Profil klinis dan laboratorium awal untuk memprediksi tingkat keparahan infeksi dengue

pada anak

Abstrak
Latar belakang : Sebelum fase kritis infeksi dengue, sulit untuk membedakan antara demam
berdarah ringan dan berat. Mengidentifikasi faktor risiko untuk demam berdarah yang parah dari
presentasi awal pasien akan membantu mengurangi kebutuhan rawat inap, meningkatkan
kesadaran dokter, dan meningkatkan hasil.
Tujuan : Untuk memprediksi tingkat keparahan infeksi dengue pediatrik berdasarkan
karakteristik awal pasien serta profil klinis dan laboratorium rutin.
Metode : Studi cross-sectional ini didasarkan pada catatan medis anak-anak dengan infeksi
dengue di Rumah Sakit Atma Jaya, Jakarta. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah anak-anak
berusia 1-18 tahun yang terbukti dengan infeksi dengue dan dirawat di Rumah Sakit Atma Jaya
selama periode penelitian (Januari hingga Desember 2016). Profil klinis dan parameter
laboratorium pada saat presentasi pasien diekstraksi dan dianalisis untuk kemungkinan hubungan
dengan keparahan dengue.
Hasil : Data dikumpulkan dari 110 pasien dengan usia rata-rata 9,5 (SD 5) tahun. Profil klinis
awal yang secara signifikan terkait dengan demam berdarah adalah: usia ≤5 tahun (OR 0,113;
95% CI 0,025 hingga 0,510), hepatomegali (OR 2,643; 95% CI 1,051 hingga 6,650), efusi pleura
(OR 9,545; 95% CI 3,722 hingga 24,777), platelet ≤125,000 / uL (OR 0,201; 95% CI 0,044
hingga 0,924), hiponatremia (OR 10,139; 95% CI 2,576 hingga 39,906), dan AST> 135 unit / L
(OR 5,112; 95% CI 1,564 ke 15.710). Seks biologis, durasi demam, gejala tambahan, perdarahan
spontan, tekanan darah, tekanan nadi, hematokrit, jumlah leukosit, kadar glukosa darah acak,
kalsium, dan ALT tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan keparahan demam berdarah.
Kesimpulan : Dokter harus konservatif dalam pengelolaan pasien demam berdarah pada anak
yang berusia lebih dari 5 tahun, datang dengan hepatomegali, efusi pleura, trombosit> 125.000 /
μL, hiponatremia, atau AST lebih dari tiga kali batas atas normal. Pasien-pasien ini memiliki
risiko lebih tinggi terkena demam berdarah dibandingkan pasien tanpa temuan itu.
Kata kunci :
Latar belakang
Infeksi Dengue dapat menghadirkan berbagai tingkat keparahan klinis, mulai dari
asimptomatik, demam berdarah (DF), demam berdarah dengue (DBD), dan akhirnya, sindrom
syok dengue (DSS). Sebelum fase kritis, sulit untuk membedakan antara demam berdarah ringan
dan berat. Sampai saat ini, tidak ada alat diagnostik atau prognostik yang tersedia untuk
membedakan demam berdarah yang berat dan yang tidak, atau dengan penyakit demam lainnya.
Meskipun direkomendasikan hanya merawat pasien demam dengue berat, banyak pasien yang
diduga menderita dengue dirawat di rumah sakit untuk pemantauan ketat. Beberapa profil klinis
dan laboratorium telah diteliti berkaitan dengan prediksi keparahan demam berdarah.
Diantaranya adalah jenis kelamin, usia, nyeri perut, hepatomegali, perdarahan abnormal, asites,
efusi pleura, leukopenia, trombositopenia, hemokonsentrasi, dan peningkatan enzim hati.
Sebagian besar penelitian sebelumnya tidak menyebutkan waktu profil klinis dan parameter
laboratorium dalam riwayat penyakit. Oleh karena itu, kami bermaksud untuk mengeksplorasi
parameter klinis dan laboratorium pada saat presentasi pasien sebagai prediktor potensial untuk
demam berdarah yang berat. Dengan mengidentifikasi faktor-faktor risiko ini pada presentasi
awal pasien, kami berharap untuk mengurangi kebutuhan rawat inap, meningkatkan kesadaran
dokter tentang kemungkinan demam berdarah parah, dan meningkatkan hasil demam berdarah
parah dengan memberikan perawatan sebelumnya.

Metode
Penelitian cross-sectional ini didasarkan pada catatan medis pasien anak di Rumah
Sakit Atma Jaya Jakarta. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien anak rawat inap
berusia 1-18 tahun dengan diagnosis akhir infeksi dengue, dari Januari hingga Desember 2016.
Data diambil dari rekam medis rumah sakit dengan kode ICD-10 berikut: A90-dengue fever,
A91-dengue hemorrhagic fever, dan A910-dengue hemorrhagic fever dengan syok. Diagnosis
infeksi dengue didasarkan pada kriteria yang disebutkan dalam Tabel 1 dan dikonfirmasi oleh
parameter serologis, yaitu, NS1 atau IgM anti-dengue. Kriteria eksklusi adalah tanda-tanda syok
pada saat presentasi, infeksi dengue yang tidak terbukti, dan komorbiditas dengan penyakit lain.

Profil klinis pada saat presentasi pasien di ruang gawat darurat atau klinik rawat jalan
diekstraksi dari catatan medis dan diuji sebagai variabel. Profil klinis pada saat presentasi adalah:
(1) usia dan jenis kelamin, (2) durasi demam saat presentasi, (3) tanda dan gejala, (4) parameter
hemodinamik (tekanan darah sistolik dan diastolik, tekanan nadi), (5 ) pemeriksaan laboratorium
rutin (hematokrit, leukosit, dan jumlah trombosit), (6) glukosa darah acak, (7) elektrolit (natrium
dan kalsium), (8) dan tes fungsi hati [aspartate aminotransferase (AST) dan alanine
aminotransferase (ALT) ] Parameter laboratorium yang digunakan adalah data laboratorium
pertama pada saat presentasi, sebelum memulai cairan intravena.
Usia dikategorikan sebagai ≤ 5 tahun (balita) dan> 5 tahun (usia sekolah), karena telah
dilaporkan bahwa usia ekstrem terkait dengan keparahan demam berdarah. Nilai cut-off untuk
tekanan darah sistolik, diastolik, dan rerata berdasarkan nilai minimum pada anak berusia> 1
tahun. Kami menggunakan batas hematokrit 50%, sebagaimana ditetapkan oleh WHO sebagai
nilai peringatan. Untuk analisis platelet, kami menetapkan nilai cut-off pada 125.000 / μL, sedikit
lebih rendah dari nilai normal minimum untuk mencapai sensitivitas prediksi tinggi. Titik cut-
off AST adalah 135 unit / L digunakan, nilai itu tiga kali batas atas normal dan penelitian lain
mencatat nilai enzim hati rata-rata pada pasien demam berdarah menjadi 2-3 kali dari nilai
normal. Untuk analisis, kasus-kasus demam berdarah dikategorikan sebagai demam berdarah
ringan (demam berdarah, DHF derajat I dan II) dan demam berdarah berat (grade III dan IV
DHF) (Tabel 2).
Semua data dianalisis menggunakan perangkat lunak Paket Statistik untuk Ilmu Sosial
(SPSS) versi 22.0. Prediktor potensial yang disebutkan di atas diuji terhadap kategori kasus
demam berdarah menggunakan uji Chi-square atau Fisher, jika diperlukan. Kemampuan prediksi
disajikan dengan rasio odds. Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Penelitian ini
disetujui oleh Komite Etika Rumah Sakit Atma Jaya, Jakarta.

Hasil
Catatan medis seratus sepuluh subjek dianalisis. Sebagian besar kasus adalah demam
berdarah (51%), diikuti oleh DBD grade III (16%), DBD grade IV (15%), DBD grade I (10%),
dan DBD grade II (8%). Ada 56% pria dan 44% subjek wanita, dengan usia rata-rata 9,5 (SD 5)
tahun. Gejala yang paling umum pada presentasi adalah muntah (83%), sakit perut (66%), dan
sakit kepala (55%). Mialgia, efusi pleura, hepatomegali, diare, dan batuk ditemukan dalam
jumlah yang lebih rendah. Nilai rata-rata parameter hemodinamik dan tes laboratorium disajikan
pada Tabel 3. Data tentang natrium, kalsium, glukosa darah, AST, dan ALT tidak lengkap; data
yang hilang diganti dengan nilai rata-rata dari masing-masing kelompok yang sesuai.
 Analisis bivariat mengungkapkan bahwa profil klinis yang berhubungan secara
signifikan dengan demam berdarah yang berat adalah usia ≤5 tahun (OR 0,113; 95% CI 0,025-
0,510; P = 0,001), hepatomegali (OR 2,643; 95% CI 1,051 hingga 6,650; P = 0,035), efusi pleura
(OR 9,545; 95% CI 3,722 hingga 24,777; P = 0,000), trombosit ≤125,000 / uL (OR 0,201; 95%
CI 0,044 hingga 0,92; P = 0,025), hiponatremia ≤128 mmol / L (OR 10,139; 95 % CI 2.576
hingga 39.906; P = 0.000), dan AST> 135 unit / L (OR 5.112; 95% CI 1.564 hingga 15.710; P =
0.004). Data awal tentang jenis kelamin biologis, durasi demam, gejala, manifestasi
perdarahan, parameter hemodinamik, hematokrit, leukosit, glukosa darah acak, kalsium,
dan ALT tidak secara signifikan terkait dengan demam berdarah yang berat (Tabel 4).

Diskusi
Memprediksi keparahan demam berdarah berdasarkan profil klinis pada saat awal
presentasi pasien di fasilitas kesehatan adalah cara potensial untuk mengurangi morbiditas,
mortalitas, dan biaya rumah sakit. Meskipun sebagian besar kasus demam berdarah tidak
berkembang menjadi penyakit parah, sebagian kecil kasus yang menjadi berat sering tidak
diprediksi pada awalnya. Pasien demam berdarah pada awal infeksi sering datang ke unit gawat
darurat atau sebagai pasien rawat jalan dalam kondisi sehat, mengaburkan potensi demam
berdarah. Potts et al. menunjukkan bahwa indikator klinis awal dapat digunakan untuk
membedakan antara demam berdarah ringan dan berat sebelum terjadi kebocoran plasma.
WHO menyatakan tanda-tanda peringatan demam berdarah: nyeri perut, hepatomegali,
kelesuan, ekstremitas dingin, perdarahan, trombosit ≤75.000 / mm3, dan nilai hematokrit 50%,
atau naik lebih dari 22% dari hematokrit awal. Awalnya kasus demam berdarah ringan
kemudian berkembang menjadi demam berdarah berat tanpa tanda-tanda peringatan. Fakta ini
memerlukan pencarian faktor-faktor lain untuk membantu prediksi awal. Faktor risiko lainnya
adalah ras Kaukasia, orang dengan golongan darah AB, dan, usia yang ekstrem, dan
kondisi lain yang timbul bersamaan.
Beberapa alat prognostik untuk demam berdarah telah dikembangkan, misalnya,
algoritma pohon keputusan, skor diagnostik keparahan infeksi dengue, algoritma
keputusan, skor disfungsi organ logistik anak, dan sistem skoring intravaskular yang
disebarluaskan. Sebelumnya, skor keparahan infeksi dengue yang dikembangkan di
Thailand termasuk usia, hepatomegali, tekanan darah sistolik, jumlah sel darah putih, dan
trombosit sebagai prediktor signifikan dan item penilaian. Pongpan et al. menggunakan
sistem penilaian untuk mengklasifikasikan pasien ke dalam tingkat keparahan yang sesuai
dengan kondisi mereka dari DF, DHF, atau DSS, dengan estimasi yang berlebihan dan
dapat diterima secara klinis.
Kami menemukan usia, hepatomegali, efusi pleura, trombosit> 125.000 / μL,
hiponatremia ≤128 mmol / L, dan AST> 135 unit / L menjadi prediktor signifikan untuk demam
berdarah berat. Beberapa studi epidemiologis melaporkan bahwa dua usia ekstrem (muda dan
tua) dikaitkan dengan demam berdarah yang berat. Hubungan ini dicatat dalam rekomendasi
WHO, di mana bayi dan orang tua dimasukkan sebagai indikasi untuk rujukan ke rumah sakit
sehubungan dengan usia sebagai faktor risiko untuk demam berdarah yang parah, Lovera et al.
mencatat risiko tinggi demam berdarah pada anak berusia> 5 tahun, tetapi Martina et al.
melaporkan risiko lebih tinggi pada anak-anak <5 tahun. Populasi yang berbeda, desain
penelitian, dan analisis dalam studi tersebut mungkin mempengaruhi hasil. Usia muda
dihipotesiskan berhubungan dengan kerapuhan mikrovaskuler yang tinggi dan kapasitas adaptasi
vaskular yang rendah, yang mengarah pada risiko syok yang lebih tinggi. Namun, pada anak
yang lebih tua, mis.,> 5 tahun, infeksi ulang dengan serotipe yang berbeda sering menyebabkan
demam berdarah yang berat (peningkatan tergantung pada antibodi).
Hepatomegali adalah temuan fisik yang terkenal dalam demam berdarah. Pembesaran
hati moderat adalah respons normal terhadap infeksi dengue. Beberapa penelitian menemukan
korelasi antara hepatomegali, peningkatan ALT, dan keparahan dengue. Secara klinis,
hepatomegali adalah salah satu penyebab nyeri perut, yang termasuk dalam tanda-tanda
peringatan WHO. Dalam penelitian kami, risiko terkena syok dua kali lebih tinggi pada pasien
dengan hepatomegali daripada mereka yang tidak hepatomegali. Sebuah meta-analisis
sebelumnya menemukan risiko hingga lima kali lebih tinggi. Namun, harus diingat bahwa
pemeriksaan fisik untuk menentukan hepatomegali pada anak tergantung pada operator dan
memerlukan keterampilan yang tepat.
Yacoub et al. mencatat bahwa klinis kebocoran plasma , yaitu, efusi pleura, asites, dan
edema dinding kandung empedu berkorelasi dengan keparahan penyakit. Meskipun edema
dinding kandung empedu diketahui mendahului perkembangan asites dan efusi, ultrasonografi
perut untuk mendeteksi temuan tersebut tidak secara rutin dilakukan pada fase demam.
 Trombositopenia adalah temuan laboratorium penting dan salah satu kriteria diagnostik
untuk infeksi dengue. Tingkat keparahan trombositopenia berkorelasi dengan viral load dalam
darah dan tingkat kebocoran plasma. Beberapa penelitian sebelumnya mencatat cut-off jumlah
trombosit yang berbeda untuk memprediksi perkembangan syok. Kami menemukan korelasi
yang signifikan dengan perkrmbangan demam berdarah yang berat dengan menggunakan
penghitungan jumlah trombosit ≤ 125.000 / μL. Cut-off ini tidak serendah dalam studi
sebelumnya dan, apalagi, tidak memenuhi kriteria minimum diagnostik WHO (yaitu,
<100.000 / μL), tetapi dapat dianggap sebagai prediktor sensitif untuk demam berdarah
yang parah.
Hiponatremia dan AST tinggi menunjukkan rasio odds tertinggi (masing-masing
sekitar 10 dan 5), tetapi analisis kedua variabel tersebut menggunakan nilai rata-ratauntuk
mengisi data yang hilang. Kami lebih suka mempertimbangkan hiponatremia dan AST> 135 unit
/ L sebagai prediktor potensial untuk demam berdarah yang parah, tetapi studi lebih lanjut
diperlukan. Berdasarkan beberapa penelitian sebelumnya, hiponatremia adalah gangguan
elektrolit yang paling umum pada demam berdarah (61% pasien DF dan 72% pasien DBD).
Kadar natrium yang rendah terkait dengan komplikasi, seperti gangguan sistem saraf pusat dan
perdarahan. Peningkatan AST biasanya lebih tinggi daripada ALT, mungkin karena
keterlibatan miosit pada pasien demam berdarah. Beberapa penelitian menyatakan bahwa
AST dikaitkan dengan keparahan infeksi, tetapi mereka tidak membedakan antara demam
berdarah yang tidak parah dan parah. Enzim hati diketahui memuncak pada akhir demam
berdarah (hari 6-7), oleh karena itu, kegunaannya sebagai penanda prognostik terbatas.
Hematokrit ada dalam kriteria diagnostik WHO. Peningkatan hematokrit adalah salah
satu tanda peringatan untuk berkembang menjadi syok. Analisis kami dengan nilai cut-off 50%
memiliki nilai P yang hampir signifikan; jika ukuran sampel lebih besar, nilai P mungkin
signifikan, menunjukkan bahwa tingkat hematokrit> 50% pada presentasi awal bisa menjadi
parameter prediktif untuk pengembangan dengue menjadi syok. Tingkat hematokrit adalah
metode umum untuk mengidentifikasi dan memantau kebocoran plasma. Namun, metode
ini mungkin agak tidak sensitif (terutama jika pasien telah menerima cairan parenteral)
dan dibatasi oleh fakta bahwa nilai dasar individu biasanya tidak diketahui.
Ada beberapa batasan dalam penelitian kami. Penelitian ini adalah retrospektif
dalam desain dan berdasarkan catatan medis, dengan potensi bias dokumentasi tidak
lengkap dan variasi dalam keterampilan memeriksa dokter. Kami juga tidak
memperhitungkan parameter potensial lainnya, seperti parameter perdarahan
laboratorium dan tes fungsi hati lainnya. Meskipun ada keterbatasan, temuan kami
menyarankan beberapa faktor risiko yang mungkin berguna untuk memprediksi demam
berdarah dini pada saat presentasi pasien. Studi lebih lanjut dengan jumlah subjek yang
lebih besar dan desain prospektif acak diperlukan.
Kesimpulannya, temuan klinis awal yang berkaitan dengan demam berdarah
yang akan datang adalah usia lebih tua dari 5 tahun, hepatomegali, efusi pleura,
trombosit> 125.000 / μL, hiponatremia, dan AST lebih dari tiga kali batas normal atas.
Dokter perlu berhati-hati jika pasien dengue hadir dengan satu atau lebih temuan ini.
Tabel 1. Kriteria diagnosis infeksi dengue

1. Infeksi Dengue (DF): timbulnya demam akut atau mendadak, disertai dengan tes
tourniquet positif, dan hitung darah putih ≤ 5.000 / μL;
2. Dengue hemorrhagic fever (DHF)
Semua item berikut
i. Demam akut atau mendadak selama 2-7 hari
ii. Setidaknya satu dari episode pendarahan berikut:
a. tes tourniquet positif,
b. petekie, ekimosis, atau purpura,
c. perdarahan dari mukosa, saluran pencernaan, tempat suntikan, atau lokasi
lain,
d. hematemesis atau melena
iii. Jumlah trombosit ≤ 100.000 / μL,
iv. Setidaknya salah satu bukti kebocoran plasma berikut
a. hemokonsentrasi dinilai dengan peningkatan hematokrit ≥ 20% dari
hematokrit sebelumnya
b. tanda-tanda kebocoran plasma, seperti efusi pleura atau asites, atau bukti
hipoalbuminemia;
3. Dengue shock syndrome (DSS): semua item untuk demam berdarah dengue di atas,
disertai dengan bukti kegagalan sirkulasi:
i. tekanan pulsa ≤ 20mmHg,
ii. atau dimanifestasikan oleh hipotensi, suhu tubuh dingin atau lekas marah.

Tabel 2. Keparahan demam berdarah

Keparahan demam berdarah diklasifikasikan menjadi 4 kelas, berdasarkan episode perdarahan

dan syok, sebagai berikut:
Grade 1: tidak ada bukti perdarahan, tes tourniquet positif
Grade 2: bukti episode perdarahan
Grade 3: adanya denyut nadi yang lemah dan cepat, tekanan darah rendah, atau tekanan nadi
sempit
Grade 4: tekanan darah yang tidak dapat diukur atau denyut nadi yang tidak teraba

Kelas 1-2 diklasifikasikan sebagai DBD dan kelas 3-4 diklasifikasikan sebagai DSS.

Tabel 3. Karakteristik subjek

Karakteristik Hasil
Jenis kelamin, n(%)
Laki-laki
Perempuan
Rata-rata umur (SD), tahun