PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal :……………………………. Jam :……………Tgl. MRS :……………….

Ruang Rawat / Kelas :…………………………… Dx. Medik :……………………………..

No. Rekam Medik :……………………………

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………… Nama Suami : …………………………….
Umur : ……………………… Umur : …………………………….
Suku : ……………………… Suku : …………………………….
Agama : ……………………… Agama : …………………………….
Pendidikan : ……………………… Pendidikan : …………………………….
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan : …………………………….
Alamat : ……………………… Alamat : …………………………….
Status Perkawinan : ………………………
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama :………………………………………………………………………...
b. Riwayat kesehatan saat ini :
…………………………………………………………..................................................
..........................................................................................................................................

Riwayat keperawatan sebelumnya :

Riwayat kesehatan yang lalu :

 Penyakit yang pernah di derita :

 DM  Hipertensi  TBC  Hepatitis
 Lain-lain : ……………………….
 Operasi :
 Ya Tahun : ………………… Jenis Operasi : ……………………………...
 Tidak
 Alergi :
 Ya  Tidak
Jenis : …………………………………………….
2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : …………….. Lamanya : ……………
 HPHT : …………….. Keluhan : ……………
 B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Tahun Umur Penyu Jen Peno Peny Lase Infek Perda Jen B P
Kehamilan lit is long ulit rasi si rahan is B J

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
 Bila YA jenis kontrasepsi apa yang di gunakan : ………………………….
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : …………………………………..
 Masalah yang terjadi : ………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
 Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga :
 Ada Jenis : ………………………………………………………
Tidak
 Lingkungan rumah dan komunitas :………………………………………………….
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
 Merokok Jenis : ……………………. Jumlah/Hari : …………….
 Minuman Keras Jenis : …………………
 Lain-lain : …………………………………………………………………………
5. Status Cairan dan Nutrisi
 Nafsu makan :  Baik  Menurun Masalah Keperawatan
 Mual  Muntah
 Pola makan :  2x/hr  3x/hr
> 3x/hr
 Minum : Jenis : ………………………..
Jumlah : …………. cc/hr
 Pantangan makanan :
 Ya, Jenis : ……………………...
 Tidak
 Kesulitan menelan :  Ya  Tidak
 Menu makanan/diet sekarang : ……………………………………
 Keluhan lain : ……………………………………………………..
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :  Nampak Sehat  Lemah  Bersih  Kotor
Tanda Vital :
 Tensi : …………… mmHg
 Suhu : …………… C (Lokasi pengukuran : …………………………….)
 Nadi : …………… x/menit (Lokasi penghitungan : ……………………..)
 Respirasi : …………… x/menit
1. Respirasi (B1) :
 Bentuk dada :  Normal  Tidak
Masalah Keperawatan :
Jenis : ………………………………………
 Pola nafas :
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Jenis :  Dispnea  Orthopnea
 Kuszmaul  Biot Savart
 Cheyne stokes  Bradipnea
 Tachipnea
 Pernafasan Pleuritik
 Pernafasan diaframatik
 Resp. Sternokleidomastoideus
 Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak ada
 Perkusi thorak :  Ada nyeri ketok  tidak ada nyeri ketok
 Sonor  Hipersonor  Redup / pekak
 Alat bantu nafas :  Ya : ……..... It/menit  Tidak
Jenis :  Nasal  Masker  Respirator
 Keluhan : Batuk,  Produktif  Non Produktif
 Warna :………………
 Konsistensi :………………
 Jumlah :………………
 Foetor / bau :………………
Sesak,  Dyspnea  Derajat sesak : …………
 Sindroma Hiperventilasi  Stridor
Nyeri,  Saat :……………..
 Sifat :……………..
 Kualitas Nyeri:…………...
 Reffered : …………….
 Vocal fremitus:  Normal  Meningkat  Menurun
 Diafragma, :  Normal  Abnormal
 Suara pernafasan :  Vesikuler  ronchi  Wheezing

 Ammforik  Krepitasi
  Lain-lain :……………………………………………………………………..
2. Kardiovaskuler (B2)
 Nyeri Dada:  Ya  Tidak Masalah Keperawatan :

 Irama Jantung:  Teratur  Ireuler

 Pulsasi :  Kuat  Lemah
Posisi:…………………………
 Bunyi Jantung : S1 dan S2 : Tunggal
 Ya  Tidak
 Murmur  Gallop
 Thrill
 CRT :  < 3 detik  > 3 detik
 Cianosis :  Ya  Tidak
 Clubbing finger :  Ada  Tidak
 JVP :  Normal (Max. 9 H2O)  Meningkat  Menurun
 Lain-lain :………………………………...
3. Persyarafan (B3)
 Kesadaran :  Komposmentis Masalah Keperawatan :
 Apatis  Somnolent
 Sopor  Coma
 GCS, eye : …………..
Verbal : …………..
Motorik : …………
 Orientasi :  Orang  Waktu  Tempat
 Reflek, Patela :  Positif  Negatif
 Kejang :  Ada Tidak
Jenis : ……………………………….
 Kaku duduk :  Ada  Tidak
 Brudsky 1 :  Ada  Tidak
 Nyeri kepala :  Ada  Tidak
 Istirahat / tidur : Siang ……. Jam/hr. Malam……… Jam/hr
Gangguan tidur :  Ada Tidak
Jenis gangguan : Somnabulisme  Nocturnal enuresis
 Insomnia  Sleep deprivation
 Sleep apnea
Kebiasaan sebelum tidur : ………………………………………………
 Kelainan nervus cranialis :  Ada  Tidak
Jenis : ………………………………………
 Lain-lain : ……………………………………………………………………..
4. Genetourinaria (B4)
 Bentuk alat kelamin :  Normal  Tidak
Masalah keperawatan :
 Libido : Kemauan :  Normal  Turun
 Meningkat
Kemampuan :  Normal  Turun
 meningkat
 Kebersihan :  Bersih  Kotor
 Keputihan :  Tidak
 Ya, ………………………….
 Frekuensi Berkemih : ……………………. x/hr
 Teratur  Tidak

Jumlah : …………………………………….. cc/24jam

Bau : ……………………………………..

Warna : ……………………………………..

Tempat yang biasa di gunakan : ……………………….

 Masalah :  Poliuria  Disuria

 Oliguria  Inkontinensia
 Retensio  Nocturia
 Alat bantu yang di gunakan :

 Ada, Jenis ……………..  Tidak

 Lain-lain : …………………………..
5. Pencernaan (B5)
 Mulut :  Bersih  Kotor
Masalah Keperawatan :
 Bau
 Mukosa :  Lembab  Kering

 Gejala Tomatitis

 Bibir :  Normal  Labiokisis

 Palatoksis

 Lidah :  Kotor  Hiperemik

 Bergetar

 Gigi :  Bersih  Kotor

 Ada Caries  Tidak ada caries

 Kebiasaan gosok gigi : Teratur  Tidak teratur

 Tenggorokan :  Kesulitan menelan
  Tidak ada kesulitan
 Kemerahan
 Pembesaran tonsil
 Abdomen :  Tegang  Kembung

 Asites  Nyeri tekan

 Peristaltik : ……….x/menit

 Kebiasaan BAB :  Teratur,………..x/hari, konsistensi : ……………….

Warna : ……………………… Bau : ………………..

 Tidak teratur

Tempat yang biasa digunakan BAB : ………………

 Masalah eliminasi alvi :  Konstipasi  Diare

 Obstipasi  Fecal impaction
 Pemakaian obat pencahar :  Ya Tidak
 Lavement :  Ya  Tidak
 Lain-lain : .………………………………………………………….
6. Muskuloskeletal & Integumen (B6)
 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai
Masalah Keperawatan :
(ROM) :  Bebas  Terbatas
 Kekuatan otot:
6 6
6 6

 Fraktur :  Ya, lokasi ……………….

 Tidak

 Dislokasi  Ya, Lokasi ………………

 Tidak
 Kulit :  Ikterik  Hyperpigmentasi
 Pucat  Kering
 Basah  Vitiligo
 Akral :  Hangat  Dingin
 Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
 Kelembapan :  Kering  Kurang  Jelek
 Oedema :  Ada, lokasi……….  Tidak ada
 Kebersihan :  Bersih  Kotor
 Lain-lain:  Nyeri sendi  Kaku sendi

 Nyeri pinggang
7. Penginderaan (B7)
Masalah Keperawatan :
 Mata :
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Miosis  Midriasis
Reflek cahaya :  Positif  Negatif
Konjungtiva :  Pucat  Merah
 Merahmuda
Sklera :  Putih  Ikterik
Palpebra :  Oedema  Tidak
Pergerakan bola mata :
 Normal  Tidak
Strabismus : Ada  Tidak
Ketajaman penglihatan :  Normal  Diplofia
AlatBantu :  Kaca mata
 Kontak lens
 Tidak
Lain-lain :  Katarak  Glaukoma
 Hidung :  Normal  Epistakis
 Beringus
Mukosa :  Pucat  Oedema
Skret :  Jernih  Purulen
Ketajaman penciuman :  Normal  Tidak
Kelainan lain : …………………..
 Telinga : bentuk  Normal Tidak
Keluhan :  Nyeri  Keluar secret berbau  Benda asing
 Cerumen
Ketajaman Pendengaran :  Normal  Menurun
Alatbantu :  Ya  Tidak
Kelainan lain :  Tinnitus  Vertigo  Infeksi
 Perasa :  Manis  Pahit  Asam  Asin
 Peraba :  Panas  Dingin

Kelainan Lain : …………………………….

8. Endokrin (B8)
 Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya  Tidak
 Pembesaran kelenjar parotis :  Ya  Tidak Masalah Keperawatan :

 Lain-lain :  Banyak keringat

 Penurunan BB
 Polidipsi
 Polifagi
  Poliuri
 Luka gangren :  Ada  Tidak
 Pus :  Ya  Tidak
 Bau :  Ya  Tidak
 Lokasi : ………………………..
D. DATA PSIKOSOSIAL
 Gambaran diri / citra diri :
Bagian tubuh yabg di sukai : …………………………………….
Bagian tubuh yang kurang di sukai : ……………………………
Persepsi ibu tentang penyakitnya : ……………………………..
 Identitas :
Kepuasan pasien terhadap status dan posisi dalam keluarga
 Puas  Tidak Puas
Kepuasan pasien terhadap jenis kelaminnya :  Puas  Tidak
 Peran :
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? 
Tidak  Ya,……………………………..
Taggapan pasien terhadap perannya  Senang  Tidak
Kemampuan/kesanggupan pasien melaksanakan perannya :
 Sanggup  Tidak sanggup
Kepuasan pasien melaksanakan perannya :
 Puas  Tidak Puas
 Ideal Diri :
Harapan pasien terhadap :
 Tubuhnya : ………………………………………………………………….
 Posisi (dalam Pekerjaan) : …………………………………………………
 Status (dalam keluarga) : …………………………………………………..
 Tugas/Pekerjaan : …………………………………………………………..
 Harapan pasien terhadap lingkungan : ……………………………………….
Harapan pasien terhadap penyakit yang di derita dan tenaga kesehatan :
…………………………………………………………………………………
 Data Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga :  Baik  Biasa  Kurang
Hubungan dengan pasien lain :  Baik  Biasa  Kurang
Dukungan keluarga terhadap pasien :  Baik  Biasa  Kurang