rp. 24.940.000,00
(Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Berdasarkan hasil evaluasi tersebut, didapatkan kesimpulan bahwa Nama Penyedia Barang/Jasa
tersebut diatas memasukkan penawaran sesuai yang dipersyaratkan dalam Dokumen Pengadaan.
Adapun hasil Evaluasi Dokumen Penawaran terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nunukan, 25 Mei 2018


Pejabat Pengadaan

Dr. Rakhmawati
NIP :19790625 201001 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN


Nomor : 027/PL.28.2.PPBJ/RSUD-NNK

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di
Kantor Bidang Pelayanan Medik Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Lantai Dua, pada
pukul Sebelas Waktu Indonesia Tengah, kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat
Pengadaan sesuai dengan Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Nunukan selaku Pengguna Anggaran
tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit -
DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018 , telah
melaksanakan Pembukaan Penawaran untuk Pelaksanaan Paket pengadaan sebagai berikut :

SKPD/Unit Kerja : Dinas Kesehatan/RSUD Kabupaten Nunukan

Kegiatan : Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah


Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018
Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan IPAL RS

Sumber Dana : APBD Kabupaten Nunukan


Tahun Anggaran : 2018
HPS : Rp. 24.940.000,00

Hasil pembukaan penawaran sebagai berikut :

No Nama penyedia H a r g a Surat Penawaran D a f t a r Ket


penawaran P a k t a kuantitas dan
Tgl Tujuan MB TTD Integritas
(Rp) harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PT.ARDIANA DWI
Y A S A 24.940.000 V V V V V V Lengkap
CONSULTANT

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dalam pertimbangan
Pengadaan Langsung.

Nunukan, 25 Mei 2018


Pejabat Pengadaan

Dr.Rakhmawati
NIP : 19790625 201001 2 008
KOP PT.ARDIANA DWI YASA CONSULTANT

Nomor : 021/SPH/PL.RSUD/ADYC/V/2018 Jakarta, 22 Mei 2018

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth
Pejabat Pengadaan pada RSUD Kabupaten Nunukan
Di-
Nunukan

Perihal : Penawaran Pekerjaan Penunjukan Langsung Belanja Jasa Konsultansi


Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018

Sehubungan dengan Undangan Pemasukan Dokumen Penawaran Nomor : 027/PL.28.1/


PPBJ/ RSUD-NNK tanggal 23 Mei 2018 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen
Penunjukan langsung tersebut, maka dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan
Penunjukan Langsung Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL
Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun
Anggaran 2018 sebesar Rp. 24.940.000,00 (Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh
Ribu Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Penawaran untuk melaksanakan pekerjaan tersebut. Kami akan melaksanakan
pekerjaan tersebut dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 (Sembilan Puluh) hari
kalender. Penawaran ini berlaku selama 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :


1.Daftar Kuantitas dan Harga
2.Pakta Integritas
3.Surat Pernyataan Bukan PNS, TNI dan POLRI

Demikian kami sampaikan untuk dipelajari dan atas kehormatan yang diberikan untuk
menjadi rekanan, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT.Ardiana Dwi Yasa Consultant

Didik Suryanto, ST
Direktur
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Didik Suryanto, ST
No.Identitas : 3673061507810004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. ARDIANA DWI YASA CONSULTANT

dalam rangka Pengadaan Belanja Penunjukan Langsung Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan -
Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018 dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP RSUD Kabupaten Nunukan yang bersangkutan dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Nunukan, 22 Mei 2018


PT.ARDIANA DWI YASA
CONSULTANT

Didik Suryanto, ST
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

Nunukan, 23 Mei 2018


Nomor : 027/PL.28.1/PPBJ/RSUD-NNK
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth.
Perihal : Undangan Pemasukan Dokumen Penawaran pada Direktur
Penunjukan Langsung Belanja Jasa Konsultansi PT.ARDIANA DWI YASA
Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah CONSULTANT
Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum di
Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018 Jakarta

Pejabat Pengadaan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan,

Dengan ini Perusahaan Saudara kami undang untuk mengikuti proses Penunjukan Langsung Paket Pekerjaan
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018 sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan
Lingkup Pekerjaan : Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler
Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun
Anggaran 2018
Nilai Total HPS : Rp. 24.940.000,00
Sumber Pendanaan : APBD Kabupaten Nunukan
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan,
Telepon/Fax : Kabupaten Nunukan,
0556 – 2020755/ 0556Provinsi Kalimantan Utara
– 2020755
Website : rsu.nunukan@gmail.com

Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan biaya, secara langsung sesuai dengan
jadwal pelaksanaan sebagai berikut:

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu


a Pemasukan Dokumen Penawaran 24 Mei 2018 09.00 - 15.00 WITA
b Pembukaan Dokumen Penawaran 25 Mei 2018 09.00 - 15.00 WITA
c Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Biaya 25 Mei 2018 09.00 - 15.00 WITA
d Penandatanganan SPK 25 Juni 2018

Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat Pengadaan sesuai
alamat tersebut di atas atau pada nomor kontak 081355785653 (a.n dr.Rakhmawati) sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan pada


Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan

Dr.Rakhmawati
NIP : 19790625 201001 2 008
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL, TNI DAN POLRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Didik Suryanto, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. ARDIANA DWI YASA CONSULTANT

Alamat : JL.MAJAPAHIT NO.18-22, KOMP.MAJAPAHIT PERMAI


BLOK C NO.109 KELURAHAN PETOJO SELATAN
KECAMATAN GAMBIR KOTA JAKARTA PUSAT, DKI
JAKARTA

Telepon/Fax : (0254) 7912605

E-mail : ardianadwiyasa@yahoo.co.id

Bersama ini menyatakan bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil, TNI dan POLRI, serta dalam
melaksanakan tugas yang diberikan kepada kami tidak bertentangan dengan ketentuan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari terbukti terjadi penyimpangan-penyimpangan dari pernyataan yang kami
buat, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil, TNI dan POLRI ini kami buat dengan penuh
tanggung jawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Nunukan, 22 Mei 2018


Untuk dan Atas Nama
PT.ARDIANA DWI YASA
CONSULTANT

Didik Suryanto, ST
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG


Nomor : 027/PL.28.5/PPBJ/RSUD-NNK

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Pukul
Sebelas Waktu Indonesia Tengah bertempat di Kantor Bidang Pelayanan Medik, Lantai Dua
Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan, kami pejabat Pengadaan Barang/Jasa
berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan, telah
melaksanakan tugas pemilihan Penyedia Barang dan Jasa dengan metode Penunjukan Langsung atas
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler
Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018 dengan hasil
Penunjukan Langsung sebagai berikut ;

1. Bahwa dengan proses Penunjukan Langsung Pekerjaan penyediaan pengadaan telah diundang
calon penyedia yang diyakini mampu dan berkompetensi untuk memasukkan penawaran :

Nama Penyedia : PT. ARVIROTECH ENGINEERING KONSULTAN

Alamat : JL.BHAYANGKARA KOMP. GRAND SERANG ASRI


RESIDENCE BLOK GI NO.17 KOTA SERANG NO.
(0254)7912605 KODE POS : 42121 E-MAIL :
ardianadwiyasa@yahoo.co.id
NPWP : 75.056.712.5-401.000

Setelah penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga) maka dilakukan
pembukuan dan evaluasi penawaran diperoleh sebagai berikut :

PENAWARAN KETERANGAN
ADMINISTRASI TEKNIS BIAYA LENGKAP
ADA/SESUAI ADA/SESUAI ADA/WAJAR

2. Harga Penawaran, Harga Negosiasi dan Koreksi Aritmatik.

Harga Penawaran : Rp. 24.940.000,00


(Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Harga Negosiasi : Rp. 24.940.000,00


(Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Koreksi Aritmatik : Rp. 24.940.000,00


(Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
3. Evaluasi Administrasi

No UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN


1 Syarat-syarat yang substansial yang diminta Memenuhi Syarat
berdasarkan Dokumen Penunjukan Langsung
2 Surat Penawaran Memenuhi Syarat
Ditandatangani oleh yang berhak Memenuhi Syarat
Jangka Waktu berlakunya surat penawaran Memenuhi Syarat
Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat
Bertanggal Memenuhi Syarat

4. Evaluasi Teknis

No UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN


1. Metode Pelaksanaan Pekerjaan Memenuhi Syarat
2. Jadual Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Memenuhi Syarat
3. Jenis, Kapasitas, Komposisi dan Jumlah Memenuhi Syarat
Peralatan
4. Spesifikasi Teknis Memenuhi Syarat

5. Evaluasi Kewajaran Harga

NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN


1. Total Harga Penawaran tidak melebihi HPS Memenuhi Syarat
2. Harga Satuan Timpang Memenuhi Syarat
3. Kewajaran Harga Memenuhi Syarat

Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat, maka dilakukan proses klarifikasi teknis dan negosiasi
harga. Dari hasil negosiasi harga, diperoleh hasil sebagai berikut ;

Harga Negosiasi : Rp. 24.940.000,00


(Dua Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah)
Untuk selanjutnya rekaman Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan kepada
Pengguna Anggaran untuk proses Pengadaan Langsung selanjutnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Keterangan :
1.Memenuhi Syarat.
2.Tidak memenuhi syarat.

Nunukan, 25 Mei 2018


Pejabat Pengadaan

Dr. Rakhmawati
NIP : 19790625 201001 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

Nunukan, 21 Mei 2018

Nomor : 027/PL.28/PPBJ/RSUD-NNK Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Direktur
Perihal : Undangan Pemasukan Dokumen Prakualifikasi PT.ARDIANA DWI YASA
Paket Pekerjaan B elanja Jasa Konsultansi
CONSULTANT
Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL
Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah Di –
Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Jakarta
Anggaran 2018

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Paket Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi


Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018, maka dengan ini kami
mengundang Saudara untuk memasukkan dokumen prakualifikasi (Dokumen isian
kualifikasi terlampir) dan penjelasan Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan -
Kegiatan Pembangunan IPAL Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018 :
Hari / Tanggal : Selasa/22 Mei 2018
Waktu : Pukul 09.00-15.00 WITA
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan (lt.2)
Alamat : Jl. Ujang Fatimah Rt 04 Desa Binusan, Kecamatan
Nunukan, Kabupaten Nunukan, Provinsi Kalimantan Utara

Demikian undangan ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan

Dr. Rakhmawati
NIP.19790625 201001 2 008
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Didik Suryanto, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT.ARDIANA DWI YASA CONSULTANT
Alamat :JL.BHAYANGKARA KOMP. GRAND SERANG ASRI RESIDENCE
BLOK GI NO.17 KOTA SERANG NO. (0254)7912605 KODE POS :
42121
Telepon/Fax :
Email : ardianadwiyasa@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan SIUP Nomor :
819/24.1PM/31.7/-1.824.27/e/2017
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama : PT.ARVIROTECH ENGINEERING KONSULTAN


2. Status Kantor : V Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : JL.MAJAPAHIT NO.18-22, KOMP.MAJAPAHIT PERMAI
BLOK C NO.109 KELURAHAN PETOJO SELATAN
KECAMATAN GAMBIR KOTA JAKARTA PUSAT, DKI
JAKARTA:
No. Telepon : 021-3440022
No. Fax : 021-3457540
Email : arvirotechengineering@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat : JL.MAJAPAHIT NO.18-22, KOMP.MAJAPAHIT PERMAI
BLOK C NO.109 KELURAHAN PETOJO SELATAN
KECAMATAN GAMBIR KOTA JAKARTA PUSAT, DKI
JAKARTA:
No. Telepon : 021-3440022
No.Fax : 021-3457540
Email : arvirotechengineering@gmail.com
B. Ijin Usaha

No. SIUP : 819/24.1PM/31.71/-1.824.27/e/2017


Masa berlaku izin Usaha : 21 Agustus 2017 s/d selama perusahaan menjalankan
usaha dengan ijin tersebut
Instansi Pemberi Izin Usaha : Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Administrasi Jakarta Pusat

C. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Keterangan Domisili : 0367/27.11/31.71.01.1004/-1.751.21/2017


Masa berlaku : 26 Juli 2018 s/d selama perusahaan menjalankan usaha
dengan domisili tersebut
Instansi Pemberi izin : Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan
Petojo Selatan, Jakarta
2. No. Tanda Daftar Perusahaan : 963/24.3PT/31.71/-1.824.27/e/2017
Masa berlaku : 21 Agustus 2017 s/d 21 Agustus 2022
Instansi Pemberi izin : Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Administrasi Jakarta Pusat
3. No. Ijin Usaha Jasa Konstruksi : 040/C.31/31.71/1.785.56/2018
Masa berlaku : 06 Februari 2018 s/d 23 Januari 2021
Instansi Pemberi izin : Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Administrasi Jakarta Pusat

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akte : 09
b.Tanggal : 08 Mei 2017
c. Nama Notaris : Surjadi, SH.,MKn., MM
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : 54
b. Tanggal : 21 Juni 2017
c. Nama Notaris : Surjadi, SH.,MKn., MM

E. Pengurus

1. Komisaris (Untuk PT)


No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1 Charles Nimantara 3172010801870008 Komisaris
2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 Leo Iswandi, ST 6405020812760003 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT/Susunan Pesero untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase (%)

1. Leo iswandi, ST 6405020812760003 50


2 Charles Nimantara 3172010801870008 50

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 82.461.288.1-028.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir :-


c. Bukti Laporan bulanan PPn/PPh (tiga : -
bulan terakhir)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada
kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Nunukan, 27 Februari 2018


PT.ARVIROTECH ENGINEERING KONSULTAN

LEO ISWANDI, ST
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77482

LAPORAN HASIL SURVEY HARGA


Nomor : 027/28/PPBJ/RSUD-NNK

Survey harga dilakukan oleh :


Nama : Yus Mari Patintingan, SKM
NIP : 19730706 200312 2 004
Jabatan : Pejabat pembuat Komitmen

dari hasil survey diperoleh referensi harga dari :

1. Nama Badan Usaha : PT. …. pembanding I


Direktur : Suaeb
Harga : Rp. 23.952.000,00
2. Nama Badan Usaha : PT….. pembanding II
Direktur : Didik Suryanto
Harga : Rp.23.954.000,00
3. Nama Badan Usaha : PT Ardiana Dwi Yasa Consultant
Direktur : Didik Suryanto, ST
Harga : Rp. 24.940.000,00

Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya.

Nunukan, 17 Mei 2018


Pejabat Pembuat Komitmen

Yus Mari Patintingan, SKM


NIP. 19730706 200312 2 004
Lampiran I : Berita Acara Survey Harga Tanggal 12 Mei 2018

KOP Pembanding 1
HARGA DAN SPESIFIKASI TEKNIS DARI SUMBER INFORMASI I

…………….

Nunukan, 12 Mei 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

Yus Mari Patintingan, SKM


NIP : 19730706 200312 2 004
Lampiran II : Berita Acara Survey Harga Tanggal 12 Mei 2018

KOP Pembanding II
HARGA DAN SPESIFIKASI TEKNIS DARI SUMBER INFORMASI II

…………………..

Nunukan, 12 Mei 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

Yus Mari Patintingan, SKM


NIP : 19730706 200312 2 004
Lampiran III : Berita Acara Survey Harga Tanggal 12 Mei 2018

KOP PT ARDIANA DWI YASA CONSULTANT

HARGA DAN SPESIFIKASI TEKNIS DARI SUMBER INFORMASI III

DAFTAR HARGA DAN KUANTITAS


BELANJA JASA KONSULTANSI PENGAWASAN -
KEGIATAN PEMBANGUNAN IPAL RUMAH SAKIT -
DAK REGULER RUJUKAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN
TAHUN ANGGARAN 2018

PROGRAM : Program DAK Bidang Kesehatan


Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Kegiatan Pembangunan
PEKERJAAN :
IPAL Rumah Sakit (DAK Reguler)
LOKASI : RSUD Kabupaten Nunukan
WAKTU : 90 Hari Kalender

I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL ( REMUNERATION/BILLING RATE)


A. BEBAN TENAGA AHLI & SUB PROFESIONAL

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
TENAGA AHLI
TEAM LEADER / AHLI
1 LINGKUNGAN 1,00 O.B 6.000.000,00 6.000.000,00

2 DESIGN ENGINEER 0,50 O.B 5.000.000,00 2.500.000,00

Jumlah 8.500.000,00

B. BEBAN TENAGA PENDUKUNG

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
TENAGA AHLI

1 CAD OPERATOR 0,50 O.B 4.000.000,00 2.000.000,00

2 ADMINISTRATOR 1,00 O.B 3.000.000,00 3.000.000,00

3 SURVEYOR 0,50 O.B 3.500.000,00 1.750.000,00

Jumlah 6.750.000,00
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (DIRECT COST)
A. BIAYA OPERASIONAL/KEGIATAN STUDIO/KANTOR UTAMA

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
BAHAN / BIAYA OPERASIONAL

* BIAYA OPERATIONAL KANTOR 1,00 Ls 2.000.000,00 2.000.000,00


1 * BIAYA ATK (OFFICE CONSUMABLE) 1,00 Ls 500.000,00 500.000,00
* BIAYA KOMUNIKASI 1,00 Ls 1.000.000,00 1.000.000,00
* BIAYA TRANSPORTASI 1,00 Ls 2.000.000,00 2.000.000,00

BIAYA PELAPORAN

2 * DOK. PERENCANAAN 3,00 Expl 300.000,00 900.000,00


* DATA SOFT COPY - FD 1,00 Pcs 120.000,00 120.000,00

Jumlah 6.520.000,00

REKAPITULASI

PROGRAM : Program DAK Bidang Kesehatan


Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Kegiatan Pembangunan IPAL
PEKERJAAN : Rumah Sakit (DAK Reguler)
LOKASI : RSUD Kabupaten Nunukan
WAKTU : 90 Hari Kalender

I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL (REMUNERATION /BILLING RATE

A. BEBAN TENAGA AHLI & SUB PROFESIONAL Rp. 8.500.000,00


B. BEBAN TENAGA PENDUKUNG Rp. 6.750.000,00

SUB TOTAL I Rp. 15.250.000,00

II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (DIRECT COST)

A. BIAYA OPERASIONAL/KEGIATAN STUDIO /KANTOR UTAMA Rp. 6.520.000,00

SUB TOTAL II Rp. 6.520.000,00

REAL COST Rp. 21.770.000,00

PPN 10 % Rp. 2.177.000,00

TOTAL BIAYA Rp. 23.947.000,00

TERBILANG : DUA PULUH TIGA JUTA SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TUJUH RIBU RUPIAH

Nunukan, 12 Mei 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

Yus Mari Patintingan, SKM

NIP : 19730706 200312 2 004


PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: rsu.nunukan@gmail.com

Kode Pos 77

HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )


DAFTAR HARGA DAN KUANTITAS
BELANJA JASA KONSULTANSI PENGAWASAN -
KEGIATAN PEMBANGUNAN IPAL RUMAH SAKIT -
DAK REGULER RUJUKAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN
TAHUN ANGGARAN 2018

RINCIAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PROGRAM : Program DAK Bidang Kesehatan


Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Kegiatan Pembangunan
PEKERJAAN :
IPAL Rumah Sakit (DAK Reguler)
LOKASI : RSUD Kabupaten Nunukan
WAKTU : 90 Hari Kalender

I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL ( REMUNERATION/BILLING RATE)


A. BEBAN TENAGA AHLI & SUB PROFESIONAL

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
TENAGA AHLI

TEAM LEADER / AHLI


1 LINGKUNGAN 1,00 O.B 6.000.000,00 6.000.000,00

2 DESIGN ENGINEER 0,50 O.B 5.000.000,00 2.500.000,00

Jumlah 8.500.000,00

B. BEBAN TENAGA PENDUKUNG

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
TENAGA AHLI

1 CAD OPERATOR 0,50 O.B 4.000.000,00 2.000.000,00

2 ADMINISTRATOR 1,00 O.B 3.000.000,00 3.000.000,00

3 SURVEYOR 0,50 O.B 3.500.000,00 1.750.000,00

Jumlah 6.750.000,00
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (DIRECT COST)
A. BIAYA OPERASIONAL/KEGIATAN STUDIO/KANTOR UTAMA

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
BAHAN / BIAYA OPERASIONAL

* BIAYA OPERATIONAL KANTOR 1,00 Ls 2.000.000,00 2.000.000,00


1 * BIAYA ATK (OFFICE CONSUMABLE) 1,00 Ls 500.000,00 500.000,00
* BIAYA KOMUNIKASI 1,00 Ls 1.000.000,00 1.000.000,00
* BIAYA TRANSPORTASI 1,00 Ls 2.000.000,00 2.000.000,00

BIAYA PELAPORAN

2 * DOK. PERENCANAAN 3,00 Expl 300.000,00 900.000,00


* DATA SOFT COPY - FD 1,00 Pcs 150.000,00 150.000,00

Jumlah 6.550.000,00

REKAPITULASI
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PROGRAM : Program DAK Bidang Kesehatan
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Kegiatan Pembangunan IPAL
PEKERJAAN : Rumah Sakit (DAK Reguler)
LOKASI : RSUD Kabupaten Nunukan
WAKTU : 90 Hari Kalender

I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL (REMUNERATION /BILLING RATE

A. BEBAN TENAGA AHLI & SUB PROFESIONAL Rp. 8.500.000,00


B. BEBAN TENAGA PENDUKUNG Rp. 6.750.000,00

SUB TOTAL I Rp. 15.250.000,00

II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (DIRECT COST)

A. BIAYA OPERASIONAL/KEGIATAN STUDIO /KANTOR UTAMA Rp. 6.550.000,00

SUB TOTAL II Rp. 6.550.000,00

REAL COST Rp. 21.800.000,00

PPN 10 % Rp. 2.180.000,00

TOTAL BIAYA Rp. 23.980.000,00

TERBILANG : DUA PULUH TIGA JUTA SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH

Ditetapkan di : Nunukan
Pada Tanggal : 11 Mei 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

Yus Mari Patintingan, SKM


Pelaksana
NIP : 19730706 200312 2 004
KOP PT.ARDIANA DWI YASA CONSULTANT

Nomor : 021/SPH/PL.RSUD/ADYC/V/2018 Jakarta, 22 Mei 2018

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth
Pejabat Pengadaan pada RSUD Kabupaten Nunukan
Di-
Nunukan

Perihal : Pemasukan Dokumen Prakualifikasi Pekerjaan Penunjukan Langsung


Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan - Kegiatan Pembangunan IPAL
Rumah Sakit - DAK Reguler Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2018
Sehubungan dengan Undangan Pemasukan dokumen prakualifikasi Nomor : 027/PL.28/
PPBJ/ RSUD-NNK tanggal 21 Mei 2018 tentang Pemasukan Dokumen Prakualifikasi dan
setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen tersebut, maka dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk kegiatan tersebut. Sehubungan dengan hal tersebut, kami memasukkan
Dokumen Isian Pra Kualifikasi dengan lampiran sebagai berikut :

1. Isian Formulir Kualifikasi


2. Akta Pendirian
3. Akta Perubahan
4. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
5. Surat Ijin Usaha Perdagangan
6. Surat Ijin Usaha Konstruksi
7. Sert
8. Tanda Daftar Perusahaan
9. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak
10. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL)
11. KTP Direktur
12. KTP Komisaris
13. Fotocopy NPWP
14. Referensi Bank

Demikian kami sampaikan untuk dipelajari dan atas kehormatan yang diberikan untuk menjadi
rekanan, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

PT. ARDIANA DWI YASA CONSULTANT

Didik Suryanto, ST
Direktur
KOP PT ARDIANA DWI YASA CONSULTANT

DAFTAR HARGA DAN KUANTITAS


BELANJA JASA KONSULTANSI PENGAWASAN -
KEGIATAN PEMBANGUNAN IPAL RUMAH SAKIT -
DAK REGULER RUJUKAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN
TAHUN ANGGARAN 2018

PROGRAM : Program DAK Bidang Kesehatan


Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Kegiatan Pembangunan
PEKERJAAN :
IPAL Rumah Sakit (DAK Reguler)
LOKASI : RSUD Kabupaten Nunukan
WAKTU : 90 Hari Kalender

I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL ( REMUNERATION/BILLING RATE)


A. BEBAN TENAGA AHLI & SUB PROFESIONAL

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
TENAGA AHLI
TEAM LEADER / AHLI
1 LINGKUNGAN 1,00 O.B 6.000.000,00 6.000.000,00

2 DESIGN ENGINEER 0,50 O.B 5.000.000,00 2.500.000,00

Jumlah 8.500.000,00

B. BEBAN TENAGA PENDUKUNG

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
TENAGA AHLI

1 CAD OPERATOR 0,50 O.B 4.000.000,00 2.000.000,00

2 ADMINISTRATOR 1,00 O.B 3.000.000,00 3.000.000,00

3 SURVEYOR 0,50 O.B 3.500.000,00 1.750.000,00

Jumlah 6.750.000,00
KOP ardiana

II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (DIRECT COST)


A. BIAYA OPERASIONAL/KEGIATAN STUDIO/KANTOR UTAMA

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
BAHAN / BIAYA OPERASIONAL

* BIAYA OPERATIONAL KANTOR 1,00 Ls 2.000.000,00 2.000.000,00


1 * BIAYA ATK (OFFICE CONSUMABLE) 1,00 Ls 500.000,00 500.000,00
* BIAYA KOMUNIKASI 1,00 Ls 1.000.000,00 1.000.000,00
* BIAYA TRANSPORTASI 1,00 Ls 2.000.000,00 2.000.000,00

BIAYA PELAPORAN

2 * DOK. PERENCANAAN 3,00 Expl 300.000,00 900.000,00


* DATA SOFT COPY - FD 1,00 Pcs 120.000,00 120.000,00

Jumlah 6.520.000,00

REKAPITULASI
PROGRAM : Program DAK Bidang Kesehatan
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Kegiatan Pembangunan IPAL
PEKERJAAN : Rumah Sakit (DAK Reguler)
LOKASI : RSUD Kabupaten Nunukan
WAKTU : 90 Hari Kalender

I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL (REMUNERATION /BILLING RATE

A. BEBAN TENAGA AHLI & SUB PROFESIONAL Rp. 8.500.000,00


B. BEBAN TENAGA PENDUKUNG Rp. 6.750.000,00

SUB TOTAL I Rp. 15.250.000,00

II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (DIRECT COST)

A. BIAYA OPERASIONAL/KEGIATAN STUDIO /KANTOR UTAMA Rp. 6.520.000,00

SUB TOTAL II Rp. 6.520.000,00

REAL COST Rp. 21.770.000,00

PPN 10 % Rp. 2.177.000,00

TOTAL BIAYA Rp. 23.947.000,00

TERBILANG : DUA PULUH TIGA JUTA SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TUJUH RIBU RUPIAH

Nunukan, 24 Mei 2018


PT.ARVIROTECH ENGINEERING KONSULTAN

Didik Suryanto, ST
Direktur
Lampiran Surat Perintah Kerja Nomor : 027/25/SPK-RSUD/NNK/VI/2018 tanggal 25 Juni 2018

RINCIAN PAKET BELANJA JASA KONSULTANSI PENGAWASAN -


KEGIATAN PEMBANGUNAN IPAL RUMAH SAKIT -
DAK REGULER RUJUKAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN
TAHUN ANGGARAN 2018

PROGRAM : Program DAK Bidang Kesehatan


Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Kegiatan Pembangunan
PEKERJAAN :
IPAL Rumah Sakit (DAK Reguler)
LOKASI : RSUD Kabupaten Nunukan
WAKTU : 90 Hari Kalender

I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL ( REMUNERATION/BILLING RATE)


A. BEBAN TENAGA AHLI & SUB PROFESIONAL

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
TENAGA AHLI
TEAM LEADER / AHLI
1 LINGKUNGAN 1,00 O.B 6.000.000,00 6.000.000,00

2 DESIGN ENGINEER 0,50 O.B 5.000.000,00 2.500.000,00

Jumlah 8.500.000,00

B. BEBAN TENAGA PENDUKUNG

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
TENAGA AHLI

1 CAD OPERATOR 0,50 O.B 4.000.000,00 2.000.000,00

2 ADMINISTRATOR 1,00 O.B 3.000.000,00 3.000.000,00

3 SURVEYOR 0,50 O.B 3.500.000,00 1.750.000,00

Jumlah 6.750.000,00

II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (DIRECT COST)


A. BIAYA OPERASIONAL/KEGIATAN STUDIO/KANTOR UTAMA

HARGA SATUAN
NO. POSISI VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
(RP)
BAHAN / BIAYA OPERASIONAL

* BIAYA OPERATIONAL KANTOR 1,00 Ls 2.000.000,00 2.000.000,00

1 * BIAYA ATK (OFFICE CONSUMABLE) 1,00 Ls 500.000,00 500.000,00


* BIAYA KOMUNIKASI 1,00 Ls 1.000.000,00 1.000.000,00
* BIAYA TRANSPORTASI 1,00 Ls 2.000.000,00 2.000.000,00

BIAYA PELAPORAN

2 * DOK. PERENCANAAN 3,00 Expl 300.000,00 900.000,00


* DATA SOFT COPY - FD 1,00 Pcs 120.000,00 120.000,00

Jumlah 6.520.000,00
REKAPITULASI
PROGRAM : Program DAK Bidang Kesehatan
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Kegiatan Pembangunan IPAL
PEKERJAAN : Rumah Sakit (DAK Reguler)
LOKASI : RSUD Kabupaten Nunukan
WAKTU : 90 Hari Kalender

I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL (REMUNERATION /BILLING RATE

A. BEBAN TENAGA AHLI & SUB PROFESIONAL Rp. 8.500.000,00


B. BEBAN TENAGA PENDUKUNG Rp. 6.750.000,00

SUB TOTAL I Rp. 15.250.000,00

II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (DIRECT COST)

A. BIAYA OPERASIONAL/KEGIATAN STUDIO /KANTOR UTAMA Rp. 6.520.000,00

SUB TOTAL II Rp. 6.520.000,00

REAL COST Rp. 21.770.000,00

PPN 10 % Rp. 2.177.000,00

TOTAL BIAYA Rp. 23.947.000,00

TERBILANG : DUA PULUH TIGA JUTA SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TUJUH RIBU RUPIAH

Nunukan, 25 Juni 2018

Untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Untuk dan atas nama Penyedia
Kabupaten Nunukan PT. ARDIANA DWI YASA
Pejabat Pembuat Komitmen CONSULTANT

Yus Mari Patintingan, SKM Didik Suryanto, ST


Pelaksana Direktur