Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

3.1. Pengkajian

1) Identitas Klien

 Nama : Tn. S

 Alamat : Kp. Cisasawi RT 03/RW 05, Cihanjuang

 Status : Menikah

 Usia : 36 tahun

 Pekerjaan : Pengangguran

2) Keluhan Utama

Ketidakberdayaan

3) Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit kronis :-

 Riwayat kecelakaan : kecelakaan mobil tahun 1998

 Riwayat alergi :-

 Riwayat hospitalisasi : 2017 klien dirawat di RSJ

4) Riwayat Penyakit Sekarang

 Gangguan jiwa sejak tahun 1998

 Klien kontrol rutin ke RSJ

 Keluhan dirasakan sudah jauh berkurang dari sebelumya

5) Riwayat Masa Kanak-Kanak

 Klien dibesarkan oleh kedua orang tua bersama 2 orang kakak perempuan

dan 1 orang kakak laki-laki dan 1 adik perempuan.

1
2

 Hubungan dengan orang tua baik

 Hubungan dengan saudara akur (menurut adiknya, klien terlalu pendiam)

 Tumbuh kembang klien sudah sesuai

 Pengalaman psikologis menyenangkan: tidak terlalu spesifik

 Pengalaman psikologis yang kurang menyenangkan: tidak ada (menurut

klien)

6) Tanda dan Gejala yang Dirasakan

o Klien bicara dan gerakan lambat

o Klien tampak menarik diri

o Klien tidur berlebihan

o Klien menghindari orang lain

o Klien merasa tidak menghasilkan sesuatu

7) Gambaran Diri

 Klien menganggap dirinya tidak bisa apa-apa

 Klien

8) Identitas Diri

 Sebelum sakit, klien adalah seorang anak yang pintar dan penurut dan klien

mampu melakukan kegiatan sehari- hari sebelum sakit .

 Setelah sakit, klien lebih sering memilih untuk menyediri di kamar.

9) Peran

 Di rumah, klien berperan sebagai anak.

 Setelah sakit, klien lebih memilih hanya tiduran dikamar dari pada bergaul

dengan orang lain.


3

10) Ideal Diri

 Klien tidak memiliki harapan.

11) Harga Diri

 Klien sulit dikaji

12) Pengetahuan dan Keterampilan

Tidak terkaji

13) Orang Terdekat

 Klien tidak mau melakukan latihan mandiri untuk membantu mengurangi

kekakuannya.

 Klien sulit diajak untuk berinteraksi

3.2. Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda vital:

 Tingkat kesadaran : CM

 Nadi : 88 x/m

 Tensi : 36,2 C

 Pernapasan : 20 x/m

 Tekanan Darah : 110/70mHg

2) Penampial umum

 Klien berpenampilan sebagaimana semestinya

 Berbicara lambat

 Kontak mata cukup

 Ekspresi wajah datar


4

 Afek klien baik

 Klien mengalami disorientasi waktu,tempat

3) Pemeriksaan Fisik

Setalah melakukan pemeriksaan fisik, berikut adalah hasil pemeriksan Head to Toe;

 KEPALA

Bentuk tengkorak simetris, tidak ada pembengkakan, tidak nyeri tekan,

warna rambut hitam pekat, kekakuan pada leher.

 MATA

Bentuk kedua mata simetris, tidak ada pembengkakkan, tidak nyeri tekan,

tidak rabun, dapat membuka dan menutup mata dengan sempurna.

 HIDUNG

Bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkakkan, tidak ada ekskresi,tidak

dapat membedakan bau.

 MULUT

Bentuk mulut simetris, lidah kotor.

 TELINGA

Bentuk dan letak kedua telinga simetris, tidak ada pembengkakkan, tidak

ada ekskresi, dapat mendengar dengan jelas.

 LEHER

Tidak ada kelainan.

 DADA

Bernafas menggunakan otot dada, tidak ada kelainan bernafas.

 ABDOMEN
5

Tidak ada acites atau tumor.

 EKSTREMITAS. ATAS

Kedua tangan simetris, tidak ada edema, kekuatan otot berkurang: skor 5

pada ekstremitas atas kiri

 EKSTREMITAS BAWAH

Kedua kaki klien simetris, tidak ada pembengkakkan, reflex baik, Kekuatan

otot baik: skor 5 untuk kedua ekstremitas

3.3. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada laporan kasus ini adalah:

1) Ketidakberdayaan

3.3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1: Ketidakberdayaan

 Tujuan umum : Klien mampu mengatasi ketidakberdayaan yang dialaminya

 Tujuan khusus:

 Dapat membina hubungan saling percaya

 Klien dapat mengenali dan mengekspresikan emosinya

 Klien mampu memodifikasi pola kognitif yang negatif

 Klien mampu berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang

berkenan dalam perawatan dirinya

 Klien termotivasi untuk aktif untuk mencapai tujuan yang realistis


6

3.4. Implementasi Keperawatan

 SP Klien

a. Membantu klien untuk membina hubungan saling percaya.

b. Membantu klien mengenal dan mengekspresikan emosinya.

c. Membantu klien memodifikasi pola kognitif yang negatif.

d. Membantu klien berpartisipasi dalam pengambilan keputusn yang

berkenan dalam perawatan dirinya.

e. Membantu klien termotivasi untuk aktif mencapai tujuan yang

realistis.

 SP Keluarga

a. Keluarga mampu mengenal ketidakberdayaan pada keluarganya.

b. Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah

ketidakberdayaan.

c. Keluarga mampu merawat klien yang mengalami ketidakberdayaan.

d. Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat klien dengan

masalahketidakberdayaan.

e. Keluarga mampu merujuk anggota keluarga yang mengalami

masalah ketidakberdayaan.

Anda mungkin juga menyukai